L’Echo Coeur : les différentes coupes

 

Les principales coupes en échocardiographie transthoracique (ETT)

 

Il y a 5 fenêtres acoustiques en ETT : Vues parasternales gauches et droites, vues apicales, vues sous-costales et vues suprasternales. Ici je ne parlerai pas de ces dernières ni des coupes paraphernales droites, elles sont spécifiques à certaines situations et peu utiles en réanimation, du moins au niveau « basique ».

 

Pour vous représenter anatomiquement les structures que vous allez visualiser par ces différentes coupes d’ETT, imaginez que votre sonde d’echographie est un long couteau tranchants et que vous « coupez » virtuellement le cœur avec votre rayon d’ultrasons.

 

Pour le positionnement du patient, la visualisation est meilleure en DLG pour les coupes parasternales et apicales, alors que pour les vues sous-costales, le DD strict est optimal.

 

 

Coupe Parasternale Grand Axe

  • Positionnement de la sonde

Mettre la sonde d’ETT au niveau du 3e-4e espace intercostal gauche, le plus près du sternum avec le marqueur dirigé vers l’épaule droite du patient

zone coupe PSGA

  • Visualisation des structures
coupe PSGA

OG = Oreillette Gauche ; VG = Ventricule Gauche ; VD = Ventricule Droit ; PPVG = Paroi Postérieure du VG ; Vma et Vmp = feuillets antérieur (Vma) et postérieur (Vmp) de la Valve mitraille ; SIV = Septum interventriculaire ; Vao = Valve aortique ; Ao a = racine de l’aorte ascendante ; Ao d = Aorte descendante

parasternale gd axe legende

OG = Oreillette Gauche ; VG = Ventricule Gauche ; VD = Ventricule Droit ; Ao = racine de l’Aorte ascendante

 

La coupe parasternale grand axe permet de bien voir les cavités gauches: le VG, l’OG, la valve mitraille et quand le patient est très échogène on peut même voir les piliers. On voit aussi le septum interventriculaire qui sépare le VG du VD, qu’on voit toute en haut de l’image sous une forme arrondie. En bas de l’image, on peut voir la paroi postérieure du VG, qui est vascularisée par la Circonflexe . On voit également la valve aortique avec la racine de l’aorte ascendante.

Lorsque la profondeur est suffisante on peut avoir une coupe transversale de l’aorte descendante et on peut visualiser la plèvre gauche. Il faut donc savoir faire la différence entre un épanchement péricardique postérieur et un épanchement pleural gauche!!

 

  • A quoi ça sert?

– Recherche d’un épanchement péricardique postérieur (à différencier d’un épanchement pleural gauche)

– Visualisation des valves mitrales et aortiques (mouvement, fuite?,végétations?)

– Evaluer contraction globale et segmentaire du VG

– Calcul du diamètre de la chambre de chasse du VG (CCVG) qui sert pour le calcul du débit cardiaque

– Recherche d’un septum paradoxal (en couplant analyse visuelle + analyse en mode TM du septum interventriculaire)

– Evaluer taille de l’OG (dilatée ou pas)

– Calcul fraction de raccourcissement (mais peu fiable)

 

  • Le petit plus: la vue grand axe de la chambre de remplissage du VD

A partir de la même position, en inclinant légèrement la sonde vers le bas et en imprimant une légère rotation dans le sens horaire, on peut visualiser la chambre de remplissage du VD, l’OD et la valve tricuspide

 

 

 

Coupes Parasternales Petit Axe

  • Positionnement de la sonde

A partir de la position précédente, celle de la coupe parasternale grand axe, on va tourner la sonde de 90° dans le sens horaire, le marqueur pointant alors vers l’épaule gauche

zone coupe petit axe

  • Visualisation des structures
anatomie petit axe

VG = Ventricule Gauche ; VD = Ventricule droit ; SIV = Septum Interventriculaire

coupe petit axe

En fait il n’y a pas UNE coupe parasternale petit axe mais DES coupes parasternales petit axe.A partir de la position petit axe on peut se déplacer de haut en bas, ce qui permet de visualiser le VG et le VD à différents niveaux (piliers, valve mitrale ou pointe du VG) C’est comme si on coupait les ventricules en rondelles!!! De même en jouant sur l’inclinaison de la sonde, on peut obtenir soit une coupe passant par la valve mitrale, soit une coupe passant par la valve aortique.

coupes petit axe

Visualisation des différentes coupes petit axe en jouant sur l’inclinaison de la sonde

vue transaortique petit axe

Coupe petit axe passant par la valve aortique (notez la différence avec la première coupe petit axe qui passait par les piliers de la valve mitrale), ici on a un peu plus béqué la sonde vers le haut.

 

  • A quoi ça sert?

