La Gazette du Gazier: Avril 2015

Voici l’édition de  La Gazette du Gazier, du mois d’avril 2015 : comme d’habitude je vous ai résumé les articles parus ce mois-ci qui m’ont intéressé. D’autre part, je vous ai résumé et mis des liens sur des articles intéressants que j’ai pu lire ce mois-ci dans les blogs que je suit régulièrement. A ce propos, ce mois-ci un nouveau blog a fait son apparition, celui de La Mine . Allez-le voir!

J’en profite pour passer une annonce: je finis ma disponibilité à la fin de la semaine, je reprends donc mon activité clinique quotidienne en tant que vieil interne d’anesth-réa! Je continuerai mes articles, mais peut être à une fréquence un peu moins élevée. Si parmi vous (mes lecteurs) se trouvent des personnes désireuses de participer au blog, d’écrire des articles pédagogiques de qualité, contactez-moi. Ca permettra de diversifier les sujets traités et le style d’écriture.

Bonne lecture!

 

British Journal of Anaesthesia

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Facteurs prédictifs de douleur chronique après PTG : méta-analyse

Design : Méta-analyse sur 28 études (de cohorte ou cas-témoin) = 29 993 patients au total

Résultats : en analyse multivariée, les facteurs de risque associée à une douleur chronique en postop de PTG étaient : Douleur préopératoire, catastrophisme, « état mental » et comorbidités.En analyse univariée on retrouvait également : dépression et douleurs présentes dans une autre zone que la zone opératoire.

 

Méta-analyse sur l’utilisation de la gabapentine afin de prévenir les NVPO en chirurgie abdominale

Design : Méta-analyse sur 17 études contrôlées randomisées comparant l’effet de l’administration préopératoire de gabapentine en chirurgie abdominale (laparo ou coelio) sur l’incidence de NVPO (=1605 patients avec 795 patients groupe placebo VS 810 patients groupe gabapentine)

Résultats : Avec une administration préopératoire de gabapentine, on observait une réduction de 24% de nausées postopératoire, de 38% de vomissements postopératoire et de 40% de l’utilisation de médicaments antiémétiques de secours.Il est à noter qu’en analyse en sous-groupe selon que l’induction était faite avec du propofol ou pas, il n’y avait pas de différence significative dans le sous-groupe induit avec du propofol. Ceci suggère une interaction entre les 2 molécules et leurs effets anti-émétiques.Concernant les posologies de gabapentine utilisées dans ces études, elles allaient de 300mg-1200mg. (il me semble que 600mg peuvent suffire sans augmenter considérablement les effets secondaires).

 

Les variations de natrémie sont associées à la mortalité en périopératoire de chirurgie non cardiaque

Design : Etude observationnelle rétrospective

Population : 16216 hospitalisations pour 14942 patients opérés d’une chirurgie non cardiaque. Exclusion des femmes enceintes et des enfants < 13 ans.

Données analysées : Pour chaque patient inclus, la natrémie préopératoire et la natrémie dans les 7 jours postop était notée ainsi que la durée d’hospitalisation et la mortalité.

Résultats : En postopératoire, une déviation > 5 mmol/L (soit vers le haut ou vers le bas) par rapport à la natrémie préopératoire était corrélée à une augmentation de la mortalité avec un OR = 3. Le risque était encore plus élevé, lorsque la natrémie préopératoire était normale OR= 3,5.

mortalité dysnatrémie

 

Les figures suivantes montrent les facteurs de risque associés à une augmentation ou une baisse de la natrémie > 5 mmol/L. Etonnamment, l’obésité était un facteur protecteur.

