L’Echo Coeur : les différentes coupes

Les principales coupes en échocardiographie transthoracique (ETT)

Il y a 5 fenêtres acoustiques en ETT : Vues parasternales gauches et droites, vues apicales, vues sous-costales et vues suprasternales. Ici je ne parlerai pas de ces dernières ni des coupes paraphernales droites, elles sont spécifiques à certaines situations et peu utiles en réanimation, du moins au niveau « basique ».

Pour vous représenter anatomiquement les structures que vous allez visualiser par ces différentes coupes d’ETT, imaginez que votre sonde d’echographie est un long couteau tranchants et que vous « coupez » virtuellement le cœur avec votre rayon d’ultrasons.

Pour le positionnement du patient, la visualisation est meilleure en DLG pour les coupes parasternales et apicales, alors que pour les vues sous-costales, le DD strict est optimal.

Coupe Parasternale Grand Axe

• Positionnement de la sonde

Mettre la sonde d’ETT au niveau du 3^e-4^e espace intercostal gauche, le plus près du sternum avec le marqueur dirigé vers l’épaule droite du patient

• Visualisation des structures

La coupe parasternale grand axe permet de bien voir les cavités gauches: le VG, l’OG, la valve mitraille et quand le patient est très échogène on peut même voir les piliers. On voit aussi le septum interventriculaire qui sépare le VG du VD, qu’on voit toute en haut de l’image sous une forme arrondie. En bas de l’image, on peut voir la paroi postérieure du VG, qui est vascularisée par la Circonflexe . On voit également la valve aortique avec la racine de l’aorte ascendante.

Lorsque la profondeur est suffisante on peut avoir une coupe transversale de l’aorte descendante et on peut visualiser la plèvre gauche. Il faut donc savoir faire la différence entre un épanchement péricardique postérieur et un épanchement pleural gauche!!

• A quoi ça sert?

– Recherche d’un épanchement péricardique postérieur (à différencier d’un épanchement pleural gauche)

– Visualisation des valves mitrales et aortiques (mouvement, fuite?,végétations?)

– Evaluer contraction globale et segmentaire du VG

– Calcul du diamètre de la chambre de chasse du VG (CCVG) qui sert pour le calcul du débit cardiaque

– Recherche d’un septum paradoxal (en couplant analyse visuelle + analyse en mode TM du septum interventriculaire)

– Evaluer taille de l’OG (dilatée ou pas)

– Calcul fraction de raccourcissement (mais peu fiable)

• Le petit plus: la vue grand axe de la chambre de remplissage du VD

A partir de la même position, en inclinant légèrement la sonde vers le bas et en imprimant une légère rotation dans le sens horaire, on peut visualiser la chambre de remplissage du VD, l’OD et la valve tricuspide

Coupes Parasternales Petit Axe

• Positionnement de la sonde

A partir de la position précédente, celle de la coupe parasternale grand axe, on va tourner la sonde de 90° dans le sens horaire, le marqueur pointant alors vers l’épaule gauche

• Visualisation des structures

En fait il n’y a pas UNE coupe parasternale petit axe mais DES coupes parasternales petit axe.A partir de la position petit axe on peut se déplacer de haut en bas, ce qui permet de visualiser le VG et le VD à différents niveaux (piliers, valve mitrale ou pointe du VG) C’est comme si on coupait les ventricules en rondelles!!! De même en jouant sur l’inclinaison de la sonde, on peut obtenir soit une coupe passant par la valve mitrale, soit une coupe passant par la valve aortique.

• A quoi ça sert?

– Analyse de l’ouverture des valves aortiques, mitrales, tricuspides et pulmonaires

– Analyse de la contraction segmentaire du VG (il est coupé en rondelle, en se baladant de bas en haut on peut ainsi évaluer la contraction de tous les segments du VG)

– Visualisation d’un septum paradoxal (la meilleure coupe pour le voir)

– Calculs des pressions pulmonaires en analysant le flux d’insuffisance tricuspide et d’insuffisance pulmonaire (vue transaortique)

– Calcul de la fraction de raccourcissement 

Coupes apicales

• Positionnement de la sonde

Pour les coupes apicales, vous allez positionner la sonde sous le mamelon  gauche du patient, avec le marqueur de la sonde dirigé vers l’épaule gauche du patient. Ensuite vous allez vous déplacer sur le thorax le long des côtes afin d’avoir la meilleure coupe. Imaginez la forme du coeur et son axe dans le médiastin, votre but est de trouver la zone ou se situe la pointe du coeur! Vous allez aussi jouer avec l’angle d’incidence des ultrasons (en béquant plus ou moins la sonde).

