Il n’y a pas de petite anesthésie: L’endoscopie

C’est mon 2e jour de rempla en anesthésie, je suis affecté à la salle d’endoscopie…Après avoir râlé un bon coup, je me dirige vers ma salle. Je retrouve mon IADE, qui m’avait préparé un tas de seringues de diprivan, sufenta, hypnovel et kétamine (oui la base d’AIVOC est déjà prise). Je découvre également un vieux respirateur, une salle assez petite et l’énorme colonne d’endoscopie qui prend quasiment la moitié de la salle.

Arrive mon premier patient …ah oui j’avais oublié, ce sont tous des ASA 3 ou+, sans VPA faite la veille et non perfusés. Là je me dis que la journée va être longue…

Histoire de me coller un coup de stress en plus, je repense aux quelques « accidents » d’endoscopie que j’ai pu voir pendant mon internat et à cette histoire de la presse people : Joan Rivers, une humoriste et comédienne américaine est décédée fin Aout 2014 suite à un « accident » lors d’une endoscopie ORL. Elle a été vraisemblablement victime du Syndrome de Michael Jackson : AHHH le propofol c’est dangereux, c’est mal !!!

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Avec ma seringue de diprivan dans une main et ma seringue d’éphédrine dans l’autre je me lance en espérant que mes surrénales tiendront le coup !!

 

Disclaimer : Avant de débuter l’article je précise que je n’ai aucune animosité envers les endoscopistes ou les gastroentérologues J .

Disclaimer 2 : Je n’exlu pas quelques blagues en finesse…mais je tenterai de rester correct. Pour les fans incontestés de blagues scato j’ai découvert ce site.

 

Dans ce nouvel article, je parlerai donc de la prise en charge anesthésique pour les gestes endoscopiques, en insistant grandement sur le fait qu’il n’y a pas de « petite anesthésie » et que même une sédation pour un geste court nécessite toute l’attention et les compétences d’une équipe d’anesthésie-réanimation. La sédation est un acte anesthésique !

Les deux histoires que je viens de citer ressortent dans la presse, car elles concernent des personnalités. Or la morbidité et la mortalité liées à la sédation pour des gestes courts ne sont pas nulles. Elles imposent de réfléchir à notre prise en charge, pour des gestes qui sont la plupart du temps non urgents et a priori courts et peu invasifs. Ces histoires de décès de personnalités suite à l’anesthésie contribuent à alimenter la peur de la population générale vis-à-vis de l’anesthésie. Les gens ont peur de se faire endormir pour une intervention (même si on leur explique que le risque de décès lié à l’anesthésie est inférieur au risque de se faire percuter par une voiture en traversant la route).

A l’extrême opposé, en 2009, nous avons la Société Américaine de Gastro-Entérologie et le Collège Américain de Gastro-Entérologie qui ont voulu promouvoir l’utilisation du propofol par les gastro-entérologues au cours de leurs gestes d’endoscopie, SANS la supervision d’un anesthésiste. Bien entendu la Société Américaine d’Anesthésie s’y est opposé. Par contre en Europe, les praticiens (enfin certains) avaient l’air plus ouverts à cette proposition et c’est donc en 2010 que l’European Society of Anesthésiology a établi des guidelines en association avec les Sociétés Européennes de Gastro-entérologie pour l’usage du propofol par des non-anesthésistes au cours des endoscopies. Peu de mois après, la moitié des sociétés européennes d’anesthésie se sont dégagées de ce document et l’ont critiqué.  C’est donc en 2012 que l’ESA s’est rétractée sur la promotion de l’usage de propofol par des non-anesthésistes pour les endoscopies. Elle a rejoint la position de l’ASA qui réaffirme que l’utilisation du propofol est reservée aux anesthésistes pour l’anesthésie générale et la sédation profonde.

Ce débat n’est toujours pas clos,  plusieurs études paraissent encore sur le sujet, notamment en essayant de montrer qu’il n’y a pas de différence sur la mortalité et sur les complications entre une anesthésie administrée par un anesthésiste ou un gastroentérologue pour une endoscopie. La majorité de ces études sont rétrospectives, ou ouvertes avec d’important biais, ou n’incluent que des patients ASA 1. Par ailleurs une étude a voulu évaluer l’intérêt d’un système de perfusion automatisée de propofol basé sur le modèle de Schnider et qui adapterait la perfusion de propofol à des paramètres physiologiques (FC, PA, Sp02, C02 etc..), c’est le système SEDASYS ©. Cette étude randomisée contrôlée a pu montrer qu’il y avait moins d’hypoxémie et que la satisfaction des patients était plus grande avec ce système, comparé à une anesthésie par midazolam + un opioide. Après un refus initial de la FDA, ce système a reçu une approbation par cette dernière pour son utilisation.

 SEDASYS

Mais ça ne prouve toujours pas que ce système fait mieux qu’une sédation sous la surveillance d’un anesthésiste, surtout qu’actuellement, on ne fait plus de sédation avec du midazolam + fentanyl pour les endoscopies.

Alors vous allez peut être me dire : on s’en fout, la majorité des patients qui bénéficient d’une endoscopie sont des ASA 1 ou 2 et ils sont jeunes ; ou encore : je m’en fous, moi je ne fais pas d’endoscopie, c’est trop chiant.

Je vais donc vous faire une réponse de normand : ptet ben qu’oui, ptet ben qu’non…

Dans « l’enquête 3 jours » de la SFAR en 2000, les endoscopies représentaient plus d’1 million d’actes par an ce qui équivaut à 15% des actes anesthésiques en France. Dans 50% des cas c’étaient des coloscopies, dans 29% des cas des FOGD seules et dans 16% des cas c’étaient une association de ces deux gestes. Les CPRE représentaient 3%.

Dans ¾ des cas, cette activité était réalisée en clinique avec 50% de patients entre 50 et 75 ans et 50% de patients ASA 1.

Donc c’est une part assez importante dans notre panel de compétence d’anesthésiste-réanimateur et d’accord 50% sont des ASA 1 mais les autres 50% sont des ASA 2 à 4 et là ça change un peu… (ou des Homer Simpson obèses….)

Alors même si ce n’est pas aussi kiffant que l’anesthésie pour transplantation hépatique, ça vaut le coup de s’y intéresser un minimum pour éviter de faire n’importe quoi.

 

Pourquoi faut-il une sédation ?

La sédation n’est pas systématique pour les endoscopies. Les FOGD se font parfois en cabinet. Cependant certains patients ne tolèrent pas le geste, parce qu’il est désagréable ou douloureux. Dans d’autres cas c’est parce que la procédure est longue (CPRE par exemple) ou que le patient n’est pas coopérant ou très anxieux.

On a pu identifier des facteurs de risques de mauvaise tolérance à l’endoscopie (de manière rétrospective) :

  • Age jeune
  • Sexe Féminin
  • Consommation chronique de sédatifs
  • Tabagisme

 

Concernant les FOGD, lorsqu’on laisse le choix au patient, 30% des patients demandent une anesthésie. (enquête norvegienne).

Pour les coloscopies c’est un peu différent. C’est une procédure qui peut être douloureuse du fait de la distension colique, surtout en cas de brides postopératoires et lorsqu’on passe l’angle colique gauche avec l’endoscope. Elles sont quasiment systématiquement réalisées sous sédation. Cependant certains praticiens arrivent à les faire sans sédation, chez des patients sélectionnés. J’ai lu plusieurs témoignages de patients ayant eu la coloscopie sans sédation, à part 2- 3 épisodes de douleurs avec une EVA à 3/10 l’intervention s’est bien passée. Il semble même que c’est la préparation colique qui est la plus intolérable comparée au geste lui-même sans anesthésie.

Oui...ça à l'air trop bon le PEG!!

Oui…ça à l’air trop bon le PEG!!

Concernant les autres gestes (CPRE, Stent Oesophagien, Sclérose VO, Dilat VO, Gastrostomie percutanée) la sédation ou carrément une anesthésie générale avec intubation sont obligatoires.

Donc on retient que, concernant les FOGD et peut être les coloscopies, l’indication de la sédation va dépendre de plusieurs critères :

  • Longueur et complexité du geste prévu
  • Expérience de l’opérateur
  • Classe ASA et comorbidités
  • Souhait du patient

 

Les FOGD sont très souvent faites en ambulatoire. Or tout patient n’est pas éligible à l’ambulatoire. Les recommandations de la SFAR stipulent que l’ambulatoire est possible pour les patients ASA 1 et 2, ainsi que les patients ASA 3 si leur pathologie est stabilisée.

