Le guide des premiers pas de l’interne en anesthésie-réanimation

Vous sortez fraîchement de l’internat et vous vous apprêtez à commencer votre internat d’anesthésie-réanimation. Je vous souhaite chaleureusement la bienvenue dans notre belle spécialité.

Peut être avez vous déjà fait des stages d’externes en réanimation chirurgicale, médicale ou polyvalente. Peut être avez vous eu la chance de faire un stage d’anesthésie. Cependant la majorité du temps, la vision qu’on a de l’anesthésie, c’est celle de l’autre côté du champ opératoire lorsqu’on fait un stage de chirurgie.

 

Vous allez donc commencer votre internat d’anesthésie-réanimation. Une belle et vaste spécialité s’offre à vous. Il y a tellement de connaissances à assimiler de techniques à acquérir et de choses à voir, lorsqu’on débute son premier stage d’interne d’anesthésie-réanimation, qu’on est souvent un peu submergé par toutes ces choses à découvrir et à apprendre : on aimerait à la fois comprendre la pathologie cardiaque ou respiratoire du patient et sa prise en charge, mais en même temps on aimerait comprendre la ventilation mécanique ou la manière d’utiliser les différentes catécholamines ou les différents moyen de monitorage. Au bloc on a envie d’intuber à tour de bras, mais du coup on ne fait pas les inductions. On prend en charge des patients compliqués avec des pathologies chroniques sévères qui sont opérés d’une chirurgie lourde. Bref, si vous êtes comme moi, vous auriez bien aimé tout connaître déjà, comme dans Matrix. Malheureusement ce n’est pas le cas et on se sent un peu perdu au début.

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Mon objectif est donc de vous guider à travers cet océan de connaissances qu’il faut acquérir en anesthésie-réanimation.

Bien souvent on a envie de commencer d’emblée par s’y connaître en hémodynamique ou en infectieux, mais sans connaître les bases.

Comme dans beaucoup de métiers et de sports, il faut commencer par les fondations. En ayant des fondations bien solides, vous pourrez ensuite vous concentrez sur des choses plus complexes et avancées. Il ne faut pas se précipiter, vous avez 5 ans pour tout apprendre!!

Voici donc les objectifs qu’il me semble raisonnable d’atteindre pour les 6-12 premiers mois d’internat en anesthésie-réanimation. Vous commencerez soit par un stage d’anesthésie ou de réanimation, vous avez donc 1 an pour acquérir les fondamentaux en anesthésie et en réanimation.

Avant de continuer, je tiens à déclarer que je n’ai aucun liens d’intérêt ni de royalties chez aucune maison d’édition des bouquins que je vais vous conseillez ci-dessous. Si vous y avez accès, allez les emprunter à la B.U. Ces bouquins peuvent être complémentaires aux nombreux référentiels que vous pouvez trouver sur le site de la SFAR. Mes conseils ont uniquement pour objet de vous guider dans la masse de références et d’ouvrages sur l’anesthésie-réanimation. Moi ce qui m’a aidé c’est d’avoir un ouvrage permettant de résumer « toute l’anesthésie-réanimation » afin que j’arrête de lire des trucs à droite et à gauche et éviter que je perde mon temps. Chacun sa manière d’apprendre, moi j’aime bien avoir le nez dans les bouquins!

 

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Apprendre la physiologie et la physiopathologie

En anesthésie-réanimation, nous devons connaître la physiologie et la physiopathologie de tous les systèmes et savoir comment l’appliquer à une situation clinique. C’est fondamental.

Ceci permet de réfléchir efficacement face à un patient réanimatoire afin de comprendre la situation et de pouvoir réagir de manière adaptée.