• Visualisation des structures

La vous allez avoir une coupe « en longueur » du coeur. « 4 cavités » car on visualise les 2 ventricules et les 2 oreillettes avec donc les valves mitrale et tricuspide (les cavités gauches sont à droite sur l’image et inversement). Le piège a éviter est de placer la sonde à 1 ou 2 espaces intercostaux trop haut ce qui aura pour effet de tronquer les ventricules.

La variante de la « 4 cavités » est la « 5 cavités » qui permet de dégager la valve aortique et la racine de l’aorte, ce qui va nous servir pour le calcul du débit cardiaque et rechercher une insuffisance aortique. Pour obtenir la « 5 cavités » il faut, à partir de la coupe « 4 cavités’, déplacer la sonde un peu vers la gauche du patient (vers l’extérieur) et béquer vers le haut. Imaginez le coeur en 3D, il faut se retrouver dans l’axe de la racine de l’aorte.

• A quoi ça sert?

– Rechercher un épanchement péricardique localisé/circonférentiel

– Evaluer la contractilité globale et la cinétique segmentaire du VG et du VD

– Rechercher des valvulopathies mitrales et aortiques

– Calculer la FeVG (en mesurant le contour endocardique du VG en diastole VS en systole)

– Faire un profil mitral

– Calculer l’ITV sous aortique (participe au calcul du Débit Cardiaque)

– Evaluer la fonction du VD  (TAPSE…) , mesurer l’IT (calcul de la PAPS) et l’onde S

– Calculer le rapport Surface VD/VG (Coeur pulmonaire aigu)

• Le petit plus: coupes 2 ou 3 cavités

A partir de la coupe 4 cavités, en tournant la sonde de 90° dans le sens anti-horaire (marqueur vers le haut), on va avoir la coupe 2 cavités, qui permet d’évaluer la valve mitrale et la cinétique de contraction des parois antérieures et postérieures du VG, non visualisées en 4 cavités.

Coupes sous-costales

• Positionnement de la sonde

Pour les coupes sous-costales, il va falloir positionner la sonde au niveau du creux épigastrique. Puis pour avoir  la coupe sous-costale « classique » il faudra mettre le marqueur vers la gauche du patient et jouer avec l’incidence des ultrasons pour essayer de « viser le coeur ». Une fois qu’on a la sous-costale « classique », on va tourner la sonde à 90° dans le sens anti-horaire (marqueur vers le haut), on va dégager la veine cave inférieure et voir son abouchement au niveau de l’oreillette droite.

• Visualisation des structures

La coupe sous-costale est une autre version de la « 4 cavités » avec les ventricules à droite et les oreillettes à gauche. C’est la coupe de prédilection du réanimateur, car chez des patients en décubitus dorsal strict et ventilés, c’est parfois la seule coupe qui donne une visualisation correcte du coeur. On peut alors réaliser toutes les mesures et les calculs qu’on effectuait dans la coupe « 4 cavités » classique avec cette coupe sous-costale.

• A quoi ça sert?

– Rechercher épanchement péricardique (particulièrement au niveau des cavités droites)

– Toutes les mesures et calculs faits dans les autres coupes sont réalisables ici

– Mesure du diamètre de la veine cave inférieure et sa collapsibilité.

Le Résumé

 

Disclaimer: cet article est le début d’une série d’articles que je ferai sur l’échographie dans le domaine de l’anesthésie-réanimation (Echo coeur, FAST Echo, Echo pleuro-pulmonaire, Echo ado, Echo veineuse et artérielle, DTC etc…). Je considère que c’est un outil de plus en plus disponible dans nos centres et qu’il peut être un atout majeur pour le diagnostic et le traitement de nos patients. Il ne doit plus être réservé aux cardiologues/radiologues, du moins pour les questions simples/courantes qu’on se pose tous les jours. Etant moi-même un noob dans ce domaine, je vous invite à me corriger ou à me faire des commentaires pour ceux qui s’y connaissent. L’échographie est maintenant enseignée dans le curriculum de l’interne d’anesthésie-réanimation (du moins dans quelques centres). Pour les autres ou les plus vieux, l’apprentissage se fait sur le tas, personne ne vous apprendra gratuitement ou de manière complète à faire de l’écho, donc autant se l’apprendre soi-même. Voici ma démarche, j’espère qu’à travers elle, vous apprendrez autant que moi.