Les recommandations de l’ASA sont un peu plus strictes et excluent de l’ambulatoire les patients :

  • ASA 3 ou 4 instables
  • Patients Obèses Morbides
  • Patients avec Syndrome d’Apnée du Sommeil
  • Patients sous IMAO
  • Patients toxicomanes
  • Patients avec un risque reconnu d’hyperthermie maligne

 

Les risques liés à la sédation

Tous ceux qui ont déjà fait une sédation pour un geste quelconque seront d’accord pour dire que la sédation n’est pas une procédure anodine, même chez les sujets « apparemment » en bonne santé.

Joan Rivers elle, avait beau avoir 81 ans et une vague notion d’ACFA, elle était vraisemblablement ASA 2 et malgré son bon état général, les 300mg de propofol (qui se sont transformés en 120mg quelques mois plus tard =WTF ?) lui ont été fatal.

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  • L’hypoxémie

L’hypoxémie est la complication principale des gestes endoscopiques fait sous sédation. C’est une complication qui est bien documentée dans la littérature, surtout lors des FOGD. L’hypoxémie est multifactorielle : elle résulte principalement de l’obstruction du pharynx par l’endoscope, surtout s’il est gros. En repoussant le palais mou, il obstrue les choanes ce qui rend inefficace l’administration d’oxygène aux lunettes. Il faut alors se munir d’une sonde nasale d’oxygène à faire passer par les choanes pour pouvoir administrer de l’oxygène de manière efficace. Par ailleurs la distension gastrique/œsophagienne pour les FOGD et colique pour les coloscopies, liée à l’insufflation d’air, engendre des troubles de la mécanique respiratoire par compression du diaphragme. Par ailleurs les compressions abdominales réalisées par l’assistante pour faciliter la progression de l’endoscope font parfois peur à voir…je pense que c’est déjà arrivé à quelqu’un de s’être fait arraché l’aorte abdominale à la suite d’un « pétrissage » abdominal vigoureux ^^

En cas de sédation du patient, se rajoutent aux effets suscités, les effets de dépression respiratoire et de myorelaxation du carrefour oropharyngé liés à l’administration de benzodiazépines. Par ailleurs on sait que le propofol diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxémie et à l’hypercapnie.

On a beau être jeune et fringant (comprenez ASA 1 ou 2), la sédation pour une endoscopie peut vous rendre hypoxémique.

D’ailleurs dans une étude observationnelle prospective canadienne sur 500 patients ayant bénéficié d’une FOGD avec administration de propofol par l’endoscopiste, 3% ont présenté des épisodes de Sp02 < 95% et 1% des épisodes de Sp02 <90%…et pourtant c’était tous des patients ASA 1 (dose moyenne de propofol = 300mg). J’imagine que chez des patients ASA 2 ou 3, Coronariens ou Insuffisants respiratoires, ces épisodes de désaturation sont beaucoup moins bien tolérés et sont responsables de conséquences qui peuvent être dramatiques : ischémie myocardique, troubles du rythme cardiaque (conséquence bien documentée), hypoxie cérébrale et tissulaire….

 

  • Régurgitations et inhalation

Les études concernent surtout les coloscopies et les fibroscopies hautes et montrent que l’incidence d’inhalation est rare. Cependant elles manquent souvent de puissance pour détecter cet évènement peu fréquent.

Une étude publiée dans le JAMA Intern Med en 2013 a évalué de manière rétrospective sur un grand collectif de patient, les complications de la coloscopie faite sans ou avec anesthésie. L’inhalation était la complication la plus fréquente avec une incidence de 0,14% (contre 0,10% sans anesthésie).

De manière plus pragmatique on peut en effet imaginer que ce risque est bien réel. La distension colique et les compressions abdominales, augmentant la pression intra-abdominale, associées à la douleur et à une bonne sédation profonde qui déprime les réflexes glottiques + un peu de morphinique histoire de provoquer des nausées/vomissements, c’est la recette parfaite d’une inhalation bien réussie.

En contrepartie, il a été démontré que la préparation au PEG permettait une vidange gastrique si elle était bien réalisée et que l’administration de PEG était considérée comme celle d’un liquide clair, c’est-à-dire qu’elle est possible au maximum jusqu’à 2h avant l’intervention.

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Pour citer ma petite expérience, lors de mon rempla, j’ai été surpris de voir à quel point le colon pouvait être distendu suite à l’insufflation d’air et aussi avec quelle force l’assistante comprimait l’abdomen, j’avais l’impression qu’elle allait carrément s’allonger sur le patient….A la fin de l’intervention, c’était comme si mon patient était en occlusion, il avait une distension colique MAJEURE et pour nous anesthésistes, Syndrome occlusif = Estomac Plein. Alors heureusement il n’avait pas de facteurs de risque d’inhalation, mais dorénavant je pense que je prêterai plus attention à ce détail.

Tous les patients qui ont une incompétence de la barrière oeso-gastrique (RGO, Hernie Hiatale, Néo Œsophage) devraient être intubés. Tout dépend aussi de l’expérience de l’opérateur, de la durée de la coloscopie et de la manière dont sont réalisées les compressions abdominales. Mais j’imagine que la moindre incompétence oeso-gastrique est une voie royale pour la régurgitation et l’inhalation au cours d’une coloscopie.

D’autre part certaines interventions nécessitent systématiquement une intubation, voire parfois une Induction en Séquence Rapide : dilatation de l’œsophage, pose de stent œsophagien, sclérose de VO, gastrostomie percutanée parfois et CPRE.

Concernant la CPRE, certaines équipes la font sans intubation. Moi je trouve ça extrêmement risqué, surtout que ce sont souvent des patients ASA >/= 3, certains sont contre-indiqués à la chirurgie, certains sont à considérer comme « estomac plein », l’intervention se déroule souvent en Décubitus ventral (pas terrible pour la protection des VAS) et le va-et-vient de l’endoscope doit particulièrement stimuler le réflexe nauséeux. Donc pour moi CPRE = Intubation, voire Intubation en Séquence Rapide.

 

  • Conséquences hémodynamiques

On a cité l’ischémie myocardique et les troubles du rythme cardiaque en cas d’hypoxémie.

Le décubitus ventral en cas de CPRE induit une compression de la veine cave inférieure avec donc diminution du retour veineux. Chez ces patients qui ont souvent beaucoup de comorbidités, très souvent dénutri et hypovolémiques, cette position peut avoir des conséquences néfastes sur l’hémodynamique. Il faut donc bien faire attention à l’état d’hydratation du patient, titrer son anesthésie et pouvoir recourir rapidement aux vasopresseurs. Ceci vaut aussi pour les coloscopies chez des patients hypovolémiques, la distension colique, en provoquant une augmentation de la pression intra-abdominale, peut également diminuer le retour veineux.

Un mot rapide sur les préparations coliques : Le PEG est un tampon isotonique, il n’a donc pas de conséquence sur l’état hydroéléctrolytique des patients, à condition qu’ils aient un accès à l’eau.

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En revanche les préparations à type de phosphate de sodium peuvent induire un état d’hypovolémie aigue, hypovolémie qui peut se démasquer lors de la sédation. Par ailleurs elles peuvent induire une néphropathie au phosphate.

 

  • Complications spécifiques au geste

Pour la coloscopie le risque d’hémorragie est de 0,05% et le risque de perforation est de 0,1%. La sédation n’augmente pas le risque de perforation mais peut par contre retarder son diagnostic !

Concernant la CPRE l’incidence des complications est de 5-10% : hémorragie (2%), pancréatite (5%), Cholangite (1%), perforation (0,5-2%). Elle peut également se compliquer d’une angiocholite avec choc septique.

Il est donc impératif de surveiller ces patients en SSPI, comme toute autre intervention, et être attentif à la survenue de ces complications.

 

Comment sédater pour une endoscopie ?

Avant toute chose, il est maintenant clairement admis que la stratégie midazolam + fentanyl / sufentanyl est à oublier. Même si la satisfaction des patients est la même qu’avec le propofol, le délai de réveil et de sortie de SSPI est beaucoup plus long avec le midazolam, ce qui pose surtout un problème en ambulatoire. D’autant plus que le midazolam favorise les troubles cognitifs surtout chez les personnes âgées. Le propofol est beaucoup plus maniable avec un délai d’action et de récupération beaucoup plus court.

