Le Cas Clinique du réveillon

Edvard dit :

Salut Carabin! Merci pour t’être lancé le premier! Alors:

1) +1 pour recherche du consentement et +1 pour recherche du denier repas –> dans ce cas là c’est moins essentiel, étant donné qu’il a visiblement picolé = ESTOMAC PLEIN!!
+1 aussi pour recherche cointox tabac, très souvent associé à l’éthylisme chronique.
+1 pour inspection de la plaie : c’est pas parcequ’on est pas chirurgien qu’on a pas le droit de regarder la plaie et d’avoir un regard critique : sensibilité, chaleur, aspect du pouce…
En dehors de la consult d’anesthésie classique, il y a 2 éléments à rechercher à l’INTERROGATOIRE en particulier qui sont des complications de son ethylisme chronique, ils sont importants pour la conduite future de l’anesthésie / chirurgie (tu me l’a déja un peu dit)

2) Pour le bilan, oui on peut en faire un, mais on est dans une situation d’URGENCE, même dans d’autres cas de figure, il faut que ton bilan soit ORIENTE et qu’il serve à quelque chose, qu’il MODIFIE LA PRISE EN CHARGE s’il est positif. Il va également dépendre de l’anamnèse du patient.
Donc, si on arrive à lui faire dire qu’il n’a pas de sur-risque hémorragique ( il saigne facilement ou il prend des anticoagulants ) = pas de bilan biologique
le seul que je ferai comme tu l’as dit c’est l’ECG ; mais que vas-tu rechercher en particulier chez ce patient qui picole depuis longtemps? (on est d’accord ca sort un peu de ton programme de D4)

3) la une ALR ca ne sera pas possible, intervention beaucoup trop longue, qui de plus nécessite la totale coopération du patient (récupération nerveuse) donc immobilité complète!!!
Si c’était une ALR, on aurait fait autre chose que le bloc palmaire ( qui lui est utilisé aux urgences pour des explo simples de plaies ou pour que le chirurgien jette un coup d’oeil avant d’aller au bloc) mais la c’est une question plus spécifique, tu verras ça dans 1 an si tout va bien 😉

4) Morphine pourquoi pas, mais JAMAIS SEULE, il faut toujours l’ASSOCIER à d’autres analgésiques non morphiniques = ANALGESIE MULTIMODALE, mais dans ce cas là il y a des précautions à prendre, + on peut lui proposer une technique d’ALR mais pas n’importe laquelle!!

5) La tu t’es lâché, en effet tu dois pas avoir souvent l’occasion de le sortir ce tiroir!!
+1 pour morphinique avec l’induction ca me fait plaisir (eh non nfKb il y a pensé 🙂 ) , mais pas de sellick !! (:-D) enfin pas pour moi.
Pareil pas de vidange gastrique systématique (c’est cher payé de lui collé une SNG pour lui vider l’estomac même si ca lui apprendra à nous faire ch… un soir de réveillon!)
Curarisation pas indispensable, mais ca dépend du chirurgien / de l’anesthésiste ( la succynilcholine ne sert pas à la curarisation peropératoire, c’est plutot des curares non dépolarisants)
Cette question, chacun met son protocole anesthésique, il n’y a pas de bonnes réponses, c’est intéréssant de voir comment les autres font.

6) La c’est une complication hémodynamique du terrain de ce patient. Tu le dis bien en me parlant d’HTA + ACFA = complication de l’intoxication ethylique Tu es sur la voie avec ton Loxen IV mais c’est pas toutafait ça!

7) La question peut porter à confusion, ce n’est pas un sevrage alcoolique, mais une autre complication classique chez l’éthylique chronique parce qu’on oublie de surveiller quelque chose en peropératoire…. ^^

8) encore une fois, jamais de morphine seule, tu rajoute toujours des co-analgésiques non morphiniques!
Tu parles de surveillance de signes délirants, mais il y a un score spécifique pour ce genre de patient, le connait-tu?

9) en effet c’est un DT!! Tu m’as donné pleins de bon éléments de réponse : Hydrat +++ , Vitaminothérapie, Surveillance dextro = tres bien, Iono + ECG +++
On peut encore rajouter des choses!