– Analyse de l’ouverture des valves aortiques, mitrales, tricuspides et pulmonaires

– Analyse de la contraction segmentaire du VG (il est coupé en rondelle, en se baladant de bas en haut on peut ainsi évaluer la contraction de tous les segments du VG)

– Visualisation d’un septum paradoxal (la meilleure coupe pour le voir)

– Calculs des pressions pulmonaires en analysant le flux d’insuffisance tricuspide et d’insuffisance pulmonaire (vue transaortique)

– Calcul de la fraction de raccourcissement 

 

 

Coupes apicales

  • Positionnement de la sonde

Pour les coupes apicales, vous allez positionner la sonde sous le mamelon  gauche du patient, avec le marqueur de la sonde dirigé vers l’épaule gauche du patient. Ensuite vous allez vous déplacer sur le thorax le long des côtes afin d’avoir la meilleure coupe. Imaginez la forme du coeur et son axe dans le médiastin, votre but est de trouver la zone ou se situe la pointe du coeur! Vous allez aussi jouer avec l’angle d’incidence des ultrasons (en béquant plus ou moins la sonde).

position sonde 4 cavités

  • Visualisation des structures

La vous allez avoir une coupe « en longueur » du coeur. « 4 cavités » car on visualise les 2 ventricules et les 2 oreillettes avec donc les valves mitrale et tricuspide (les cavités gauches sont à droite sur l’image et inversement). Le piège a éviter est de placer la sonde à 1 ou 2 espaces intercostaux trop haut ce qui aura pour effet de tronquer les ventricules.

La variante de la « 4 cavités » est la « 5 cavités » qui permet de dégager la valve aortique et la racine de l’aorte, ce qui va nous servir pour le calcul du débit cardiaque et rechercher une insuffisance aortique. Pour obtenir la « 5 cavités » il faut, à partir de la coupe « 4 cavités’, déplacer la sonde un peu vers la gauche du patient (vers l’extérieur) et béquer vers le haut. Imaginez le coeur en 3D, il faut se retrouver dans l’axe de la racine de l’aorte.

coupes 4 cavités

4 cavités

800px-Apical_5_chamber

Coupe 5 cavités (c’est rare d’en avoir une aussi belle)

 

  • A quoi ça sert?

– Rechercher un épanchement péricardique localisé/circonférentiel

– Evaluer la contractilité globale et la cinétique segmentaire du VG et du VD

Rechercher des valvulopathies mitrales et aortiques

Calculer la FeVG (en mesurant le contour endocardique du VG en diastole VS en systole)

– Faire un profil mitral

– Calculer l’ITV sous aortique (participe au calcul du Débit Cardiaque)

Evaluer la fonction du VD  (TAPSE…) , mesurer l’IT (calcul de la PAPS) et l’onde S

– Calculer le rapport Surface VD/VG (Coeur pulmonaire aigu)

 

  • Le petit plus: coupes 2 ou 3 cavités

A partir de la coupe 4 cavités, en tournant la sonde de 90° dans le sens anti-horaire (marqueur vers le haut), on va avoir la coupe 2 cavités, qui permet d’évaluer la valve mitrale et la cinétique de contraction des parois antérieures et postérieures du VG, non visualisées en 4 cavités.

coupes 2 cavités

Apical2

 

 

 

Coupes sous-costales

  • Positionnement de la sonde

Pour les coupes sous-costales, il va falloir positionner la sonde au niveau du creux épigastrique. Puis pour avoir  la coupe sous-costale « classique » il faudra mettre le marqueur vers la gauche du patient et jouer avec l’incidence des ultrasons pour essayer de « viser le coeur ». Une fois qu’on a la sous-costale « classique », on va tourner la sonde à 90° dans le sens anti-horaire (marqueur vers le haut), on va dégager la veine cave inférieure et voir son abouchement au niveau de l’oreillette droite.

position sonde sous costales

  • Visualisation des structures

La coupe sous-costale est une autre version de la « 4 cavités » avec les ventricules à droite et les oreillettes à gauche. C’est la coupe de prédilection du réanimateur, car chez des patients en décubitus dorsal strict et ventilés, c’est parfois la seule coupe qui donne une visualisation correcte du coeur. On peut alors réaliser toutes les mesures et les calculs qu’on effectuait dans la coupe « 4 cavités » classique avec cette coupe sous-costale.

coupe sous costale

 

320px-Subcostal_4_chamber

360px-Subcostal_IVC

IVC = Veine Cave Inférieure ; RA = Oreillette Droite ; Liver = Foie

 

  • A quoi ça sert?

– Rechercher épanchement péricardique (particulièrement au niveau des cavités droites)

– Toutes les mesures et calculs faits dans les autres coupes sont réalisables ici

– Mesure du diamètre de la veine cave inférieure et sa collapsibilité.