 

  • Règles de sécurité

Toute sédation, même légère impose les mêmes précautions que pour une anesthésie générale avec intubation. Ça veut dire : monitorage standard + capnographie (= important, il a été démontrée que le monitorage de la capnographie permettait de diminuer l’incidence des épisodes d’hypoxémie) + plateau d’intubation prêt + respirateur vérifié.

Comme tout acte anesthésique le patient doit avoir eu une consultation d’anesthésie > 48h avant l’acte, et avoir été vu en VPA la veille de l’intervention. Ça évite de se retrouver dans des situations peu agréables : au cours de mon rempla j’ai eu un patient qui avait eu son Lovenox curatif la veille, prévu pour une gastrostomie percutanée…= récusé! comme le gueulait parfois Mimi, un de mes anciens chef du bloc ortho!!!

J’ai aussi eu un pauvre patient, à qui on devait faire une gastrostomie percutanée, qui avait une paralysie des cordes vocales, sortait de plusieurs hospit en réanimation après des épisodes de  pneumopathie d’inhalation et en plus il était paraplégique sur une fracture de L2. Il est arrivé en détresse respiratoire avec une Sp02 à 83% sous 10l d’02. J’ai appris qu’il avait fait une détresse respiratoire dans la nuit, probablement sur une fausse route suite à l’ingestion d’eau gélifiée. Pour moi ça été à Réanimation direct pour intubation, antibiothérapie, trachéotomie PUIS gastrostomie. J’ai appris le soir même qu’après l’intubation il s’est retrouvé en choc cardiogénique avec une FEVG à 10%  (40% avant). L’endoscopiste ne comprenait pas pourquoi je n’avais pas voulu l’endormir… « c’est un geste rapide, on pourra le renutrir et il ira mieux sur le plan respi »…

Bon tout ça pour dire que la CPA et la VPA (pour les patients hospitalisés) sont indispensables, afin de dépister des contre-indications à l’anesthésie chez ces patients souvent fragiles ou optimiser leur traitement (ex : arrêter le Lovenox curatif). En ambulatoire la VPA se fait le jour-même ou directement à l’arrivée du patient en salle d’endoscopie. Cependant elle est importante pour les patients hospitalisés qui sont souvent fragiles avec plusieurs comorbidités qui peuvent se destabiliser et s’aggraver avant le geste endoscopique.

 

L’oxygénothérapie doit être systématique. Pour les coloscopies on peut utiliser des lunettes d’oxygène ou un masque, certains sont dotés d’un embout pour la capnographie. Pour les FOGD il faut utiliser une sonde d’oxygène nasale qui traverse les choanes (cf. compression des choanes par le fibroscope) ou administrer l’oxygène par la canule latéralement au fibroscope.

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Chez certains patients, notamment les patients obèses ou insuffisants respiratoires, je me demande si on pourrait utiliser l’optiflow pour l’oxygénation per-procédure. Oui les choanes sont comprimées, mais est ce que le débit de l’optiflow ne sera pas suffisant pour passer quand même et permettre une oxygénation, chez ces patients à risque de désaturation ? (et vu que c’est nasal, ça gêne pas pour la fibro)

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  • Qu’est-ce qu’une bonne sédation? Et comment on fait?

C’est bien beau de vouloir sédater les patients, encore faut-il savoir le faire et savoir évaluer le degré de sédation.

L’ASA a publiée en 2002 des guidelines pour évaluer le niveau de sédation.

guidelines ASA sedation

On a donc le choix entre une sédation légère qui procure une anxiolyse, mais ne permet pas d’éviter les épisodes de mémorisation, et une sédation profonde. Or le risque de dépression respiratoire augmente avec le degré de sédation, surtout chez les patients ASA 3-4.

Des échelles de sédation ont d’ailleurs été développées comme l’échelle Ramsay. Mais actuellement pour la sédation en anesthésie c’est l’échelle MOAA/S qui est la plus utilisée et la mieux validée.

echelle MOAAS

Le niveau de perte du contact verbal (MOAA/S < 3) correspond  à la même profondeur de sédation que la perte du réflexe ciliaire. Or la perte de ce réflexe s’observe pour un niveau de sédation intermédiaire entre modéré et profond. Donc lorsqu’on a une perte du réflexe ciliaire c’est qu’on est très probablement à un stade MOAA/S < 3.  Or il a été montré que le niveau de sédation pour lequel les gestes d’endoscopies haute et basse devenaient inconfortables est un stade MOAA/S à 3,8 +/- 0,6

Donc la perte du réflexe ciliaire est un bon signe pour dire que le patient est confortable. CQFD.

Le problème c’est que le processus de sédation est un continuum. Si le patient n’a plus de réflexe ciliaire, peut être que la sédation est trop profonde (MOAA/S =1) ou peut être est-elle tout juste suffisante (MOAA/S = 2-3).

On a donc évalué l’intérêt du BIS dans cette indication, au cours d’une sédation. Malheureusement chez un patient qui n’est pas profondément sédaté et curarisé, il existe une variabilité très importante. Pour un score de Ramsay de 1 à 4 (sédation légère à modérée), on a observé des chiffres de BIS de 34 à 98 et pour un score de Ramsay de 5 à 7 (sédation profonde) les valeurs de BIS allaient de 40 à 98.

Etant donné sa variabilité et ses nombreux facteurs de variations à intégrer, le BIS n’a pas démontré qu’il apportait un bénéfice par rapport à l’échelle MOAA/S sur la consommation d’hypnotique, la stabilité de la sédation ou l’incidence d’effets indésirables.

Pour s’aider un peu, et si on fait de l’AIVOC, on peut utiliser les concentrations cibles de propofol pour guider la sédation. Il a été montré que les stades de l’échelle MOAA/S étaient corrélés avec la concentration sérique de propofol, sauf pour les stades extrêmes de sédation. La concentration moyenne cible permettant d’atteindre un stade MOAA/S < 3 était de 2µg/ml. En général on commence avec une cible à 1µg/ml ou 0,5µg/ml pour les patients âgés et on module par palier de 0,2 µg/L jusqu’à atteindre le niveau de sédation désiré.

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Un autre moyen de sédater le patient est de lui proposer un mode d’autoadministration de propofol, comme pour la morphine : on faire des bolus de 0,2-0,7mg/kg avec une période réfractaire de 3-10 minutes. Cependant chez le sujet âgé, cette méthode expose à une sédation trop profonde. On peut alors proposer une autre méthode avec des bolus de 3-5mg sans période réfractaire.

Une étude a même évaluée en coloscopie, propofol administré par l’anesthésiste VS propofol auto-administré : les scores de satisfaction étaient équivalents avec une dose totale de 60mg dans le groupe auto-administration et 248mg dans le groupe sédaté par l’anesthésiste. En plus sur les 72 patients, 9 n’ont pas reçu de propofol.

Il faut toutefois noter que, de manière logique, en cas d’autoadministration, la sédation reste légère. Au bout d’un moment le patient est trop sédaté et arrête d’appuyer sur le bouton. Ceci permet d’autoréguler la sédation, mais elle reste tout de même légère. D’autre part dans une enquête, 1/3 des patients désiraient recevoir une « aide professionnelle » pour la sédation. Donc il va falloir adapter sa stratégie de sédation au patient.

 

  • Qui des autres agents anesthésiques ?

Pour atteindre un stade de MOAA/S à 4, il est nécessaire d’injecter 2mg +/-1 mg de midazolam. On se doute que ce n’est pas une très bonne idée, surtout en ambulatoire, avec les risques de retard de réveil et de troubles cognitifs. Il a été décrit l’utilisation du flumazénil pour reverser l’action du midazolam, mais la demi-vie du flumazénil est beaucoup plus courte que celle du midazolam et le risque est de faire sortir un patient, qui va se rendormir chez lui, car le flumazénil ne fait plus effet, alors que le midazolam est encore actif.

Par ailleurs il n’a pas été montré que l’adjonction de midazolam permettait de réduire les concentrations de propofol au cours d’échoendoscopies.

Concernant les halogénés, ils sont parfois utilisés en coloscopie, lorsqu’on met des masques laryngés pour se libérer les mains. La concentration alvéolaire de sévoflurane pour la perte de conscience chez l’adulte jeune est de 0,72% et de 0,59% pour les sujets plus âgés (>65 ans).