 

Globalement il faut connaître:

  • Physiologie cardiovasculaire
    • Electrophysiologie Cardiaque
    • Régulation de la pression artérielle
    • Déterminants du débit cardiaque
    • Retour veineux et volémie
    • Circulation coronaire
    • Interactions coeur/poumon
    • Fonction du VD et du VG
    • Effets des agents anesthésiques sur la fonction cardiovasculaire
  • Physiologie respiratoire
    • Régulation et mécanique de la respiration
    • Rapports ventilation/perfusion : à lire dans la première partie de cet article
    • Les échanges gazeux
    • Le transport de l’O2 et du CO2
    • Effets des agents anesthésiques sur la ventilation et les échanges gazeux.
  • Physiologie rénale
    • La filtration glomérulaire et ses déterminants
    • La régulation du débit sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire
    • La fonction tubulaire
    • La régulation du bilan d’eau
    • Les troubles hydro-électrolytiques
  • Physiologie neurologique
    • Les déterminants du Débit Sanguin Cérébral et le couplage débit-métabolisme
    • La Pression Intra-Cranienne et l’oedème cérébral.
    • Effets des agents anesthésiques sur la circulation cérébrale
    • Physiologie de la plaque motrice et de la contraction musculaire
  • Physiologie du Système Nerveux Autonome
    • Le système sympathique et parasympathique
    • Le système nerveux autonomie: ses afférences, ses efférences et ses implications fonctionnelles
  • Physiologie de la douleur
    • Mécanismes impliqués dans la nociception
  • Physiologie de la thermorégulation : à lire ici
  • Physiologie de l’hémostase et de la fibrinolyse
  • Physiologie en microbiologie
    • Les différentes classes de bactéries
    • Les mécanismes de résistance
    • Le spectre des principaux antiobiotiques utilisés
  • Spécificités physiologiques chez l’enfant
  • Modification physiologique au cours de la grossesse.

 

 

L’apprentissage de la physiologie humaine appliquée est donc un objectif fondamental pour la 1ere année d’anesthésie-réanimation.

 

Voici les 3 sources que j’ai utilisé pour apprendre la physio:

 

 

 

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Apprentissage de la Pharmacologie

C’est bien beau de s’y connaître en physiologie mais il faut aussi savoir comment fonctionnent les médicaments qu’on prescrit. La pharmacologie est un autre versant important de notre spécialité, car nous utilisons beaucoup de médicaments dans des conditions particulières et nous les administrons nous-même. Il faut donc savoir comment ils agissents, quel est leur action, leur contre-indications et effets secondaires et comment les utiliser dans notre domaine d’exercice (chez le patient en réanimation avec pleins d’oedèmes, ou chez le sujet âgé/insuffisant rénal/insuffisant hépatique/insuffisant cardiaque etc….

 

Voici donc la liste des chapitres de pharmaco à connaître:

  • L’action des anesthésiques sur le système nerveux central
  • Principes généraux de pharmacocinétique et de pharmacodynamie
  • Les hypnotiques intraveineux
  • Les morphiniques
  • Pharmaco des antalgiques morphiniques et non morphiniques
  • Les halogénés
  • Les curares
  • Les anesthésiques locaux
  • Les héparines
  • Les AVK et NACO

 

 

Les ouvrages de référence pour bosser la pharmaco:

  • Le Dalens: comme précédemment, meme s’il date de 2003 il peut être amplement suffisant pour la première année
  • Le Kamran-Samii: il est complémentaire du Dalens, les chapitres y sont de très bonne qualité.
  • Pharmacologie et Thérapeutique en Anesthésie: un gros bouquin qui traite en profondeur de la pharmaco adaptée à l’anesthésie et à la réanimation

 

 

 

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Les objectifs pratiques en Anesthésie

Voici ci-dessous les objectifs qu’il me semble important d’atteindre au bout de la première année. Avant de savoir gérer un patient en choc hémorragique il faut déja savoir faire une anesthésie générale « classique » et gérer une salle de bloc opératoire.

