Echographie pleurale : les 7 principes de base

Depuis quelques années, l’échographie connaît une « explosion » de son utilisation et de ses indications. En effet la miniaturisation du matériel, l’amélioration des images et de leur définition, ainsi que la simplification de son utilisation, a permis de l’utiliser et de la valider comme outil diagnostique dans de nombreuses situations.

Initialement on pensait que le poumon et la plèvre ne pouvaient pas être analysés en échographie, en effet lorsqu’on pose une sonde d’échographie sur le thorax du patient, on voit du noir et pleins d’artefacts.

Mais ce qu’on a finit par comprendre, c’est que ces artefacts ont une sémiologie particulière et peuvent être utilisés pour faire le diagnostic de différentes pathologies pleuro-pulmonaires.

En effet, actuellement l’échographie pulmonaire est plus performante que la radiographie thoracique au lit du patient, notamment chez le patient de réanimation. Plusieurs études en traumatologie ou dans le cadre de la réanimation ont montré que l’écho pleuropulmonaire a une spécificité au moins équivalente voire meilleure que la radiographie thoracique et, surtout, elle a une sensibilité bien meilleure que la radio de thorax (une étude dans le SDRA montre carrément une sensibilité de 92% pour l’écho VS 39% pour la radio de thorax) !!! Et tout ça sans aucune irradiation ! Par ailleurs, il existe même une bonne corrélation avec le TDM thoracique.

 

Il semble donc évident que l’échographie pulmonaire soit une technique à apprendre et à maitriser lorsqu’on travaille dans le milieu des urgences et de la réanimation. Son apprentissage est simple et rapide, elle est assez reproductible et surtout elle évite d’irradier les patients ou de les transporter (on connaît tous les conséquences qu’un transport au scanner peut avoir sur la morbidité des patients de réa). Par ailleurs, outre le fait qu’elle soit un outil diagnostic, elle peut également être un outil de surveillance et de monitorage quotidien et on peut imaginer l’intégrer à l’examen clinique quotidien du patient de réanimation (à l’image de l’échographie cardiaque quotidienne chez certains patients de réa).

 

 

Les 7 principes

• 1^er principe : un appareil et une technique simple

Pour l’échographie pulmonaire, on utilise un appareil d’échographie classique, simple, transportable (un CXC50 si vous êtes chanceux ^^). Le type de sonde utilisée dépend de la situation et de ce qu’on recherche : la sonde linéaire de 7,5 MHz (sonde vasculaire) à une bonne résolution superficielle et peut être utilisée pour rechercher des anomalies pleurales superficielles et des pneumothorax. Si le patient est obèse, si la paroi thoracique est épaisse ou si on veut analyser le poumon plus en profondeur, il faudra utiliser la sonde convexe abdominale (5-10 MHz) ou encore la sonde d’ETT (4,5 MHz) qui a l’avantage d’avoir une extrémité plus petite afin de se glisser entres les côtes. Idéalement on utilisera une sonde micro-convexe, très utile de part son extrémité pointue permettant de passer entre les côtes et par sa large plage de fréquence permettant une analyse superficielle et profonde.

 

 

• 2^e principe : le thorax, lieu de mélange air-eau

L’air et l’eau ont des signaux échographiques opposés. D’autre part l’air va en haut et l’eau va en bas. On peut donc définir un axe gravitationnel : les désordres hydriques (épanchement pleural, pneumopathie) seront dans les zones déclives et postérieures, alors que les désordres aériques (pneumothorax, syndrome interstitiel) seront à l’inverse dans les zones supérieures et antérieures.

 

 

• 3^e principe : le thorax, un organe volumineux = définir des zones

La cage thoracique du patient est volumineuse. Comme on l’a vu dans le 2^e principe, certaines pathologies se recherchent dans certaines zones particulières. On définit donc des « zones de poumon » : On divise le poumon en 3 zones délimitées par les lignes axillaires antérieures et postérieures. Ensuite on divise chacune de ces zones en partie supérieure et partie inférieure. Ceci fait donc 6 zones dans chaque hémithorax.

A noter qu’on doit définir tout d’abord la limite poumon/abdomen qui se recherche en visualisant le diaphragme se trouvant généralement au niveau de la ligne des mammelons.