Pour les opiacés, ils peuvent être utilisés pour diminuer la concentration sérique de propofol. Par contre ils augmentent l’incidence de complications respiratoires. Le rémifentanil en association au propofol a montré qu’il permettait de réduire l’incidence des épisodes de toux, hoquets et mouvements, par contre la fréquence des apnées était plus importante.

sedation et concentration cible

Une étude a comparé le rémifentanil seul (5µg/kg/h + bolus de 25µg avec PR de 5min) VS le propofol seul (2mg/kg/h + bolus 0,5mg/kg avec PR de 10 min) en auto-administration chez 77 patients pour FOGD.La satisfaction était la même, par contre dans le groupe rémifentanil le nombre de patients réveillés et orientés était supérieur, mais ils avaient une incidence plus élevée de nausées. La tolérance respiratoire était la même malgré 2 épisodes de désaturation dans le groupe rémifentanil.

Différence sur l'EVA Propofol VS Rémifentanil en endoscopie. D'après Bouvet et al.

Différence sur l’EVA Propofol VS Rémifentanil en endoscopie. D’après Bouvet et al.

Un autre moyen de procéder peut être l’utilisation d’alfentanil avec un bolus au début de la coloscopie, associé à une SIVOC de Propofol.

Enfin, on peut dans certains cas envisager l’utilisation de la kétamine en bolus pour diminuer l’incidence des épisodes d’hypoventilation au cours d’une sédation par propofol, comme le montre cette étude. Cependant il faut prendre en compte la prolongation du délai de réveil et l’adjonction éventuelle de midazolam pour éviter les effets psychodysleptiques de la kétamine.

 

Pour terminer j’aimerais dire un mot sur l’hypnose, sujet qui me passionne : on a vu que la sédation était nécessaire pour les coloscopies, mais pas tout le temps, et qu’approximativement 30% des patients réclameraient d’eux même une sédation pour une FOGD. D’autre part on a vu que dans le contexte de l’endoscopie, la sédation peut avoir des effets délétères : hypoxémie, inhalation, conséquences hémodynamiques etc….

Je pense que, sans faire de la transe hypnotique à tout le monde, la suggestion peut trouver sa place dans cette indication (surtout pour les coloscopies, peut-être pour les FOGD, le reste c’est sédation ou AG). Elle ne nécessite pas forcément une consultation préalable avec le patient, il suffit de demander au patient son « endroit agréable » et d’enchainer dessus pendant tout le temps de l’intervention. Malgré l’importance du flux de patient en endoscopie, je pense que c’est envisageable, surtout qu’un IADE formé à l’hypnose peut très bien le faire tout seul.

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Voici maintenant un résumé de ma pratique concernant les gestes endoscopiques. Je cherche toujours à faire du SIVOC propofol, quand je ne peux pas, je fais mes bolus de diprivan mais « au fil de l’eau » très doucement. Je me base sur 1mg/kg mais je fractionne et j’observe. La dernière fois j’ai dû mettre 250 mg à une patiente de 70 ans, probablement éthylo-tabagique, alors que le patient de 50 ans de 110 kg j’ai mis que 170mg…

 

FOGD

  • Propofol SIVOC 0,5-2µg/ml seul
  • Oxygénothérapie par sonde nasale ou par la canule latéralement // Optiflow ??
  • Intubation au moindre doute : procédure longue et complexe, patient insuffisant respiratoire, Obèse (balance bénéfice/risque ?)
  • Intubation pour : sclérose VO (séquence rapide), Dilatation œsophage et Stent Œsophage, à discuter pour gastrostomie percutanée (si endoscopiste rapide) et si pas de facteurs de risque d’inhalation.

 

CPRE

  • Intubation systématique !!! Discuter Séquence Rapide selon facteurs de risques.
  • Entretien Halogénés (Sevoflurane), intérêt des morphiniques sauf pour intubation ?
  • Attention à l’état volémique du patient (patients souvent dénutri, hypovolémique et septique)
  • Attention au retournement et positionnement en décubitus ventral = retentissement hémodynamique surtout !!
  • Attention à bien fixer la sonde d’intubation = risque de mobilisation de la sonde par les va-et-vient de l’endoscope
  • Etre attentif aux complications postopératoires : pancréatite, sepsis sévère, perforation, hémorragie

 

Coloscopie

  • SIVOC Propofol 0,5-2µg/ml + Bolus Alfentanil 5-10µg/kg avec lunettes 02 ou masque + capnographie
  • OU Masque laryngé + Halogéné (libère les mains, +++ quand on est seul en clinique)
  • Si incompétence de la barrière œsogastrique (RGO symptomatique, Hernie Hiatale) = Intubation (semi-crush = Diprivan-Rapifen) ++++ surtout si procédure longue
  • Etre attentif aux complications : hémorragie et perforation (= si le patient a des douleurs abdos en postop, ce n’est pas forcément que des gaz, c’est peut être une perforation passée inaperçue)
  • Discuter traitement par Spasfon mais attention aux effets atropiniques du Buscopan et de la Viscéralgine.

 

Maintenant j’aimerai vous solliciter pour que vous donniez votre avis : quels sont vos protocoles anesthésiques ? Quels sont les petits « trucs » auxquels vous pensez…. Chaque MAR fait un protocole différent. Moi je suis encore assez flippé, donc j’ai tendance à mettre des tubes à tout le monde et j’abuse probablement un peu trop de l’induction en séquence rapide. Donc n’hésitez pas à commenter, à répondre au questionnaire, à critiquer, bref faut que ça soit interactif !!

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... LOL!!

… LOL!!

 

 

Take Home messages

  • Il n’y a pas de petite anesthésie !!! Du moment qu’on fait une sédation avec du propofol = même précaution que pour une anesthésie générale. La sédation est un acte anesthésique!
  • Attention à bien définir les critères de l’ambulatoire : réflexion à avoir pour les patients obèses et avec SAPS
  • Les patients doivent être vus en CPA > 48h  + VPA si hospitalisés
  • Les 3 complications à craindre: Hypoxémie, Inhalation, Hypotension artérielle
  • Il faut monitorer la capnographie pour repérer les épisodes d’hypoventilation.
  • Le midazolam n’a plus sa place. Il faut privilégier les drogues d’action courte = Propofol ou Rémifentanil en SIVOC ou auto-administré
  • Il faut pouvoir évaluer la profondeur de la sédation: échelle MOAA/S et réflexe ciliaire, le BIS n’étant pas fiable
  • Envisager l’hypnose pour les coloscopies

 

 

J’ai essayer de résister tout au long de cet article , mais je craque, je me sens obligé de vous montrer ça :

 

 

 

Bibliographie

  • Anesthésie pour endoscopie digestive. F.Servin , EMC Anesthésie-Réa
  • Anesthésie pour endoscopie digestive. F.Servin, Conférence d’Essentiels SFAR 2011
  • Garewal, L.Vele, P.Waikar. Anesthetic Considerations for endoscopic retrograde cholangio-pancreatography procedures. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26
  • Bonnot, M.Beaussier. Sédation en anesthésie : comment évaluer la profondeur? Le Praticien en Anesthésie-Réanimation 2014 , 18
  • Gregory S. Cooper, Tzuyung D. Kou, Douglas K. Rex. Complications Following Colonoscopy With Anesthesia Assistance. JAMA Intern Med 2013 , 173 (7)
  • Pelosi, Paolo; on behalf of the Board of the European Society of Anaesthesiology. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates and the European Society of Anaesthesiology Guideline – non-anaesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy. EJA 2012 , 29 (4)
  • Lionel Bouvet, Bernard Allaouchiche, Frédéric Duflo, Richard Debon ,Dominique Chassard, Emmanuel Boselli. Remifentanil is an effective alternative to propofol for patient-controlled analgesia during digestive endoscopic procedures. Can J Anesth 2014, 51 (2)
  • Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, ManbergP. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997;86
  • Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. Anesth Analg 1997;84
  • Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Hauser K, Caviezel C, TakalaJ, Korhonen I, et al. Intra- and inter-individual variation of BIS-index and Entropy during controlled sedation with midazolam/remifentanil and dexmedetomidine/remifentanil in healthy volunteers: an interventional study. Crit Care2009;13
  • Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Buerki S, Schlauri R, KorhonenI, Takala J, et al. Auditory event-related potentials, bispectral index, and entropy for the discrimination of different levels of sedation in intensive care unit patients. Anesth Analg2009;109
  • Hoffman MS, Butler TW, Shaver T. Colonoscopy without sedation. J Clin Gastroenterol 1998 ; 26
  • Seip B, Huppertz‐Hauss G, Sauar J, Bretthauer M, Hoff G. Patients’ satisfaction: an important factor in quality control of gastroscopies. Scand J Gastroenterol. 2008;43
  • F Yusoff, Ginette Raymond, Anand V. Sahai. Endoscopist administered propofol for Upper-GI EUS is safe and effective: a prospective study in 500 patients. Gastrointest Endosc 2004, 60

Lecture recommandée :celui-ci et celui-là !!!

