Le Cas Clinique du réveillon

 

On est le soir du 31 décembre, vous êtes de garde. Vous êtes tranquillement en train de préparer le réveillon avec vos collègues: le champagne, le foie gras avec la confiture d’oignon. Un de vos collègues a tenté le plateau de fruits de mer, vous êtes sceptique quant à l’origine du-dit plateau et de ses conséquences désastreuses sur l’équilibre subtil des odeurs du frigo du bloc opératoire lorsque vous le mettrez dedans.Tout à coup ce fichu téléphone de garde sonne.

C’est Mr S, 53 ans, avec comme antécédent une HTA, une dyslipidémie et une cholécystectomie coelioscopique il y a 5 ans. Il pèse 85kg pour 175cm. Il est amené aux urgences de la main à 23h le soir du réveillon, car il s’est coupé avec le couteau à huitre au niveau du pouce gauche. La plaie à l’air profonde et Mr S a perdu sa sensibilité au niveau de la pulpe du pouce.

Par ailleurs Mr S n’est visiblement pas à jeun, ni même sobre ! Il vous dit qu’il s’est enfilé la moitié de la bouteille de champagne pour ne plus sentir la douleur. Il est vraisemblablement un adepte régulier de la bouteille, mais le nie totalement. Il dit qu’il ne boit pas d’alcool, il préfère un breuvage plus sain et riche en vitamines. En effet tous les jours il se boit « son pti jus de pomme », traduisez il se boit une bouteille de cidre brut par jour !! (Nb : du cidre normand hein, parce que le cidre breton c’est pas aussi bon ^^)

On vous l’amène dans un brancard au bloc opératoire pour être opéré en urgence pour exploration de plaie.

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  1. Qu’allez-vous rechercher en particulier lors de votre consultation d’anesthésie ?
  2. Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui pourquoi ?
  3. Quel protocole anesthésique faites-vous ?
  4. Quel protocole antalgique faites-vous ?

 

Mr C commence un peu à s’agiter, il veut être opéré vite pour ne pas rater la fin de sa soirée de réveillon….

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Vous décidez donc d’une anesthésie générale

5. Quel sera votre protocole anesthésique?

6.Après l’intubation le patient présente une HTA + ACFA .Quelle peut en être l’étiologie et quelle est votre attitude ?

 

L’intervention qui a duré 2h30 est terminée, le patient est extubé. Peu après son extubation, le patient se plaint de tremblements et de sueurs. Il est pâle, irritable et présente des troubles du rythme.

 

7. A quoi pensez-vous dans ce contexte ? Que faites-vous ?

8.L’évènement précèdent est traité avec succès. Quelles sont vos prescriptions postopératoires ? Quels vont être les éléments clés de la surveillance ?

 

Vous êtes malheureusement de garde le soir du réveillon et vous êtes appelé pour Mr C qui présente un tableau de confusion avec sueurs, agitation, HTA, tremblements et des hallucinations visuelles à type de « crapauds jaunes et bleus ».

 

9.Quel est votre attitude diagnostique ? Quelle est votre attitude thérapeutique ?

 

 

Je vous propose de répondre à ce cas clinique dans la partie commentaire, en mettant le numéro de chaque question devant votre réponses. Faites des commentaires, répondez aux questions et souhaitez vous la bonne année !! Faut que ça soit vivant!

Je vous souhaite à tous une incroyable année 2015!! Bonne Fête et bon courage à ceux qui fêteront la nouvelle année en travaillant!

new-years-eve-traditions

7 réponses

  1. carabin dit :

    Merci pour ce cas ! Super sympa ! (je ne suis qu’en D4, donc pas top les réponses, mais bon…)

    Question 1
    Examen clinique : réalisé en urgence
    Annoté dans le dossier d’anesthésiste Receuil du consentement et recherche date du dernier repas.
    Interogatoire :
    Recherche iatrogénie : anti HTA/statines, aspirine/AVK antécédants personnels et familiaux, Cointox (tabac), quantification de la dose d’alcool ingérée, Allergies