FDR dysnatrémie

Commentaire : L’étude conclue que les variations de natrémie en périopératoire sont corrélées à une augmentation de la mortalité. Cette étude en rejoint d’autres qui montrent que une dysnatrémie préopératoire est associée à une surmortalité. Alors bien sûr, les patients présentants une dysnatrémie ou une variation importante de la natrémie sont les patients les plus graves. On peut tout de même se demander : est ce que les variations de la natrémie sont uniquement un marqueur de la gravité de la pathologie/du patient, ou sont-elles un facteurs de risque de mortalité à part entière qu’il faudrait traiter. En périopératoire, les causes de variation de la natrémie sont nombreuses (activation système rénine angiotensine, sécrétion de vasopressine, insuffisance rénale etc…). On peut donc se demander s’il ne faudrait pas plus faire attention à la natrémie sur le bilan biologique de nos patients et en dehors des causes évidentes (diurétiques, IEC…), s’orienter vers un bilan étiologique et essayer de corriger cette natrémie.

 

 

Une administration prophylactique de fibrinogène ne réduit pas l’incidence de transfusion sanguine dans les hémorragies du post-partum .

Design : Etude multicentrique contrôlée randomisée en double aveugle.

Population : Patientes > 18 ans, présentant une hémorragie du post-partum (selon les définitions classiques) sans troubles de la coagulation connus ni traitement anti-thrombotique

Protocole : Randomisation de 244 patientes en 2 groupes : groupe fibrinogène = administration de 2g de fibrinogène dès le diagnostic ; groupe contrôle : administration de sérum salé isotonique dès le diagnostic. Prélèvements sanguins effectués avant administration puis à 15min, H+4 et H+24

Critère de jugement principal : Nombre de patientes de patientes transfusées dans les 6 semaines post-partum.

Critères de jugement secondaires : volume de pertes sanguines, volume totale de transfusion sanguine, anémie < 6g/dL dans les 7 jours, resaignement et incidence d’hémorragie du post-partum sévère.

Résultats : Il n’y avait pas de différence significative concernant le nombre de patientes transfusées dans les 6 semaines post-partum (20,3% dans le groupe fibrinogène VS 21,5% dans le groupe contrôle). Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant les critères secondaires. Il n’y avait pas plus d’évènements thromboemboliques dans le groupe fibrinogène. A 15min après administration, le taux de fibrinogène était de 0,40 g/L plus élevé dans le groupe fibrinogène. Malheureusement le nombre de patientes était trop faible pour une analyse en sous-groupe des patientes qui avaient un taux bas de fibrinogène < 2g/L (=2,2% des patientes incluses). 38% des patientes ont reçu de l’acide tranexamique sans différence entre les groupes. De même pour le volume d’expansion volémique, il n’y avait pas de différence entre les groupes

fibrinogénémie

Commentaire : Il n’y a donc pas d’intérêt à administrer du fibrinogène de manière prophylactique chez toutes les patientes avec une hémorragie du post-partum. Cependant il y aurait peut être un intérêt à l’administrer de manière prophylactique, au moment du diagnostic, aux patientes qui présentent une hypofibrinogénémie avant le début du saignement. Pour ça, il faudrait faire des RCTs, pour l’instant il n’existe que des études rétrospectives sans groupe contrôle. Il faut tout de même insister sur le fait que le fibrinogène est un médicament, non dénué d’effets secondaires et que pour l’instant il doit être administré uniquement en fonction de la fibrinogénémie du patient (ca vaut aussi pour la traumato).

 

 

L’analgésie peropératoire guidée par l’ANI ne réduit pas la douleur postopératoire après cholecystectomie laparoscopique

Design : Etude contrôlée randomisée simple-aveugle

Population : Patients > 18 ans prévus pour une cholecystectomie laparoscopique élective, non douloureux chroniques et avec un rythme cardiaque régulier sinusal

Protocole : Randomisation de 120 patients en 2 groupes : groupe ANI = administration de morphine en peropératoire guidée par le chiffre d’ANI (3mg de morphine si ANI < 50 , 5mg morphine si ANI < 30) avec réevaluation toutes les 5 minutes. Groupe contrôle = l’ANI était branchée mais cachée (=simple aveugle). L’anesthésiste administrait de la morphine quand il voulait. Tous les patients étaient induits avec propofol + une dose d’induction de fentanyl et entretien par sevoflurane ou desflurane guidé par le BIS + antalgie par paracetamol/parecoxib/infiltration AL. En salle de réveil, tous les patients bénéficiaient du protocole de titration morphine du service et on leur demandait leur EVA à 15 ,30,45 et 60min postopératoire.