11 réponses

  1. ginguené dit :

    Excellent sujet, bravo. Petite « coquille » néanmoins (si je peux me permettre) dans le paragraphe « Comment sédater pour une endoscopie ? » >regles de sécurité > je cite :Comme tout acte anesthésique le patient doit avoir eu une consultation d’anesthésie > 48h avant l’acte, et avoir été vu en VPA la veille de l’intervention. » = NON et heureusement que non, sinon l’ambulatoire n’existerait pas.. nous revoyons en VPA l’immense majorité de nos colo à l’arrivée dans le sas du bloc, avant de passer sur table, mais surement pas la veille. Petit bémol aussi pour la « contre-indication de l’apnée du sommeil à ambulatoire » : là encore, NON : si le patient est stable et bien traité par sa machine de ventilation nocturne, que la colo se passe très bien, il n’y a aucune raison de l’hospitaliser de principe pour une surveillance respi (à fortiori a partir du moment ou vous n’utilisez pas de morphinique durant la colo, ce qui est notre cas ici). Je rajouterais quelques petites astuces et trucs utiles en vrac sur la colo si vous me le permettez : 1/ quand le gastro est en train de « descendre », la sedation n’est plus strictement obligatoire car le geste n’est quasi-plus douloureux, sachez le : faites-en l’expérience vous même sur des patients extrèmement fragiles qui tolèrent mal la simple sédation , vous verrez… c’est un très bon moyen d’abréger le temps de sédation et de faire « à minima » chez un patient très fragile ou à haut risque de complication. Il est donc essentiel que le gastro vous indique à quel moment il arrive « a la valvule » et au quel moment il va commencer « à redescendre » de façon à ne pas ré-injecter parfois pour rien… 2/ il faut savoir qu’il y a danger à trop manipuler les patients durant la colo et que le risque de perforer est d’autant plus grand que le coloscopeur est inexpérimenté, c’est à dire d’autant plus important qu’il insufle fort et longtemps , surtout si il demande du coup à la panseuse d’appuyer comme une folle-dingue sur le bide du patient parce qu’il est pas assez agile lui même (le gastropode) pour se débrouiller tout seul en jouant simplement avec les variations d’angulations du coloscope : moi si j’ai à faire à un pur « débutant coloscopeur », j’intube systématiquement pour des raisons de sécurité, point barre !! Si vous remlacez en libéral, vous verrez que les sédations sont moindres car les gastropodes beaucoup plus agiles et expérimentés ! 3/ toujours avoir de l’atropine prète en salle car : pression d’insuflation forte + appui abdo = fort risque de bradycardie réflexe (voir d’arrêt cardio réflexe) , surtout si le patient ne dort pas profondément ! 4/ si la procédure comprte fibro+colo et que vous vous décidez d’un commun accord à faire la fibro en premier (discutable) : pensez à demander au « gastropode » de bien aspirer consciencieusement tout l’air et les secretions avant de retirer complètement son fibroscope : ça cera ça de moins comme risque durant la colo par la suite !! 5/ toutes les colo ne sont pas bonnes à faire : parfois un bon vieux coloscanner vaut mieux que de plier un patient ASA4+ de 80 ans (qui serait récusé à la chirurgie de toutes manières) bêtement sur table !!! 😉 6/ en cas de « merdage » au bloc, il faut savoir ré-endormir, curariser et intuber en moins de 3 minutes et assumer la responsabilité de ces actes… je vois pas comment un gastropode pourrait assurer cette sécurité et cette responsabilité lui même tout seul comme un grand sans avoir un vrai anesthésiste en salle ou dans un rayon de moins de 10 mètres … cf mikael jackson justement, d’autant qu’un « gastropode » ne peut pas coter un acte d’anesthésie pour sa pomme (donc il aurait tout à perdre en responsabilité profesionnelle et pénale et RIEN à y gagner si ce n’est des grosses emmerdes au moins une fois par an) !! Donc sédation = anésthésiste (vous savez, celui qui paye une énorme assurance pro…) , point barre…. En vous souhaitant bonne continuation… amicalement. greg

  2. Edvard dit :

    Merci beaucoup pour votre commentaire et vos précieux conseils, c’est exactement ça que je souhaitais!! C’est un domaine ou j’estime être peu à l’aise, d’autant plus que ce n’est pas un aspect de notre specialité qu’on apprend vraiment au cours de notre internat. On y passe parfois quelques journées mais on ne s’y attarde pas.
    Je vais corriger ma coquille, il est vrai qu’en ambulatoire il n’y a pas de VPA. Cependant dans l’unité d’ambulatoire du CH ou j’ai effectué mon rempla, un anesthésiste dédié à l’unité d’ambulatoire passe en général voir les patients quand ils arrivent le matin.
    Pour les patients avec apnée du sommeil, j’ai toujours une appréhension, j’ai peur qu’il fasse la complication respi chez eux !! Mais en effet si on utilise que des drogues d’action courte, aucune raison de les garder.

    Merci encore pour vos astuces! (j’aime particulèrement la n°4 , astuce très utile!)

  3. greg dit :

    De rien : l’avantage du privé, c’est qu’on se forge une grosse expérience beaucoup plus vite (en faisant 5 à 10 fois plus de patients que quand on est interne) tout en croisant des gens qui sont souvent polyvalents et bourrés d’astuces et d’expérience à force d’avoir pratiqué comme des fous (à l’image des « vieux marins » si vous faites du bateau) … alors « après la théorie, la pratique » : nul doute qu’elle vous fera remettre en question pas mal de choses théoriques « gravées dans le marbre » et vous forgera votre propre « façon de faire » (mais jamais très éloignée des « standards » de l’anesthésie en fait) en 10 ans de pratique post-internat à l’hosto, ou en 5 ans si vous restez ensuite dans le privé (à vue de nez) !! En anesthésie, y’a pas de secret : faut en bouffer et en re-bouffer et en re-re-bouffer pour etre « bon » et se sentir vraiment à l’aise alors accrochez vous et bienvenu au club !! 😉 Allez, une dernière astuce pour la route (mais y’aurait tant de choses à dire encore…) : le meilleur moyen pour éviter les inhalations, c’est d’abord et avant tout de bien insister en consultation sur « l’horaire final de prise de purge » (noté sur la fiche explicative du gastroenterologue normalement) : beaucoup de patients ont peur de se chier dessus la nuit (et n’osent pas le dire) alors ils décalent à volonté (et sans le dire) les horaires prévus de purge et la prenne parfois beaucoup, beaucoup trop massivement et surtout beaucoup trop tard… les quantité importante de liquide aidant, ça reste parfois trappé dans l’estomac qui n’a plus le temps de faire son office (attention aux vieux diabétiques mal équilibrés d’ailleurs) … il faut les prévenir en consulte que : suivre l’horaire indiqué pour les prises de purge est impératif pour leur sécurité » (voir même carrément plus important que la simple cigarette je pense) et en cas de doute sur l’observance, ne pas hésiter à les faire venir la veille ou imposer un horaire de passage au bloc en dernier. Cordialement, greg.