Cette délimitation permet donc de standardiser notre évaluation échographique ainsi que la transmission des informations « j’ai trouvé une condensation en zone 3 inférieure droite».

Cette délimitation est également reliée à l’anatomie : les zones postéro-inférieures correspondent aux lobes inférieurs, les zones antéro-supérieures aux lobes supérieurs et les zones antéro-inférieures au lobe moyen et a la lingula.

 

 

 

• 4^e principe : L’analyse part de la ligne pleurale

L’analyse sémiologique pulmonaire et pleurale part toujours de la ligne pleurale.

Lorsqu’on pose la sonde d’échographie de manière longitudinale sur le thorax on observe 2 ombres qui correspondent à 2 côtes. Entre ces côtes, un peu en retrait, se trouve une ligne horizontale hyperéchogène, c’est la ligne pleurale. Elle correspond au feuillet viscéral de la plèvre. Avec les zones d’ombres de chaque côté, on dit qu’on retrouve un aspect de « chauve-souris ».

C’est la première structure à repérer lors de l’échographie pleuropulmonaire, car c’est à partir de cette ligne pleurale qu’on va analyser les artefacts et dérouler l’arbre diagnostic.

 

 

• 5^e principe : Une sémiologie dynamique et statique

Lorsqu’on a identifié la ligne pleurale, on recherche alors un signe dynamique qu’on appelle « glissement pleural » : c’est une sorte de mouvement latéral de cette ligne pleurale, qui est synchrone de la respiration.

Ce signe est très important à rechercher, car il permet d’éliminer un pneumothorax complet, voire partiel si on le recherche sur toute la hauteur du thorax. (ex : en FAST-Echo au déchoquage, il suffit de poser la sonde 2 secondes sur chaque hémithorax et de vérifier s’il y a un glissement pleural : si il est présent = pas de pneumothorax ; si il est absent = on sait pas.)

On peut aussi le rechercher en mode temps-mouvement, il prend alors l’aspect du « bord de mer ».

 

 

 

• 6^e principe : Analyse des artefacts naissants de la ligne pleurale

Comme le dit le 4^e principe, l’analyse part de la ligne pleurale. En effet, en situation physiologique et normale (poumon normalement aéré) , on observe un artefact qu’on appelle « lignes A » : ce sont des lignes horizontales qui se superposent et correspondent à une répétition de la ligne pleurale projetées sur une distance équivalente à la distance peau-ligne pleurale = elles sont dues à une réflexion parfaite des ultrasons par l’air d’un poumon aéré ou d’un pneumothorax. On peut donc également les trouver en situations pathologiques.

Ces lignes A peuvent disparaître ou être effacées par des « lignes B » qui sont verticales, qu’on appelle aussi « queue de comète ». Elles bougent avec le glissement pleural. En situation normale ces lignes B sont absentes, on peut par contre parfois les voir dans les zones déclives (normal, car elle sont la traduction d’une condensation pulmonaire), elles sont alors au maximum au nombre de 2. En général, elles témoignent d’une situation pathologique et sont dues à une transmission des ultrasons au poumon grâce à une condensation pulmonaire (en effet l’air ne reflète pas les ultrasons alors qu’un poumon condensés/ « hépatisé » oui).

 

 

• 7^e principe : tout désordre pleuropulmonaire aigu atteint la paroi

Ce principe dit tout simplement que toute pathologie pleuropulmonaire aigue peut être vu en échographie pulmonaire, d’ou son intérêt en pratique clinique.

 

 

Les étapes de l’examen en pratique

• 1) Choisir sa sonde

Comme on la vu, si on veut rechercher un pneumothorax, surtout au niveau de la paroi antérieure, la sonde linéaire est idéale, étant donné qu’elle a une bonne résolution superficielle. Si a paroi du patient est plus épaisse ou si on veut analyser le poumon plus en profondeur et rechercher des condensations/épanchement pleural, on peut utiliser la sonde d’écho cœur, qui à l’avantage de passer entre les côtes, ce qui évitera les zones d’ombres venant gêner la visualisation (ce qui est le cas pour la sonde abdo qui est trop grosse)

 

 

• 2) Repérer le diaphragme et « couper » chaque hémithorax en 3 zones.