    Examen clinique :
    Scores de lee si ATCD cardiaque, score ASA (si rien de plus, je crois que c’est ASA 2 ?) score de mallory+ recherche des critéres d’intubation difficile. Dextro
    Mauvaise tolérance hémodynamique (hypota, tachycardie)/neuro (gcs)/ respiratoire
    Recherche décompensation cardiaque aux huitres : ECG/Auscultation pulmonaire + cardiaque/ FC / tension artérielle/SpO2
    Recherche Syndrome restrictif respiratoire (hypoV obésité) : Spo2/ FR/ cyanose
    Recherche DT : Délire pseudooniride, sueurs tachycardie, confusion, DTS, dextro/recherche hypoglycémie
    Inspection locale de la plaie + recherche des complications vasculaires (ischémie du doigt/quantification du saignement) ligamentaire /tendineuse (mobilité du doigt) osseuse (contact osseux) nerveuse (sensibilité épicritique, thermoalgique, difficilement identifiable en l’absence de sobriété).

    Question 2
    Oui : Evaluation respiratoire : GDS / Evaluation cardiaque : ECG / Coag : TP TCA en urgence.
    NFS VGM a la recherche d’une anémie sous jacente
    VS CRP : recherche d’une infection
    Dépistage IHC/cirrhose/HAA : ASAT ALAT gGT PAL Br TP TCA albu
    Dépistage IR fonctionelle/hyponatrémie due a intox OH : Iono urée créat

    Question 3
    Anesthésie locorégionale : bloc palmaire par xylocaine/lidocaine je crois qu’il y a mieux (aminoesther ?) pour une durée d’anesthésie plus longue.
    Associée a supplémentation B9 B12 PP hydratation (DT)

    Question 4
    J’aurais dit aucun spontanément (ALR, pas de douleur non ?) sinon morphinique PCA ?

    Question 5
    Youpi ! pour une fois que je peux caser mon tiroir anesth
    Préop : Check list, installation patient, rassurer patient, verifier médocs dispo
    Arret de touts les medocs a chier sauf les bétébloquant (je crois qu’il y a un effet upregulation ou truc dans le genre)
    Si en urgence : induction estomac plein/Crush induction/induction rapide :
    Vidange gastrique (erythromycine IVL 250mg / aspiration nasogastrique)
    1 . Préoxygénation, pas au ballon 😉 2. Hypnotique +morphinique 3.curarisant IV : propofol + succinylcoline 4. Manœuvre de sellig 5. Passage du tube.
    Je sais que j’en oublie TT
    Entretien : Monitorage SPO2/PA FC FR ECG, monitorage curarisant par electrotruc du pouce (XD) remplissage pour compenser la vasodilatation, Halogénés + succinylcholine + morphine en perop
    Reveil : en salle de soin post interventionnel : Extubation si normotendu/terme/oxyque/capnique et surveillance.

    Question 6
    HTA+Acfa secondaire a l’intox alcoolique ?
    Trop tot pour un sevrage en bb
    Hyperthermie malique aux halogénés ? xd
    Je ne sais pas désolé.
    Attitude : Anticoag par HNF / bradycardisant (bb/ digoxine si signe d’OAP)/ maintien d’une volémie efficace/ +- réduction en urgence si mauvaise tolérance, après ETO sinon.
    Nicarpidine IVSE avec diminution progressive de la tension.

    Question 7
    Sevrage alcoolique / Hydrat, B1 B6 B9 B12 PP Bzd surveillance + dextro pour éliminer une hypo

    Question 8
    Morphine IVSE pour la douleur
    Hydratation / B1 B6 B9 B12 PP
    Nicarpidine + HNF + bb
    Surveillance cicatrice / Signes délirants/ TA / signes d’embolisation d’une FA / signes mauvaise tolerance FA (hémodynamique / neuro / respiratoire), recherche OAP/ EVA

    Question 9
    DT Hydrat, B1 B6 B9 B12 PP Bzd surveillance + dextro pour éliminer une hypo
    Pour l’attitude diag : interrogatoire (quantité d’alcool/ date de derniére ingestion d’alcool) clinique : examen neuro + dextro
    Paraclinique : NFS VGM gGT CDT ASAT ALAT PAL Br GAJ iono urée créat ECG+++ recherche cardiopathie ischémique

  2. nfkb (@nfkb) dit :

    OMG. Trop de tiroirs tue le tiroir.