 

 

Le Résumé

 coupes ETT SFAR

 

Disclaimer: cet article est le début d’une série d’articles que je ferai sur l’échographie dans le domaine de l’anesthésie-réanimation (Echo coeur, FAST Echo, Echo pleuro-pulmonaire, Echo ado, Echo veineuse et artérielle, DTC etc…). Je considère que c’est un outil de plus en plus disponible dans nos centres et qu’il peut être un atout majeur pour le diagnostic et le traitement de nos patients. Il ne doit plus être réservé aux cardiologues/radiologues, du moins pour les questions simples/courantes qu’on se pose tous les jours. Etant moi-même un noob dans ce domaine, je vous invite à me corriger ou à me faire des commentaires pour ceux qui s’y connaissent. L’échographie est maintenant enseignée dans le curriculum de l’interne d’anesthésie-réanimation (du moins dans quelques centres). Pour les autres ou les plus vieux, l’apprentissage se fait sur le tas, personne ne vous apprendra gratuitement ou de manière complète à faire de l’écho, donc autant se l’apprendre soi-même. Voici ma démarche, j’espère qu’à travers elle, vous apprendrez autant que moi.

10 réponses

  1. nfkb dit :

    Pour moi y’a deux formations qui ont *vraiment* changé ma pratique : le DU de ventilation mécanique et le DU d’écho coeur. Aujourd »hui je me demande comment j’ai fait pendant toutes ces années, devant toutes ses suspicions d’EP, d’épanchement péricardique en chir tho… et depuis que je comprends mieux les valvulopathies je n’ai plus peur du moindre souffle ! Apprenez, l’écho, vraiment !

    http://www.nfkb0.com/2013/06/15/lechographie-cardiaque-pour-lanesthesie-reanimation/
    http://www.nfkb0.com/2014/11/14/echographie-cardiaque-anesthesie-generale/

    • Edvard dit :

      Merci pour ces 2 liens, tu y dis des choses vraiment pertinentes. En effet la VCI en réa c’est bof bof, le profil mitral, tu peux toujours en dire ce que tu veux…
      Ce qui est intéressant en écho coeur pour nous aneth-réa c’est l’analyse morphologique: épanchement péricardique ou pas? Contractilité? Dilate du VD ou pas? Dilat de l’OG ( très pertinent ton rapprochement avec l’Hba1c)?FOP?

      Après l’écho ne fait pas tout (pour évaluer la volerie etc…) le mieux c’est d’adapter une stratégie de « monitorage multimodal » ou on utilise à la fois les données PICCO, la ScVO2 et l’ETT pour évaluer les paramètres hémodynamiques

      Pareil pour les autres organes: écho pleuropulmonaire (pneumothorax? épanchement pleural?) , écho rénale (Index de résistivité, dilatation des CPC) , écho veineuse et artérielle (recherche de thrombi) et surtout la FAST Echo.

      • nfkb dit :

        #voila : la morpho +++

        L’HbA1c je dois bien dire que c’est mon physiologiste préféré qui me l’a appris.

        Enfin, j’apprécie les autres trucs mais je ne sais pas faire. Je ne fais de la rea que très ponctuellement…

  2. Tom O'Graphy dit :

    Je suis content de voir une série d’articles à venir sur l’échographie en réanimation, et en français. Je suis déjà depuis quelques temps les blogs anglo-saxons sur le sujet, mais il faut avouer que la tendance à podcaster sans texte écrit, c’est quand même compliqué à suivre.
    Je travaille dans un petit service d’urgences à fort recrutement Cardio et je suis surpris de l’emploi que font les jeunes cardiologues de l’écho coeur très rapidement dès la salle d’urgence contre les vieux Cardio qui mettent vraiment beaucoup de temps à en réaliser une même en USIC.

    • Edvard dit :

      Oui ça c’est les « vieux » qui ont appris la clinique et qui ne jure que par elle…en même temps ils n’ont pas toutafait tort.
      Nous les jeunes on aime bien la technologie, on aime bien le visuel, les écrans… d’ou l’intérêt grandissant de l’échographie à toutes les sauces!! Il est vrai qu’elle est quand même très utile quand on sait la manier, et grâce à la miniaturisation on a une portabilité et une simplicité d’utilisation augmenté , à l’image de certains centres qui font de la FAST-Echo (surtout en médecine militaire) ou ils ont carrément l’écran de l’échographie dans une main et la sonde d’échographie dans l’autre!!
      Bref c’est un domaine qui s’étend rapidement et il y a pleins de choses à découvrir, d’ou la création de cette série sur l’échographie.

      Peut être que sur ton site tu mettras des articles sur les différentes utilisations de l’échographe aux urgences , par exemple pour diagnostiquer des fracture de l’avant bras chez l’enfant ou pour contrôler une réduction de luxation d’épaule!!!

  3. c’est simple et utile et tres explicite. merci

  4. c’est simple explicite et enrichissant; merci

  5. pauline dit :

    Excellent, mise au point très claire avec application pratique évidente !

  6. Anonyme dit :

    Excellent, merci bcp

  7. Anonyme dit :

    Un article aussi bien illustré c’est très efficace pour les « noobs » de l’écho en effet, merci !

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