 

  • Savoir se comporter au bloc opératoire et le rôle de l’interne d’anesthésie
  • Savoir ouvrir une salle et tester un respirateur
  • Savoir utiliser le monitorage de base
  • Savoir poser une voie veineuse périphérique
  • Savoir ventiler au masque
  • Savoir intuber
  • Savoir poser un masque laryngé
  • Connaître les principes d’une anesthésie générale et savoir faire une induction classique
  • Savoir utiliser les curares et leur monitorage
  • Connaître les seuils transfusionnels, savoir prescrire et administrer des culots
  • Connaître les différents solutés et les principes de l’expansion volémique
  • Connaître les vasopresseurs
  • Savoir reconnaître et gérer les principales complications de l’anesthésie générale et loco-régionale
  • Connaître les différentes installations du patient au bloc opératoire et les points à surveiller
  • Savoir régler un respirateur et ventiler un patient au bloc opératoire
  • Savoir gérer la phase de réveil après une anesthésie générale
  • Connaître les principes de l’anesthésie loco-régionale
  • Savoir faire une induction en séquence rapide

 

 

 

Les objectifs pratiques en Réanimation

De même que pour le bloc opératoire, avant de prendre en charge un patient compliqué, il faut déja savoir examiner un patient de réanimation de manière complète et systématique ainsi que de savoir comment résumer de manière synthétique sa situation. Il faut aussi savoir prescrire et utiliser les thérapeutiques « communes » en réanimation. Voici donc les objectifs à atteindre pour la première année:

 

  • Savoir examiner et évaluer un patient de réanimation
  • Savoir faire des prescriptions en réanimation
  • Connaître les catécholamines
  • Connaître les bases de la ventilation artificielle
  • Connaître les bases de la sédation en réanimation
  • Connaître les bases de la nutrition en réanimation
  • Connaître les principes de fonctionnement et de prescription de l’hémofiltration
  • Savoir poser un cathéter veineux central
  • Savoir poser un cathéter artériel
  • Comment survivre à une garde en réanimation
  • Comment évaluer et prendre en charge un patient réanimatoire dans un service d’hospitalisation

 

 

Concernant les objectifs pratiques et théoriques, vous pouvez aussi vous référez au Protocoles MAPAR 2013 qui résume bien les différentes situations rencontrées dans notre pratique. C’est un bouquin qui rentre dans la poche de votre blouse et qu’il est toujours pratique d’avoir sur soi. Enfin, pour avoir des références claires et précises, il est important de lire et de connaître les recommandations et conférence de consensus présentes sur le site de la SFAR.

 

Voila pour l’instant. Vous pouvez utiliser ces objectifs pour vous guider pour cette première année d’anesthésie-réanimation. Au fure et à mesure de mes publications, je complèterai la liste pour vous mettre les liens vers des articles faisant références à ces objectifs.

 

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7 réponses

  1. PapaS dit :

    Pas un mot sur les IADE ?
    N’est pas là une particularité propre à l’anesthésie, qu’un « non-médical » aie autant d’impact sur l’apprentissage des internes ?

    Les compétences non techniques (ACRM) et autre trauma-leader et leadership ?
    On le voit plus tard ou bien faut il y être – au moins – sensibilisé dès le début ?

    • Edvard dit :

      Salut,

      Cet article vise les internes de 1er semestre qui arrivent en novembre en anesthésie-réanimation et qui ne connaissent rien ou peu à l’anesthésie et à la réanimation. Avant de se lancer dans un apprentissage de compétences non techniques comme le leadership qui, tu as raison d’en parler, est important à développer et à travailler dans notre spécialité, il faut déjà connaître et être à l’aise avec les bases avant de se lancer dans des prises de décision en tant que leader.

      Je n’ai pas parlé des IADEs car cet article s’adresse aux internes d’anesthésie-réanimation. Bien entendu les IADEs ont un rôle dans la formation initiale de l’interne d’anesthésie-réanimation en complément du MAR, j’ai prévu d’en parler dans un prochain article.
      Concernant la formation des élèves IADEs qui arrivent, je ne suis pas IADE ni formateur IADE, je suis donc mal placé pour proposer une liste d’objectifs comme j’ai fais dans cet article.