    6° Le docteur de garden’a pas lu ton blog et n’a pas utilisé de morphinique dans sa séquence rapide 😉

  3. Edvard dit :

    Salut Carabin! Merci pour t’être lancé le premier! Alors:

    1) +1 pour recherche du consentement et +1 pour recherche du denier repas –> dans ce cas là c’est moins essentiel, étant donné qu’il a visiblement picolé = ESTOMAC PLEIN!!
    +1 aussi pour recherche cointox tabac, très souvent associé à l’éthylisme chronique.
    +1 pour inspection de la plaie : c’est pas parcequ’on est pas chirurgien qu’on a pas le droit de regarder la plaie et d’avoir un regard critique : sensibilité, chaleur, aspect du pouce…
    En dehors de la consult d’anesthésie classique, il y a 2 éléments à rechercher à l’INTERROGATOIRE en particulier qui sont des complications de son ethylisme chronique, ils sont importants pour la conduite future de l’anesthésie / chirurgie (tu me l’a déja un peu dit)

    2) Pour le bilan, oui on peut en faire un, mais on est dans une situation d’URGENCE, même dans d’autres cas de figure, il faut que ton bilan soit ORIENTE et qu’il serve à quelque chose, qu’il MODIFIE LA PRISE EN CHARGE s’il est positif. Il va également dépendre de l’anamnèse du patient.
    Donc, si on arrive à lui faire dire qu’il n’a pas de sur-risque hémorragique ( il saigne facilement ou il prend des anticoagulants ) = pas de bilan biologique
    le seul que je ferai comme tu l’as dit c’est l’ECG ; mais que vas-tu rechercher en particulier chez ce patient qui picole depuis longtemps? (on est d’accord ca sort un peu de ton programme de D4)

    3) la une ALR ca ne sera pas possible, intervention beaucoup trop longue, qui de plus nécessite la totale coopération du patient (récupération nerveuse) donc immobilité complète!!!
    Si c’était une ALR, on aurait fait autre chose que le bloc palmaire ( qui lui est utilisé aux urgences pour des explo simples de plaies ou pour que le chirurgien jette un coup d’oeil avant d’aller au bloc) mais la c’est une question plus spécifique, tu verras ça dans 1 an si tout va bien 😉

    4) Morphine pourquoi pas, mais JAMAIS SEULE, il faut toujours l’ASSOCIER à d’autres analgésiques non morphiniques = ANALGESIE MULTIMODALE, mais dans ce cas là il y a des précautions à prendre, + on peut lui proposer une technique d’ALR mais pas n’importe laquelle!!

    5) La tu t’es lâché, en effet tu dois pas avoir souvent l’occasion de le sortir ce tiroir!!
    +1 pour morphinique avec l’induction ca me fait plaisir (eh non nfKb il y a pensé 🙂 ) , mais pas de sellick !! (:-D) enfin pas pour moi.
    Pareil pas de vidange gastrique systématique (c’est cher payé de lui collé une SNG pour lui vider l’estomac même si ca lui apprendra à nous faire ch… un soir de réveillon!)
    Curarisation pas indispensable, mais ca dépend du chirurgien / de l’anesthésiste ( la succynilcholine ne sert pas à la curarisation peropératoire, c’est plutot des curares non dépolarisants)
    Cette question, chacun met son protocole anesthésique, il n’y a pas de bonnes réponses, c’est intéréssant de voir comment les autres font.

    6) La c’est une complication hémodynamique du terrain de ce patient. Tu le dis bien en me parlant d’HTA + ACFA = complication de l’intoxication ethylique Tu es sur la voie avec ton Loxen IV mais c’est pas toutafait ça!

    7) La question peut porter à confusion, ce n’est pas un sevrage alcoolique, mais une autre complication classique chez l’éthylique chronique parce qu’on oublie de surveiller quelque chose en peropératoire…. ^^

    8) encore une fois, jamais de morphine seule, tu rajoute toujours des co-analgésiques non morphiniques!
    Tu parles de surveillance de signes délirants, mais il y a un score spécifique pour ce genre de patient, le connait-tu?