Critère de jugement principal: Nombre d’EVA > ou = 5 pendant la première heure postopératoire.

Critères secondaire : Dose totale de morphine peropératoire et postopératoire, antalgiques de secours, EVA postopératoires, incidence nausées et vomissements postopératoires.

Résultats : Concernant le critère de jugement principal il n’y avait pas de différence significative entre les groupes : 50,8% des patients du groupe ANI avaient une EVA >/= 5 VS 45% dans le groupe contrôle. De même pour le nombre d’EVA >/= 7, il était de 39% dans le groupe ANI VS 30% dans le groupe contrôle. Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant les critères secondaires. Par ailleurs il n’y avait pas de différence concernant le temps passé avec une ANI < 50 entre les deux groupes. D’autre part, une ANI < 50 à 5min avant le réveil n’était pas corrélé à une EVA >/= 5.

Commentaire : Cette étude montre une fois de plus les limites de ce monitorage. On voit ici qu’il n’y a aucune différence sur l’EVA postopératoire et la dose cumulée de morphine. On peut bien sûr toujours dire que c’est parce que la douleur postopératoire n’était pas assez élevée pour montrer une différence > 30%, car le protocole antalgique était béton (Paracétamol + AINS + AL + morphine pour une coelio = what else ?). Je suis aussi un peu sceptique sur l’utilisation de morphine en peropératoire, mais apperamment ca se fait en Australie. Alors oui, peut être que l’ANI est utile, mais dans des chirurgies très douloureuses chez des patients à risque de douleurs postopératoire (score APAIS) et avec une stratégie antalgique limitée (contre-indication AINS).

 

 

 

Quand on fait du préhospitalier, il faut savoir intuber …

Design : Etude observationnelle prospective sur 1 an

Population: Tous les cas de traumatologie préhospitalère nécessitant une gestion des voies aériennes avec renfort par une équipe médecin-infirmier.

Protocole : L’équipe médecin-infirmier devait évaluer la sécurisation des VAS réalisée par les paramédics/ambulanciers arrivés en premier sur les lieux.

Résultats : 1963 patients ont été inclus sur cette période de 1 an. Parmi eux, 429 patients avaient été prise en charge initialement par les paramédics/ambulanciers et 57% d’entre eux n’avaient pas une bonne sécurisation des VAS à l’arrivée de l’équipe médecin-infirmier. 16 patients avaient une obstruction totale des VAS et 158 patients une obstruction partielle. 159 patients avaient une contamination de leur VAS par du sang (n=104) , du vomi (n=39) ou les deux (n=16) , alors que le nombre de patients aspirés étaient que de 56. Au total , 45 intubations ont été tentées par les paramédics/ambulanciers mais seules 63% ont été réussies avec 7 intubations oesophagiennes dont 5 non identifiées par les paramedics/ambulanciers. Par contre 92% des dispositifs supra-glottiques avaient été insérés correctement. Toutes les intubations réalisées par l’équipe médecin-infirmier étaient réussies (47,7% d’anesthésistes et 52,3% non anesthésistes)

Commentaire : C’est bien beau le « scoop and run » mais quand 57% des patients n’ont pas une bonne sécurisation des VAS, j’aimerai bien savoir quelles sont les conséquences après (surtout qu’en traumato, l’hypoxémie dans le trauma cranien c’est pas idéal….). En France on est bien content d’avoir un médecin et un infirmier dans chaque camion qui savent intuber et sécuriser les VAS.

 

 

Revue sur le monitorage non invasif du débit cardiaque

Revue sur l’utilisation de l’acide tranexamique dans la prévention et le traitement des hémorragies du post-partum.