  4. Marion dt dit :

    Super Edvard ton article ! Et bien utile pour moi qui suis en dispo comme toi et en train de me faire une petite expérience en rempla. Là où je remplace dans le public, les IADEs sont habitués à gérer leur salle de coloscopie tous seuls (mais genre vraiment tous seuls : en général l’anesth ne va même pas lire le dossier et faire la VPA dans le sas). Moi qui suis comme toi une petite jeune avec mes principes théoriques et surtout ma trouille (faut bien l’avouer !), j’ai dû leur expliquer que je voulais être là à toutes les inductions. Faut me comprendre : 1) c’est quand même la première fois que je suis responsable en première ligne 2) au début je connaissais pas forcément les IADEs et du coup j’avais du mal à faire confiance 3) ya pas forcément une seule façon correcte de faire les choses mais quand il y a mon nom dans le dossier et que c’est ma responsabilité qui est engagée, je préfère que ce soit ma façon de faire… 4) Même après plusieurs mois de rempla fixes chez eux, les gastro étant des intérimaires, ce n’est pas toujours évident de connaître leur savoir-faire et la durée de l’intervention.
    En gros, tout ça pour dire que je suis beaucoup moins à l’aise avec une sédation (surtout pour les ASA 3-4) qu’avec une induction + ML ou IOT selon le terrain et le geste (j’ai tendance à intuber quasi toutes les fibro mais c’est surtout lié à l’opérateur…). Le problème de l’AIVOC est réglé : pas de base AIVOC ni de rémifentanil à disposition là où je vais. Je règle le problème des ASA 3-4 par une induction à l’étomidate et entretien halogénés.
    Je pense que j’ai aussi surement une trouille injustifiée ou en tous cas disproportionnée de l’inhalation à cause d’une jeune patiente de 30 ans dont je me suis occupée en 1ère année en réanimation qui a inhalé massivement lors d’une coloscopie en VS (mais qui était clairement estomac plein pour le coup).
    En tous les cas merci pour ton site !

  5. Edvard dit :

    Salut Marion, merci pour ton commentaire!! T’as raison d’exiger d’être présente au moins au début pou les endos, je pense que c’est important pour se forger une impression et une expérience.Une fois que t’auras l’habitude des endoscopistes et des IADES je pense que tu pourras lâcher un peu du lest…même si c’est pas facile de déléguer alors que c’est ton nom qui est sur le compte rendu au final…la difficulté du privé!!
    Pour l’inhalation, je pense que c’est finalement assez rare (même si dans l’étude que j’ai cité elle est de 0.14%) Sur un de mes patients,, la colo etait longue, le ventre très distendu et l’assistante appuyait comme une bourrine sur le ventre j’avais jamais vu ca…et pourtant mon patient n’a pas inhalé (enfin pas cliniquement, micro-inhalations??) Par contre si t’as des FdR d’incompétence oeso-gastrique –> IOT systématique, au moins au début quand tu connais pas l’IADE ni l’endoscopiste. T’as du peut etre croiser des remplaçants au bloc de chir dig qui intubait systématiquement toutes les coloscopies, pour cette raison là.
    +1 avec toi pour étomidate !!! SAUF que moi j’ai fais une ptite boulette, l’étomidate était blanc, comme le diprivan, alors que toi comme moi on a l’habitude qu’il soit transparent. Du coup je me suis dit « ok l’étomidate est blanc ici, comme le diprivan » du coup j’ai pris la seringue. En l’injectant je me suis dit, « c’est bizarre c’est une seringue de 20ml…. » mais bon on fait souvent 40mg d’étomidate au CHU donc on prend une seringue de 20ml donc ca m’a pas plus choqué. Au bout de la moitié de la seringue j’ai eu un sérieux doute…en fait il y avait une seringue de diprivan et une seringue d’étomidate dans le plateau et j’avais pris la seringue de diprivan….du coup le patient s’est pris 150mg de diprivan au lieu de 20-30mg d’étomidate en séquence rapide (donc injection rapide = augmentation fraction libre). Heureusement j’ai évité la catastrophe, il a pas trop chuté sa tension, je lui ai vidé la seringue d’éphedrine en 2 fois!!!! Bref faut prendre ses marques quand on débute dans une structure 🙂

  6. jean dit :

    Salut,
    tout d’abord je pense que tes « chefs » peuvent t’accorder un big satisfecit pour ton boulot et ton implication dans le champs toujours en friche de l’anesthésie…je lis avec grand intérêt tes articles bien documentés et au style alerte et plein d’humour.
    J’avais envie de réagir car je ne suis pas Docteur mais modeste IADE et il me semble important d’apporter notre vision de « technicien » de l’anesthésie.
    En général, nous sommes reconnus pour être capables de mettre en oeuvre avec compétence des actes pour lesquels nous avons été formés en tenant compte de leur implication pour le patient ( bénéfice/risque, complications, effets secondaires…), y compris d’ailleurs lorsque des internes (normal) voir des MAR (moins normal) sont en difficulté…A ce titre, et alors que nous connaissons tous parfaitement le côté « casse gueule » de la sédation chez des patients pas forcément ASA 8 (car pour eux on se méfie!), ce sont bien les IADE et non les MAR qui se coltinent les endoscopies dans la majorité des établissements privés et publics…Et je dis ça en connaissance de cause puisque je bosse bcp en rempla et intérim sur toute la France…Effectivement, très souvent nous gérons seuls notre salle, y compris l’accueil du patient, la tenue du dossier et le choix de la méthode de sédation ect…
    Le plus souvent c’est le bolus de Dip, parfois l’AIVOC (pour les Gastro surtout) et j’ai rarement des incidents (des sédations parfois trop légères ou une désaturation temporaire corrigée en moins de 3 min par une légère sub luxation et une augmentation de débit d’O2). Personnellement je n’ai jamais encore intubé (pourvu que ça dure), je n’ai jamais à dispo des sondes nasales, ni capno mask ni optiflow ni quedalle d’ailleurs autres que lunettes et masques standards….
    J’ai parfois utilisé un mélange kéta/Dip, voir Rapi/Dip mais jamais Midazo/Dip…
    J’ai eu bcp de mal au début pour trouver des infos fiables sur la sédation malgré une recherche documentaire poussée (dose kilo par ex). A l’interrogatoire, la plupart de mes collègues et des MAR optaient pour la recette de cuisine: genre « au feeling »…
    Pas convaincu, j’ai fait pas mal d’expérimentation avec le chrono, pour m’orienter vers des bolus de 0,5MG/KG en moy toutes les 3/5min après une injection préalable lente (sur 1 min) de 1MG/KG voir un peu plus pour les gastro…A reconsidérer bien entendu selon la variabilité interindividuelle…
    J’opte plutôt pour une sédation légère (stade 3 de ta grille américaine) pour limiter le risque d’hypoventilation. A la fin j’interroge mes patients sur leur satisfaction et la plupart du temps (9/10), ils se sont sentis confortables et n’ont pas de mauvais souvenirs immédiats de l’éxamen.
    A l’induction, j’utilise un langage inspiré de l’hypnose (je n’ai qu’une initiation à cette pratique) pour les aider à se déconnecter de la réalité immédiate (au moins partiellement).
    Ca m’arrive très rarement de devoir ventiler au ballon un patient lors d’une désaturation, comme ma sédation reste controlée et légère…

    A la lecture de ton article, je m’interroge: Pourquoi alors que la tendance depuis plusieurs années, notamment sous l’impulsion de la SFAR, est de considérer les IADE comme de simples infirmiers tout juste bon à préparer les seringues, ventiler et perfuser (je sais je caricature légèrement), pourquoi donc, on nous laisse gérer ces terrains d’anesthésie précaires, qui nécessitent connaissances, capacités de réaction et de décision, maitrise de soi et de sa technique?
    Serait-ce pour les mêmes raisons inavouables qui nous rendent soudainement plus compétents et autonomes à certains moments de la journée ou lors de l’absence de personnel médical en nombre?

    Ce n’est pas de la provoc stérile de syndicaliste d’arrière garde (que je ne suis pas…enfin j’espère?)mais j’ai remarqué un changement de mentalité depuis quelques années: Autrefois les Docs se tenaient à l’écard mais nous faisaient plus confiance en matière notamment de délegation d’actes (Combien de rachi piquées par les IADE notamment sur des patients vieux plein d’athrose et donc difficiles en matière d’abord sans plus d’echec ni de complications à ma connaissance…sauf s’il existe une étude qui infirme mes propos dans ce cas je veux bien la lire et remettre mon avis en question), aujourd’hui la plupart des jeunes médecins sont plus proches et sympas mais veulent tout controler, s’étonnent de nos capacités techniques et de notre autonomie…Je peux comprendre le problème de responsabilité médical et serait plutôt en faveur d’une responsabilisation des IADE pour les actes qu’ils pratiquent (Mais tout le monde n’est pas forcemment d’accord avec cette vision).