    9) en effet c’est un DT!! Tu m’as donné pleins de bon éléments de réponse : Hydrat +++ , Vitaminothérapie, Surveillance dextro = tres bien, Iono + ECG +++
    On peut encore rajouter des choses!

    Merci d’avoir joué avec nous, un coupon cadeau de 30 euros vous sera remis 😀 Bon courage pour les révisions carabin!

  4. carabin dit :

    Merci pour ta réponse, c’est cool!

    Je répond rapidement aux question que tu m’as poser et je laisse trouver les loulous pour la Q6/7 personnellement je nage.

    J’espère qu’il y auras d’autre cas comme ca!

    Question 2 : Cardiomyopathie hypertrophique obstructive toxique? (HTVG de type diastolique) ou cardiomyopathie rythmique sur ACFA chronique

    Question 4 : Petite question : j’ai déjà vu explorer des plaies dans un box par bloc palmaire (petites plaies certes) et le patient avait pas mal du tout. lors des ALR (bloc brachial, femoral ect…) il faut vraiment mettre des antalgiques, ou c’est réservé aux AG?
    Rq : si tu ne veux pas l’ALR, tu veux quoi? une Rachi?
    Rq2: je viens de prendre ma fiche d’anesth : j’ai marqué qu’il yavait deux sortes d’anesth periph: les aminoamides durant 1H (lidocaine) et les aminoesther durant 4H (tetracaine). C’est pas bon de mettre de la tetracaine ?
    Je suis vraiment nul je sais mais il n’est pas possible de faire un bloc mixte (moteur et sensitif) pour pas que le patient bouge? (c’est peux étre un peu bizarre come question mais j’ai vraiment aucune experience la dessus)

    Question 5
    Je sais que la sellick, t’es pas pour, mais comme pas de consensus c’est vrai que je le met par principe pour les ECN. par apport a la succinylcoline, j’ai appris (une fois de plus, ma fiche d’anesth fait une page, c’est pas ce qui va me permettre de bien réfléchir aux différents shémas d’anesth) qu’il y avait deux type de curare: succinylcoline pour estomac plein, très rapide mais fige les muscles en contraction, et vecuronium plus long a agir, mais pas de contraction donc mieux pour le chir je suppose). ==> c’est faux ca?
    Autre question : on est pas obligé de curariser sous AG notemment pour IOT ect…?

    Question 7

    J’aurais bien dit alors un SCA silencieux, avec TDR, paleur ect… sur bas débit pendant l’AG + neuropathie periphérique pour expliquer le silentieux du a l’alcool.
    Sinon j’ai d’autres idées (HSA notemment) mais bon…
    J’aimerais bien dire hypoglycémie mais on va me reprocher de pas étre trop ECN….

    Question 8

    Score cushman il me semble

  5. Edvard dit :

    +1 pour la cardiopathie: chez l’ethylique chronique même en l’absence de cirrhose il peut y avoir une cardiomyopathie dilatée ( qui peut avoir le même pronostic que les CMD congénitales) avec baisse de la fraction d’éjection. Même sans cardiopathie, il y a un trouble de la fonction diastolique.
    D’autre part, l’alcool allonge l’espace QT ( donc attention avec les autres médocs qui l’allonge aussi) et provoque une hyperexcitabilité et une augmentation de la conduction intra-auriculaire = extrasystole, ACFA etc…surtout présentent en per et postop du fait du stress chirurgical avec augmentation des catécholamines circulantes. Dans ce cas, une molécule peut avoir un interêt pour essayer de prévenir cette réaction.