 

 

Anesthesiology

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Noradrénaline VS Phénylephrine dans les césariennes faites sous rachianesthésie.(Open Access)

Design: Etude contrôlée randomisée en double aveugle

Population: 104 patientes prévues pour une césarienne programmée sans ATCD Cardiovasculaires ni anomalies foetales connues

Protocole: Toutes les patientes ont eut le même protocole anesthésique (rachi Bupi HB 0,5% 2,2 ml + 15microg de Fentanyl). La pression artérielle était monitorée /1-2 min ainsi que le débit cardiaque / 5min par doppler sus-sternal. Les vasopresseurs étaient préparés en avance dans un petit pochon et administrés à travers un système contrôlé par ordinateur qui adaptait le débit de perfusion à la pression artérielle.

Critère de jugement principal: Débit cardiaque mesuré/5min par doppler sus-sternal

Critères de jugement secondaires: PA, FC, Score APGAR, GDS foetaux, prélèvement dosage noradrénaline foetale.

Résultats: Le débit cardiaque était significativement plus important dans le groupe noradrénaline que dans le groupe phénylephrine. Par ailleurs,par rapport au groupe phénylephrine et pendant toute la durée de la césarienne, le groupe noradrénaline avait une PA et un VES similaire, un DC et une FC augmentée et des RVS abaissée. Il y avait aussi moins d’épisodes de bradycardie dans le groupe noradrénaline. L‘APGAR et les GDS foetaux étaient similaires dans les 2 groupes.

DC noradré

Commentaire: Encore une petite avancée vers une utilisation plus large de la noradrénaline. Ici elle était administrée via une VVP. L’hypotension pendant une césarienne est due à une vasoplégie principalement. Il semble donc logique d’administrer un médicament vasopresseur. La phénylephrine remplit effectivement ce rôle. Cependant on sait très bien que la phénylephrine réduit le DC (car effet α1 isolé). On ne sait pas quelles conséquences peut avoir cette réduction du DC. D’ou l’intéret de la noradrénaline qui en plus d’avoir un effet vasopresseur par l’intermédiaire des récepteurs α, augmente aussi le DC par effet inotrope positif (effet β) et augmente le retour veineux.

 

Revue sur la physiopathologie et l’implication en pratique courante de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique

Article sur l’utilisation de PPSB en traumatologie

 

 

Critical Care Med

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Les dispositifs d’aide au massage cardiaque externe n’augmentent pas le taux de ROSC par rapport au massage cardiaque manuel dans les ACR extra-hospitaliers.

Design : Meta-analyse sur 15 essais contrôlés randomisés évaluant MCE « amélioré » par cardiopompe ou par « impédance threshold device » VS manuel simple

"Cardiopompe" et "impedance treshold device" sur le BAVU qui aide à la négativation de la pression intrathoracique = augmentation du RV

« Cardiopompe » et « impedance treshold device » sur le BAVU qui aide à la négativation de la pression intrathoracique = augmentation du RV

Résultats : Il n’y avait pas de différence sur le taux de ROSC, de survie ou le pronostic neurologique.

Commentaire : Il semble qu’il n’y ait pas de bénéfice sur la survie, le ROSC ou le pronostic neurologique.

 

La coupe grand axe (longitudinale) est meilleure que la coupe petit axe (transversale) pour l’insertion de KTC cave-supérieurs.

Design : Etude prospective observationnelle en crossover

Protocole : Des internes d’un service d’urgence américaine devait poser des KTC jugulaires et sous-claviers sur un mannequin en utilisant à chaque fois une vue longitudinale et transversale.

Veine sous-clavière en vue longitudinale

Veine sous-clavière en vue longitudinale

Resultats : Pour la jugulaire interne, il y avait moins de redirections de l’aiguille en vue longitudinale, de même pour l’abord sous-clavier ou elle diminuait le temps d’insertion du KT et les redirections des aiguilles. D’autre part la vue longitudinale en abord sous clavier permettait de réduire l’incidence d’effraction du mur postérieur de la veine et donc probablement des complications liées à cette effraction.

 

 

Meta-analyse sur l’amélioration de la survie en réanimation par l’utilisation de la VNI.