    A titre d’info complémentaire, ton article sur le reglage des respi correspond au contenu des cours (pour partie) des étudiants IADE actuels…comme je me souviens encore d’une interne de second semestre qui s’extasiait sur nos topos de pharmaco dont la clarté et le coté pratique répondait à ses attentes…

    Je pense qu’il serait bon d’avoir une reflexion de fond sur l’organisation de l’anesthésie en France entre gens bien élevés et cortiqués surtout au regard des enjeux à venir (vieillissement de la pop générale et médicale, baisse des budgets, évolution des pratiques, éthique, judiciarisation de la société…)
    Si ce débat t’interesse je suis dispo pour aller plus loin sur le sujet avec toi…
    En attendant, j’espère que tu ne te sentiras pas agressé par ces propos qui ne sont pas polémiques mais juste nécessaires pour faire avancer le schmilblik?
    Cela n’enlève rien à la qualité de ton blog que je continuerai à lire avec plaisir sauf si je suis frappé d’excommunion médicale bien sûr!
    Jean.

    • greg dit :

      Bonjour Jean, si je peux me permettre d’éclairer le débat (un peu hors sujet, quoique…), ayant longtemps travaillé à l’hopital (CHU et CHD ou je délégais effectivement à 100% mes colos car ça me faisais bien chier de les faire) et depuis assez longtemps en clinique maintenant , j’ai bien vue la différence effectivement dans la gestion des IADE et particulièrement pour les endoscopies (déja intubé 4 fois en extrême-extrème urgence des malades pour coloscopie, qui n’avaient pas été endormis par moi personnellement) : la notion de responsabilité médicale ne devient réelle et concrète uniquement le jour ou tu fais trois choses très concrètes :

      1/ quand tu passes d’un chèque de RCP de 150 euros (Hopital) à un chèque de plus de 8000 euros (clinique) tous les ans, pour t’assurer professionnellement toi et ceux qui bossent sous ta responsabilité , tu commences déja à saisir le « problème »… quand ton assureur te montre ensuite les diverses paliers de surprimes annuelles en cas de problèmes (toi ou IADE) et te fais bien comprendre que tu es l’unique responsable très souvent, alors tu comprends vite qu’au bout de 2 ou 3 conneries sur un laps de temps un peu trop court, tu n’es carrément plus assuré purement et simplement (ou à des prix juste prohibitifs), et donc tu ne peux plus exercer en libéral ; la notion de responsabilité commence alors à prendre sa vraie mesure et te peser un peu plus lourdement sur les épaules (surtout si tu as fait de gros emprunts à rembourser et que tu as une famille à nourrir ).

      2/ quand tu fais le virement de l’argent tous les mois à tes IADE : en clinique, contrairement à l’hôpital, les IADE nous respectent d’autant plus que ce sont nous qui les avons embauché(e)s , qui gérons personnellement leur planning, leurs vacances, leurs heures de début et fin de boulot, c’est nous qui les payons de notre poche tous les mois. A l’hôpital, non seulement la responsabilité est très « diluée » (avocats nombreux de l’hosto et services juridiques, IADE qui « tournent » et se renouvellent beaucoup ainsi que les internes aussi) , mais le MAR n’est pas réellement le « patron » de l’IADE : c’est le directeur de l’hôpital qui reste l’employeur , qui signe sa fiche de paye, et souvent la responsable de bloc qui gère les planning (avec l’aide parfois d’un MAR qui passe par là… c’est du vécu !! ) !! Bref, les MAR de l’hosto sont plus ou moins responsables (mais ça reste d’abord l’hopital qui est responsable de ses salariés), mais ne sont pas vraiment les « employeurs » des IADE… nuance… de Grey…

      3/ quand, une fois cette RCP payée, tu te retrouves néanmoins pour la toute première fois (une fois tous les 10 ans en moyenne mais parfois plus quand il s’agit de plainte sans faute) , devant deux policiers qui t’ont convoqué à grand coup de lettre d’ huissier en AR à ton domicile, parfois en main propre devant tes gosses, pour que tu ailles donner « ta déposition au poste de Police », tel le dernier des voyous, afin de répondre de tes actes (et de ceux de ton IADE), devant des personnes parfois bien contents de casser du « médecin nantis »… le jour ou tu y seras, tu comprendras immédiatement et pour toujours le prix et l’importance de cette fameuse notion de « délégation de tache », mais jamais avant… je faisais déja très attention à ce que je « délégais » avant, mais j’y fais personnellement encore plus attention maintenant. Je n’ai jamais laissé un(e) IADE aller au poste de Police puisque ma RCP le(la) couvre en libéral (alors qu’il s’agissait d’une faute théorique de sa part la dernière fois d’ailleurs); en libéral, ma RCP horriblement chère couvre mes IADE sauf en cas de faute volontaire (ce qui est en théorie impossible pour une coloscopie sauf à vouloir nuir directement au patient ou à moi) , mais je ne les ai jamais laissé pratiqué des actes de locorégionales (pour la bonne et simple raison qu’il s’agit d’une excellente sinon première cause statistique de plainte médico-légale en France) . Si je laisse mon IADE « faire » des Colo’, j’exige au préalable (en amont de la consulte) de discuter avec les autres collègues de consultation quand il s’agit d’un patient à très haut risque (décision collègiale pour récuser ou établir un protocolenon habituel ) et j’exige ensuite au bloc (comme 100% de mes collègues ici en libéral) de voir la feuille d’anesthésie avant que le patient soit endormi. Quand je suis dispo à ce moment là (pas en train d’induire ou de réveiller) , je « switch » avec mon IADE et je vais souvent faire un petit « coucou » au patient (qui me reconnait souvent) histoire de lui montrer que je suis présent , que je suis là au moindre problème, et disponible car à moins de 5 mètres de lui , avant de le laisser dans les mains de mon IADE. C’est une des meilleurs façons de rassurer le patient (peut être mieux que l’hypnose, non !?) ! D’ailleurs, le patient est souvent venu en clinique justement pour y trouver la fameuse simplicité-efficacité-rapidité (équipe qui fait beaucoup plus d’actes rapporté au nombre de praticiens) et un peu plus de « personnalisation » que dans une usine hospitalière à patients. En gros, je pense que si le patient paye pour venir en clinique (en fait, il paye pas plus pour une colo car chez nous on ne prend pas de complément d’honoraire sur ça d’ailleurs…) , je lui « dois » ce petit service aussi. Je me dois d’être encore plus « présent » et vigilant pour lui. Avec le sourire qui va avec (je me force par rapport à avant… même si je sais que ça fait des rides en plus..). Même si ça peut paraitre « un peu con », c’est ce que je pense… il y a autant de façon de gérer que de structures je pense, mais c’est une erreur de croire que le meilleur IADE est celui (ou celle) qui va faire « le plus de trucs » ou ressembler le plus à un MAR :

      => pour moi, le (la) meilleur(e) IADE est pas celui (celle) qui sait « tout faire et qui a tout vu » (car je n’ai eu que des désillusions avec ce genre de phénomène, dans 100% des cas) , mais un(e) IADE qui fait très bien ce qu’il « sait » faire et qui sait dire ce sur quoi il est à l’aise et ce sur quoi il ne l’est pas ( le fameux « domaine de compétence », qui est très variable d’un IADE à l’autre) , qui sait évaluer de lui même son domaine de compétence justement mais qui est à 100% fiable dans ce domaine de compétence (si petit soit-il), et sans vouloir « faire des exploits inutiles » pour épater la galerie. L’IADE que je veux, c’est celui (celle) qui a la « pèche » et le sourire (car le boulot est déja assez chiant comme ça pour pas bosser 10-12 heures / jour avec des gens chiants) , qui sait faire face aux demandes débiles de certains chir sans céder (comme nous l’aurions fait nous, MAR ) , qui va m’appeler au moindre problème sans se « démonter » mais au contraire en anticipant au maximum les emmerdes, celui (ou celle ) sur qui je peux toujours compter quand moi j’ai un problème aussi (me seconder efficacement sans paniquer) , celui(celle) qui va surtout pas faire n’importe quoi dans mon dos tout(e) seul(e) en s’éstimant « être capable de le faire » (d’autant plus que c’est moi qui paye les pots cassés derrière) et qui va me dire au contraire s’ il-elle a besoin de moi avant que ce soit la catastrophe. Je demande pas des compétences inouïes (car je sais déja faire mon job, merci) , je demande juste qu’on soit efficace dans son propre domaine de compétence (encore faut il le connaitre parfaitement au départ) et avoir du sang-froid et le sens aigu de l’anticipation et de l’alerte. Malheureusement, trop d’élèves sortant de l’école savent en théorie faire « plein de choses » (on appèle ça le syndrome du CHU ici) mais sont juste totalement dénué(e)s de ces qualitées premières (surtout l’anticipation et sens aigu de l’alerte à bon escient) et ne cherchent souvent qu’à éblouir par leurs performances (souvent théoriques) de façon à montrer qu’ils(elles) existent… sauf que c’est pas ce qu’on leur demande : on sait qu’ils(elles) sont là ! Dans mon expérience, ce genre de phénomènes finissent toujours par déchanter tot ou tard et « planter » un malade (et vous entrainer avec…), même si on a l’impression qu’ils(elles) « assurent grave » les premiers jours… toujours ! Conclusion : je m’en méfie « comme de la peste » maintenant (et/ou je les embauche pas)… 😉