      Lorsqu’on commence son premier stage d’anesthésie-réanimation, on est souvent submergé (je suis pas le seul à le dire, beaucoup de mes collègues m’ont fait part des mêmes impressions) car on doit tout réapprendre et on doit arriver à évoluer dans 2 milieux différents que sont le bloc opératoire et la réanimation. D’ou l’objet de mon article visant à rassurer et à guider les futurs internes d’anesthésie-réanimation, dont certains m’envoient des mails depuis cet été pour savoir comment se préparer à leur premier stage.

  2. nfkb (@nfkb) dit :

    Je trouve ça couillu de conseiller l’achats de gros textbooks. Je ne suis pas vraiment d’accord avec ça… Ces bouquins servent souvent à se rassurer et à en caler d’autres, le tout pour une petite fortune ! c’est rare les gens qui comme toi prennent le temps de les lire.

    Je conseillerais volontiers la lecture d’un ou deux chapitre clefs (à la bibliothèque !) pour creuser des sujets mais globalement on trouve beaucoup beaucoup beaucoup de choses sous forme de reviews dans les revues. C’est facile d’accès et peut-être plus à jour.

    Mon conseil : n’achetez pas (peu) de bouquin, posez des questions à ceux qui savent, et vérifiez ce qu’ils vous racontent à la bibliothèque 🙂

    • Edvard dit :

      Je vois pas en quoi c’est couillu, ce ne sont que des conseils et je n’oblige à rien. Je n’ai d’ailleurs aucun liens d’interêt ni de royalties sur aucun des bouquins que je conseilles. Bien entendu il vaut mieux les emprunter. Peut être que toi tu t’en es sorti qu’avec des reviews, moi j’était un peu perdu au milieu de la masse de référentiels et de reviews qui traitaient des sujets que je voulais aborder. Plus je cherchais, plus je trouvais de références. Certains de ces bouquins m’ont bien aidé à tout résumer en un seul ouvrage. Je suis pas d’accord sur le fait que ces ouvrages servent à se rassurer, certains de ses bouquins reprennent les recommandations et vont un peu plus loin sur chaque sujet. Ensuite une fois ces connaissances assimilés, à ce moment là oui ils servent à se rassurer et à utiliser comme références ultérieures.
      J’ai quand même parlé des référentiels sur le site de la SFAR qui sont en libre accès et pour le coup vraiment la référence sur ce qu’il faut savoir et apprendre.

      Déja le Dalens qui est gratuit et dispo sur internet c’est très bien pour commencer, ça suffit amplement.

      J’ai plus qu’à rajouter que je n’ai aucun liens d’intérêt avec les maisons d’édition pour être plus transparent…. 🙂

      • nfkb (@nfkb) dit :

        le terme choisi n’était pas bon. Mon opinion c’est que le textbook c’est cher et vite dépassé. C’est de la médecine 1.0 pour moi. J’en ai acheté pleins et en fait je trouve que j’ai été couillon. Acheter un livre à 150 euros pour en lire trois chapitre c’est con.

        On ne peut pas toujours être d’accord 😉

  3. FMartin dit :

    Bonjour!
    je cherche désesperemment le livre « physiologie humaine appliquée » qui n’est actuellement plus édité… la BU de ma fac ne disose pas de l’ouvrage.. aurais-tu une solution? merci d’avance 🙂

  4. Bonjour,
    Je suis en 5 ème année de médecine et je souhaite m’orienter vers l’anesthésie réanimation, mais à vrai dire, votre (longue) liste me fait peur… Tout cela à connaître et maîtriser en une année??? Une année qui en plus n’est pas de tout repos avec toutes les gardes/astreintes.
    C’est vraiment faisable?

    Ça a l’air d’être une année de souffrance absolue!! 🙁

    Merci pour votre réponse

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