Design : Méta-analyse de 78 études contrôlées randomisées évaluant la VNI comme traitement ou comme prévention d’une insuffisance respiratoire aigue ou comme outil pour permettre une extubation précoce.

Résultats : La VNI permettait de réduire la mortalité lorsqu’elle était utilisée comme traitement d’une insuffisance respiratoire aigue (14,2% VS 20,6% avec un NNT=16) et lorsqu’elle était utilisée dans la prévention d’une insuffisance respiratoire aigue après extubation (5,3% VS 8,3% avec NNT= 34). Cependant elle n’avait aucun effet sur la mortalité lorsqu’elle était utilisée comme outil pour une extubation précoce.

 

 

L’aspirine comme prévention du SDRA !

Design : Analyse secondaire de la population des patients de l’étude VALID (évaluait des biomarqueurs pour prédire le SDRA)

Population : Patient > 40 ans, hospitalisés au moins 2 jours dans une réanimation (excepté réa cardiaque ou pathologie cardiaque aigue, excepté traumato ou préopératoire de chirurgie).

Résultats : 1149 patients inclus dont 368 (32%) ont développé un SDRA dans les 4 jours après l’hospitalisation. Les patients qui prenaient de l’aspirine avant leur admission en réanimation avaient une incidence significativement plus basse de SDRA que ceux qui n’en prenaient pas (27% VS 33% p =0,034). Il n’y avait pas de différence selon la dose d’aspirine ou si le traitement par aspirine était continué ou pas en réanimation. Après analyse avec le score de propension pour ajuster les résultats sur plusieurs variables, l’aspirine était associée à une incidence plus faible de SDRA (0R = 0,659). Cette association était encore plus forte chez les patients qui présentaient un sepsis.

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Commentaire : Dans cette population de patient sélectionnée, un traitement chronique par aspirine diminue l’incidence de SDRA, d’autant plus que le patient est hospitalisé pour sepsis. L’effet est probablement lié à l’action anti-inflammatoire de l’aspirine. Cependant les auteurs disent que l’étude n’est pas assez puissante pour démasquer un effet sur la dose d’aspirine. Peut être que dans le futur, l’aspirine deviendrait un traitement de prévention primaire lorsqu’on a aura identifié avec certitude les facteurs de risques de SDRA dans la population générale. Qui sait… !!

 

 

Lancet

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Une prise en charge gériatrique pour des patients opérés d’une fracture du col du fémur.

Design : Etude contrôlée randomisée monocentrique

Population : Patient > 70 ans venant aux urgences pour fracture du col du fémur. Les patients inclus devaient être autonome à domicile avant leur fracture avec un périmètre de marche > 10m

Protocole : Les patients étaient soit hospitalisés dans un service de gériatrie (groupe gériatrie) suivi par un gériatre ou dans un service d’orthopédie (groupe orthopédie) ou les patients étaient suivi par un orthopédiste.

Critère de jugement principal : La mobilité à 4 mois evaluée par le score SPPB

Critères de jugement secondaires : mobilité, autonomie, qualité de vie, dépression, cognition … évaluée par différentes échelles (MMS, Index de Barthel …)

Résultats : 397 patients en tout (198 groupe gériatrie et 199 groupe orthopédie). La mobilité à 4 mois était significativement meilleure dans le groupe gériatrie. Concernant les critères secondaires, la qualité de vie, la peur de chuter et l’autonomie étaient significativement améliorées dans le groupe gériatrie, même jusqu’à 12 mois.

Commentaire : Encore une étude qui montre l’intérêt qu’on doit porter à cette population de patients et à leur prise en charge. L’épisode de fracture du col du fémur est un évènement qui peut être lourd de conséquence pour l’autonomie et la qualité de vie de ces patients (d’ailleurs dans cette étude, les patients étaient autonomes chez eux avant). Donc en insistant sur l’aspect gériatrique ou en développant des unités d’ortho-gériatrie on peut grandement améliorer la qualité de vie de ces patients. Malheureusement la mortalité n’a pas été évaluée dans cette étude.