Merci d’avoir joué avec nous, un coupon cadeau de 30 euros vous sera remis 😀 Bon courage pour les révisions carabin!

Edvard dit :

+1 pour la cardiopathie: chez l’ethylique chronique même en l’absence de cirrhose il peut y avoir une cardiomyopathie dilatée ( qui peut avoir le même pronostic que les CMD congénitales) avec baisse de la fraction d’éjection. Même sans cardiopathie, il y a un trouble de la fonction diastolique.
D’autre part, l’alcool allonge l’espace QT ( donc attention avec les autres médocs qui l’allonge aussi) et provoque une hyperexcitabilité et une augmentation de la conduction intra-auriculaire = extrasystole, ACFA etc…surtout présentent en per et postop du fait du stress chirurgical avec augmentation des catécholamines circulantes. Dans ce cas, une molécule peut avoir un interêt pour essayer de prévenir cette réaction.

Question 4 : oui le bloc palmaire est utile pour explorer des plaie, il marche très bien, mais dans le contexte d’une salle de consultation aux urgences. Au bloc opératoire on a besoin d’une IMMOBILITE et d’une EXSANGUINATION , réalisée à l’aide d’un garrot placé sur le bras. Donc il faut un bloc haut situé pour à la fois procurer une immobilité de tout le bras/avant bras pour que le chirurgien opère en toute tranquilité ET que le patient tolère le garrot. Crois moi sur parole, quand tu commences à sentir le garrot te serrer, tu restes pas immobiles très longtemps!! Par ailleurs on a également besoin d’un bloc prolongé. Le bloc palmaire ne dure pas assez longtemps. De toute manière dans ce cas clinique, l’attitude peut se discuter, mais si les dégats sont important c’est Anesthésie Générale, d’autant plus que le patient est peu compliant, donc une ALR n’est pas envisageable.
Pour les AL, les aminoesters ne sont plus utilisés, ceux que tu utilises sont les amides. Il n’y a pas que la lidocaine , il y a aussi la bupivacaine, la levobupivacaine, la mepivacaine, la naropeine ,= celles qu’on utilise le plus souvent. Certaines sont plus puissantes, que d’autres et leur effet dépend de la dose administrée. Par exemple la naropéine procure un bloc préferentiellement sensitifi (meme si il y a aussi un bloc moteur) , alors que la mépivacaine procure les deux, avec un bloc moteur important mais elle dure moins longtemps que la naropéine. Globalement on privilegie la mepivacaine pour les blocs ANESTHESIQUES = immobilité = bloc moteur et la naropéine pour les blocs ANALGESIQUES = antalgie= bloc sensitif

Question 5 = non la célocurine ne fige pas les muscles en contraction 🙂 c’est un curare dépolarisant = la célocurine est un agoniste non competitif de l’Acetlylcholine = elle se fixe au récepteur nicotinique et donc dépolarise les muscles mais est hydrolysée beaucoup moins rapidement que l’acetylcholine, ce qui fait qu’un nouveau potentiel d’action ne peut pas être généré tant que la molécule est sur le récepteurs.
Les autres curares se sont des curares non dépolarisants, ce sont des antagonistes qui bloquent le recepteur tout simplement, donc pas de dépolarisation. Ils induisent un bloc competitif, c’est pour ça qu’on peut décurariser en rajoutant un excès d’acetylcholine (prostigmine) sous certaines conditions = concept de la marge de sécurité
Et non la curarisation sous AG n’est pas obligatoire, tu peux même intuber sans curare, mais c’est une histoire de préférence, de mode ou en fonction de l’histoire du patient ( allergie curares) certaines chirurgie ne nécessite aucune curarisation

Question 7 : ta dernière réponse est la bonne! C’est une hypoglycémie. c’est une complication méconnue de l’intoxication éthylique, qui passe par la voie de l’ADH, très bien expliqué sur ce blog http://www.nfkb0.com/2014/11/03/hypoglycemie-et-intoxication-alcoolique-aigue/ Sous prétexte que le patient est jeune ou que l’intervention n’est pas majeure on ne surveille pas le dextro et on se retrouve avec un patient en hypogylcémie!!!! Donc ATTENTION SURVEILLANCE DEXTRO!!

Question 7 : Bonne réponse c’est bien le score de Cushman!