    Question 4 : oui le bloc palmaire est utile pour explorer des plaie, il marche très bien, mais dans le contexte d’une salle de consultation aux urgences. Au bloc opératoire on a besoin d’une IMMOBILITE et d’une EXSANGUINATION , réalisée à l’aide d’un garrot placé sur le bras. Donc il faut un bloc haut situé pour à la fois procurer une immobilité de tout le bras/avant bras pour que le chirurgien opère en toute tranquilité ET que le patient tolère le garrot. Crois moi sur parole, quand tu commences à sentir le garrot te serrer, tu restes pas immobiles très longtemps!! Par ailleurs on a également besoin d’un bloc prolongé. Le bloc palmaire ne dure pas assez longtemps. De toute manière dans ce cas clinique, l’attitude peut se discuter, mais si les dégats sont important c’est Anesthésie Générale, d’autant plus que le patient est peu compliant, donc une ALR n’est pas envisageable.
    Pour les AL, les aminoesters ne sont plus utilisés, ceux que tu utilises sont les amides. Il n’y a pas que la lidocaine , il y a aussi la bupivacaine, la levobupivacaine, la mepivacaine, la naropeine ,= celles qu’on utilise le plus souvent. Certaines sont plus puissantes, que d’autres et leur effet dépend de la dose administrée. Par exemple la naropéine procure un bloc préferentiellement sensitifi (meme si il y a aussi un bloc moteur) , alors que la mépivacaine procure les deux, avec un bloc moteur important mais elle dure moins longtemps que la naropéine. Globalement on privilegie la mepivacaine pour les blocs ANESTHESIQUES = immobilité = bloc moteur et la naropéine pour les blocs ANALGESIQUES = antalgie= bloc sensitif

    Question 5 = non la célocurine ne fige pas les muscles en contraction 🙂 c’est un curare dépolarisant = la célocurine est un agoniste non competitif de l’Acetlylcholine = elle se fixe au récepteur nicotinique et donc dépolarise les muscles mais est hydrolysée beaucoup moins rapidement que l’acetylcholine, ce qui fait qu’un nouveau potentiel d’action ne peut pas être généré tant que la molécule est sur le récepteurs.
    Les autres curares se sont des curares non dépolarisants, ce sont des antagonistes qui bloquent le recepteur tout simplement, donc pas de dépolarisation. Ils induisent un bloc competitif, c’est pour ça qu’on peut décurariser en rajoutant un excès d’acetylcholine (prostigmine) sous certaines conditions = concept de la marge de sécurité
    Et non la curarisation sous AG n’est pas obligatoire, tu peux même intuber sans curare, mais c’est une histoire de préférence, de mode ou en fonction de l’histoire du patient ( allergie curares) certaines chirurgie ne nécessite aucune curarisation

    Question 7 : ta dernière réponse est la bonne! C’est une hypoglycémie. c’est une complication méconnue de l’intoxication éthylique, qui passe par la voie de l’ADH, très bien expliqué sur ce blog http://www.nfkb0.com/2014/11/03/hypoglycemie-et-intoxication-alcoolique-aigue/ Sous prétexte que le patient est jeune ou que l’intervention n’est pas majeure on ne surveille pas le dextro et on se retrouve avec un patient en hypogylcémie!!!! Donc ATTENTION SURVEILLANCE DEXTRO!!

    Question 7 : Bonne réponse c’est bien le score de Cushman!

  6. carabin dit :

    Merci pour tes réponses!
    Ce que tu as donné comme phénomène par apport au QT long + décharge de catéco c’est ce qui explique ton ACFA et ton HTA?
    Ca a un nom?

  7. nfkb (@nfkb) dit :

    yo, merci pour le clin d’oeil sur l’hypoglycémie de l’intox éthylique aigüe, en pratique, je pense qu’ils ont souvent rien mangé depuis un moment

    pour la cardiopathie, je voudrais juste dire à notre ami carabin que ça n’est pas en collant plein de mots clés biscornus les uns derrière les autres qu’on s’en sort dans une copie… quand j’étais correcteur de copies, je détestais la pêche à la ligne. En tout cas là je suppute une erreur de connaissance ou de compréhension importante : une cardiopathie dilatée c’est très loin (et même un peu « opposé dans l’idée ») de la cardiopathie hypertrophique elle même encore différente de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive, tu écris cardiopathie toxique alcoolique ça sera bien 🙂

    enfin je trouve un peu sévère l’association systématique de la morphine à un autre produit… nous le faisons tous par habitude mais il y a finalement plein de fois où l’on ne sait pas si l’épargne morphinique évite vraiment un effet indésirable au patient cf cette vieille note : http://www.nfkb0.com/2011/02/19/focus-sur-le-paracetamol/

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