 

 

New England Journal of Medicine

NEJM

Revue sur le Clostridium Difficile

Revue sur les mécanismes de la régulation de la balance hydrique

 

 

Les blogs

 

logga21

La Préoxygénation Apnéique, la méthode hongroise

Vidéo montrant le protocole d’induction séquence rapide utilisé par le « SAMU » hongrois. Ils préoxygènent avec un MHC puis après la célocurine ils coupent le tuyau du MHC et le mettent dans le nez, comme si c’était une canule nasale d’oxygène ou un optiflow. A noter qu’ils ferment la bouche du patient, peut être pour faire une sorte de CPAP. Pendant l’intubation ils gardent le tuyau d’O2 dans la narine, c’est un peu l’optiflow du pauvre quand on a pas d’autre moyen sur les lieux. Moi j’aime bien, c’est le système D, ca coute rien et ca peut servir !

 

Article amusant sur l’effet de la toux dans les ACR en FV !

Les études datent des années 70-80, mais on a découvert que la toux, induisant une augmentation de la pression intra-thoracique, pouvait maintenir une pression artérielle et un degré de conscience chez un patient en fibrillation ventriculaire !! Bien sûr quand on fait une fibrillation ventriculaire, on est pas en train de se dire « tiens je vais tousser toutes les 3 secondes, ca va me sauver la vie ». Mais le concept est amusant !!

 

 

Pulmcrit

 Les limites du p en statistiques

  • La preuve que l’hypothèse étudiée est vraie est un « diagnostic d’exclusion » car le p exclu l’hypothèse nulle = l’hypothèse alternative devrait être correcte

p value

  • Le p ne prend pas en compte la probablité pré-test : exemple avec une patiente qui vient pour constipation et par accident on lui fait une sérologie Ebola qui revient positive. Or ce test biologique a une spécificité de 99,9%. En prenant en compte l’hypothèse nulle que cette patiente n’a pas l’Ebola , ce résultat positif serait correct dans 0,1% des cas à p = 0,001 = DONC cette patient à statistiquement l’Ebola (alors qu’elle a aucune raison de l’avoir). C’est pour ça que la probabilité pré-test (la patient a une forte probabilité de ne pas l’avoir) est importante pour interpréter un
  • Le p décrit l’inverse de ce qu’on aimerait savoir : le p décrit la probabilité d’observer les données de l’étude en considérant que l’hypothèse nulle est vraie. Or nous on veut savoir la probabilité d’observer l’hypothèse nulle en fonction des donnée de l’étude….
  • Le p n’est pas reproductible : en répétant la même expérience on voit que les intervalles de confiance changent et se balladent autour de la valeur 0, ce qui modifie la valeur du p à chaque fois.

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  • Le p est mal interprété et utilisé comme une vérité absolue. Or initialement, le p n’avait pas cette fonction là. On lui donne trop d’importance. La vraie vie ne ressemble pas toujours à des statistiques.

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La trachéotomie « de sauvetage » du mercredi matin

Surgical Airway (Cricothyrotomy) Performed by Ram Parekh from Scott from EMCrit on Vimeo.

C’est une vidéo réalisée par un ancien interne de Scott Weingart, le créateur du blog emcrit.org et l’inventeur du concept « doigt-scalpel-eischmann-tube » pour les trachéo chir en extrême urgence réalisées par des réanimateurs. Ici il présente le cas d’un patient victime d’un ACR sur FV récupéré après 4 CEE puis transféré aux urgences. Il arrive aux urgences semi-conscient (ouverture des yeux et mouvements spontanés des membres mais pas de contact) avec une ventilation spontanée conservée mais un tirage sus-sternal et intercostal. Il a un blocage maxillaire depuis 1 semaine suite à une fracture maxillaire. Aux urgences l’hémodynamique est précaire, le patient fait des salves de TV. L’équipe de réanimation décide alors de faire une trachéotomie chirurgicale sans attendre l’arrivée des ORL, car la situation est urgente. De même ils préfèrent opter pour la trachéotomie chirurgicale, au lieu d’essayer de couper le blocage maxillaire avec la pince bi-bi et d’essayer de l’intuber en orotrachéal. Cette seconde solution aurait pris plus de temps, l’intubation aurait été difficile. Au moins avec la trachéo chirurgicale ils peuvent garder la VS. (mouais…perso j’aurai tenté l’IOT en coupant le blocage maxillaire, mais là ils cherchaient probablement la situation idéale pour tenter une trachéo chir !!)