Avec la sonde en coupe longitudinale, on va repérer le diaphragme, qui permettra de définir nos 3 zones (antérieure, moyenne et postérieure) Chacune de ces zones sera divisée en partie supérieure et partie inférieure. Il faudra analyser toutes ces zones méthodiquement une par une et ne pas oublier d’analyse les 2 hémithorax))

A noter que pour l’analyse de la zone postérieure, on peut demander à tourner légèrement le patient du côté opposé.

 

• 3) Repérer la ligne pleurale et rechercher un glissement pleural

Le premier repère à chercher est la ligne pleurale. C’est à partir de cette ligne pleurale qu’on analysera tous les signes sémiologiques. Pour ce faire on place la sonde sur le thorax (toujours perpendiculaire à celui-ci) dans une position cranio-caudale on aura donc l’espace intercostal entre les 2 ombres correspondants aux côtes. La ligne pleurale se trouve entre ces 2 côtes. Une fois cette ligne pleurale identifiée, on recherche un glissement pleural. S’il est présent c’est qu’il n’y a pas de pneumothorax.

 

• 4) Analyse des signes statiques/artefacts

Ensuite on analysera pour chacune des 6 zones de chaque hémithorax, tous les signes échographiques repérés. On verra dans la suite de la série, quels sont ses signes et à quoi ils correspondent.

Il existe également des séquences prédéfinies d’analyse échographique selon le contexte :traumato, arrêt cardiaque, detresse ressui aigue. C’est comme les séquences prédéfinies lorsqu’on passe un polytraum au scanner « corps-entier »

 

L’une d’elle s’appelle le « BLUE PROTOCOL », c’est une analyse échographique standardisée et imaginée  pour un diagnostic rapide de 97% des pathologies pulmonaires chez les patients se présentant aux urgences avec une détresse respiratoire aigue. En effet elle est réalisable en 3 min, elle est donc beaucoup plus rapide qu’une radio de thorax (attendre que le manip’ vienne, qu’il fasse la radio, qu’il reparte, qu’il la développe puis qu’il revienne vous la donner en mains propres car le PACS ne fonctionne pas).

Ce protocole permet de définir une série de « profil patient », chaque profil correspond à une pathologie pulmonaire. L’échographie pulmonaire est couplée à l’echographie cardiaque (recherche Coeur pulmonaire aigu si suspicion EP, évaluation pressions de remplissage si suspicion OAP, recherche épanchement péricardique). Ce protocole permet un gain de temps considérable, il suffit juste d’allumer l’échographie et de réaliser l’échographie juste après l’examen clinique.

 

 

 

Bien entendu, on n’a pas tous besoin d’un protocole, et un protocole a toujours des limites. Cependant afin de fournir une base et pour apprendre l’échographie, ça parait utile, d’autant plus qu’il est standardisé et on peut donc classer les patients dans chaque catégories.

 

 

Si vous ne faites pas encore d’échographie pulmonaire, mais que vous avez accès à un échographe, lancez-vous !! Que vous soyez urgentiste, réanimateur ou anesthésiste, l’échographie peut vous permettre de gagner beaucoup de temps et d’optimiser la prise en charge de vos patients. L’apprentissage est rapide et simple et au bout d’une dizaine d’écho vous serez déjà beaucoup plus à l’aise. Bien sur, pour certaines pathologies il vous faudra un peu plus de pratique (consolidation sous pleurale etc…) mais déjà pour voir un pneumothorax complet à drainer ou un épanchement pleural à ponctionner/à drainer, l’apprentissage est très rapide et ça peut vous éviter d’envoyer votre patient se perdre en radiologie!

Ici une courte vidéo qui résume plus ou moins l’article:

Bibliographie

• Formation des images en échographie pulmonaire : principes physiques. D.Lichtenstein. JEPU
• Echographie pulmonaire chez le patient critique. D.Lichtenstein. JEPU 2009
• Echographie pleuropulmonaire. B. Bouhemad. JEPU 2012
• Comment je fais une échographie pulmonaire. D.Lichtenstein. MAPAR 2005
• Ultrasound for « Lung Monitoring » of ventilated patients. B. Bouhemad et al. Anesthesiology 2015 ; 122 ; 437-47
• Comparative diagnostic performance of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. D.Lichtenstein, I. Goldstein, E. Mourgeon, P.Cluzel, P.Grenier, JJ. Rouby. Anesthesiology 2004 ; 100 ; 1 ; 9-15