      greg

  7. Edvard dit :

    Jean, merci pour ton commentaire plein de bon sens!!
    En effet je pense que les problèmes de responsabilité médicale y sont pour beaucoup. Tout est contrôlé, vérifié, cadré, surveillé. Les jeunes ont peur et donc veulent tout contrôler, parfois à tort, mais c’est comme ça. Faudrait-il modifier les textes de lois? Pour l’instant l’IADE exerce l’anesthésie sous la responsabilité du MAR. C’est surtout problématique en clinique ou le MAR doit gérer deux salles, mais ne peux pas être présent dans les 2 à la fois, et souvent il est obligé de laisser l’IADE gérer son anesthésie tout seul, car le MAR ne peut pas s’absenter de sa salle. Alors bien sûr on dit qu’il faut apprendre à « lacher prise » à « laisser faire », ce qui est vrai quelque part. Dans une des grosses cliniques de ma région, certains vieux IADEs gèrent tout seul les prostatectomies et les cystectomies et ils le font très bien (2 VVP, l’accélérateur réchauffeur…). En effet ils en voient tout le temps et sont « spécalisés de l’anesthésie en urologie ». Le problème c’est qu’ils sont théoriquement sous la responsabilités du MAR qui parfois n’a pas le même protocole anesthésique qu’eux et c’est là ou ca se chamaille. L’un dit qu’il a toujours fait ça et qu’il a jamais eu de problème, l’autre dit que c’est lui qui décide parce que c’est sa responsabilité. Voila tout le problème à l’origine des nombreuses tensions entre IADE et MAR, le chevauchement de compétences (comme les SF et les gynéco).
    Alors bien entendu il y a plusieurs manières de voir les choses, moi je nous considère plus comme complémentaires plutôt que comme un chevauchement de compétences et donc comme « rivaux ». Dans ma pratique, tout dépend de l’IADE, si je le connais bien ou pas, je le laisse faire, je sais qu’il connait les lieux et les pratiques mieux que moi car il est plus vieux que moi. Je lui demande souvent son avis sur le protocole anesthésique et la prise en charge. Bien entendu je garde toujours un oeil sur ce qu’il fait, etant donné que je suis responsable. En tant que MAR nous avons également des compétences en réanimation et en médecine périopératoire ainsi qu’en réflexion physiopathologique, qui sont surtout utiles pour les patients et les chirurgies difficiles.
    Malheureusement ce problème IADE/MAR ne date pas d’hier et est un sujet épineux, à tort. En rédéfinissant clairement les compétences de chacun, on pourrait peut être améliorer les choses.
    Comme toi, je ne considère pas ce sujet comme polémique, mais comme nécessaire surtout dans certaines situations. L’idée n’est pas de dire qui est le meilleur etc…, l’idée est de répartir les tâches, les compétences et les responsabilités, de manière claire et transparente.

    Voila my 2 cents 🙂 en tant que personnes réfléchies et sensées , je suis sur qu’on pourrait faire avancer les choses!

  8. Marion dt dit :

    Je rejoins Edvard sur le problème de responsabilités. Les jeunes MAR (que je ne suis pas encore tout à fait puisque remplaçante mais n’ayant pas fini mon internat) ont souvent du mal à déléguer. Je pense qu’il faut nous laisser un peu de temps pour déstresser de ces premières prises de responsabilités, apprendre à se connaître mutuellement avec l’équipe d’IADE, et surtout dialoguer. Tous les IADEs n’ont pas forcément les mêmes niveaux de compétences, certains sont moins ouverts à la discussion et aux nouvelles façons de faire « evidence-based-medecine ». Heureusement pour nous, je pense que cette situation est beaucoup moins fréquente que l’inverse : à savoir des MAR sans trop de conscience professionnelle, qui viennent en rempla pour toucher leur salaire et basta !
    C’est aussi à nous de hiérarchiser ce qui nous semble important et ce qui l’est moins. Par exemple, je suis assez psychorigide sur la décurarisation. Je n’aime pas utiliser de Mivacron parce que c’est un produit que je ne connais pas bien, que l’on ne peut pas décurariser. Je préfère le nimbex ou trac avec monitorage systématique en salle de réveil puisqu’on a 2 moniteurs avec accéléromètre à notre disposition. Et bien quand je demande à ce qu’on monitore le T4/T1 avant extubation, on me répond encore très souvent : « Oui bah c’est bon ça fait 45 minutes qu’on a injecté ! ». Peut être que quand on a travaillé comme ça pendant des années on trouve cela absurde, n’empêche que pour moi, c’est important. Et avec 1 ou 2 IADEs de l’équipe, ça pose problème.
    De la même façon, nous n’avons pas tous les mêmes objectifs acceptables de PAS/PAM/PAD en perop. Trop souvent je retrouve les patients à 8/4 depuis > 10 minutes alors qu’ils sont hypertendus, atcd d’AVC… Encore une fois, c’est ma façon de faire, basée sur un peu de littérature d’anesth et aussi de réa, et beaucoup sur ce que j’ai appris en pratique lors de mon internat.
    Ce sont des thèmes qui me semblent importants, pour beaucoup d’autres qui me paraissent secondaires je laisse travailler les IADE en autonomie et je n’oublie pas que pour la plupart ils ont beaucoup plus d’expérience pratique que moi.
    Il faut que chacun mette de l’eau dans son vin. Nous ne détenons pas la vérité en sortant de l’internat, ce d’autant plus qu’il y a rarement une seule bonne façon de faire. N’empêche que nous pouvons apporter certaines façons de faire basées sur de la littérature récente que n’ont pas forcément les équipes plus expérimentées.

  9. jean dit :

    la responsabilité est au coeur du problème: Les docs ont du mal à lacher (de peur de perdre leurs prérogatives?) mais même s’ ils lachaient je suis pas certain que les IADE accepteraient. J’entends trop souvent des discours motivés par les différences salariales, comme par ex le fait que ça ns rajouterait du boulot pour le peu qu’on est payé (sic)…Je comprends que pour vous c’est pas évident d’ être responsable d’un acte que vous ne faites pas…comme pour moi ça me fait c… de surveiller les risques potentiels d’une rachi que je n’ai pas piqué!
    Je pense que les nouvelles générations peuvent changer cette situation si elles arrivent à se comprendre. A ce titre, la lecture critique d’articles médicaux au programme du master (nouveau diplome) IADE peut aider à diffuser l’evidence based medecine…Nous restons des techniciens et vous des ingénieurs de la médecine (au final quelques soient nos propositions c’est à vous de décider…et d’assumer …bien que nous sommes aussi considérés responsables si on vous laisse déraper en connaissance de cause!). Votre culture scientifique est sans communne mesure avec la notre, mais notre pragmatisme face aux situations « en dehors des clous » peut vous aider…souvent!
    Enfin, c’est une question simple de déontologie que de se tenir informé des évolutions des bonnes pratiques pour le bien du patient avant tout, quelque soit l’age et le niveau de formation du professionnel (complètement aberrant de ne pas se servir des curametres qd y en a, mais après les avoir calibré lors de l’induction!).
    Le coté recette de cuisine cache trop souvent un laisser aller et une routine délétère (la PAM doit être supèrieure à certaines valeurs selon les terrains des patients et ça c’est pas nouveau!!!).
    Aller, je sens que tout n’est pas foutu avec des jeunes docs comme vous…
    A bientôt pour de nouveaux commentaires (Ouf! ça me change des débats de lutte de classe de Laryngo).
    Jean

  1. 12/02/2016

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