Wednesday Morning Cricothyrotomy from reuben strayer on Vimeo.

On voit bien les différentes étapes : d’abord le répérage au doigt, puis une incision longitudinale (ici plusieurs coup de scalpel, mais dans un contexte d’urgence extrême = gros coup de scalpel) , repérage de la membrane crico-thyroidienne puis incision de celle-ci avec le scalpel et insertion du mandrin d’eischmann. Au moment de l’incision de la membrane crico-thyroidienne, on voit bien le jet de sang, qui confirme l’accès aux voies aériennes (l’air sous pression sort par le trou de l’incision et éjecte le sang qui s’y trouve. Et non ce n’est pas parcequ’il a une VNI).

Pour une description détaillée de la technique, voir cet article.

 

 

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Le lactate de sodium dans les états de choc.

 

 

La Mine

Voici un nouveau blog sur le thème de la médecine d’urgence et du préhospitalier. C’est très bien écrit et expliqué , l’auteur reprend les fondamentaux et nous les résument parfaitement.Il fait également des parallèles très intéressants avec la médecine militaire. Voici ces 2 premiers articles :

 Moyen d’hémostase en préhospitalier

Tout ce que vous avez jamais voulu savoir sur les moyens de faire l’hémostase dans le contexte préhospitalier. Ca va de la « simple » compression manuelle aux méthodes plus développées comme l’Xstat ou l’iTclamp. En bonus un petit algorithme bien pratique

 

Les solutés de perfusion aux urgences

Quel soluté choisir dans quelles situations ? Pourquoi le Ringer Lactate c’est mieux que le sérum « phy » ? Qu’est ce vraiment un soluté balancé ? Quid des nouveaux solutés ?

 

 

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PerrUche en Automne

Les AINS et l’insuffisance rénale.

Un article très intéressant sur le risque d’insuffisance rénale liée à la prise d’AINS, son épidémiologie et sa physiopathologie. Ca fait réfléchir. Nous anesthésistes on aime bien les AINS, car c’est super efficace sur la douleur postop, mais les néphrologues eux sont beaucoup moins enthousiastes!!

 

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MarylandCCproject

Cours très complet sur les concepts de dialyse (CVVHF VS HDi) et de MARS.

 

 

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Vidéo sur les principes physiques et les réglages à connaître en échographie

Comment faire un sevrage d’ECMO VA + les critères, vidéos à l’appui.

 

 

 

 

2 réponses

  1. nfkb (@nfkb) dit :

    Plusieurs trucs m’ennuient avec l’ANI

    – si tu as un patient à haut risque d’être douloureux, on fait plusieurs interventions suite auxquelles on ne sait plus interpréter l’ANI
    – on teste l’ANI dans des contextes simples qui ne posent pas de problèmes en pratique…

    cheers

    • Edvard dit :

      Oui, l’ANI dans les chirurgies simples et peu douloureuses n’a clairement aucun intérêt.
      Je suis en train de l’évaluer en postop de chir cardiaque (cf Etude de Boselli BJA 2013 sur l’ANI prédictive de l’EVA post extubation), pour l’instant aucune corrélation. On va aussi l’évaluer en perop de Chir Cardiaque pour voir si on peut baisser les doses de rémi et si ça a une influence sur les douleurs postop.
      Mais le problème c’est qu’il y a plein de facteurs qui la rendent ininterprétable, on sait pas s’il vaut mieux prendre l’ANI moyenne ou l’ANI instantanée etc… et donc au final, la véritable utilité pratique de ce monitorage est questionnable. Ou il faut vraiment s’y connaître, avoir l’habitude et avoir les yeux fixés dessus.

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