Le Lactate c’est ton ami / partie 2 : l’hypoxie tissulaire n’existe pas

5 réponses

  1. Arkan dit :

    « quid du patient qui s’améliore cliniquement (disparition des marbrures, reprise fonction rénale) mais qui garde un lactate élevé ou qui augmente son lactate ? Allez-vous continuez à le remplir? »

    D’accord pour discuter la prise en charge du choc septique guidée par la lactatémie, et encore, je rappel que c’est associé à une baisse de la mortalité. Évidemment il ne faut pas attendre la valeur de la lactatémie (toutes les 2 heures par exemple) pour agir, car sa cinétique est trop lente.

    Cependant la dernière question n’a pas sens : IL NE FAUT JAMAIS REMPLIR un patient sur la valeur du lacatate, mais sur des données de pré-charge dépendance associée à des signes d’hypoperfusion hein…

    Je rappelle qu’un gros OAP en DRA peut avoir 5 ou 6 mmol/L de lactate est être marbré… pourtant on ne le remplira pas (enfin j’espère!)

    • Edvard dit :

      Salut Arkan. Merci pour ton commentaire.
      Pour la question de la mesure du lactate, oui elle est associée à une réduction de la mortalité, mais c’est pas parce qu’on mesure le lactate qu’on réduit la mortalité. C’est comme vouloir adapter ton antibiothérapie en fonction du taux de leucocytes. Surveiller l’évolution du lactate dans le temps traduit le fait qu’on a reconnu la gravité de la situation et qu’on a mis en route les mesures adaptées. Oui c’est important de mesurer le lactate à intervalles réguliers, mais c’est pas parce que tu le mesures que tu vas faire baisser la mortalité. Si le lactate baisse, c’est bien ton patient s’améliore. De combien doit-il baisser? En combien de temps? S’il baisse pas, est ce que ca veut forcément dire qu’il ne s’améliore pas? On a déjà vu des patients qui garde une hyperlactatémie à 2 mmol/L plusieurs jours sans qu’on trouve de raison.
      Contre-exemple : patient qui a une dysfonction VG sur le sepsis. Tu lui mets de l’adrénaline : les marbrures vont disparaître, il va se remettre à pisser, par contre le lactate va monter –> est ce qu’il s’aggrave? NON !!
      Ensuite, totalement d’accord avec toi, il ne faut jamais remplir un patient uniquement sur une valeur de lactate. Mais rappelle toi les guidelines de la surviving sepsis campaign, c’est un peu ce qu’elles suggèrent.

      • Arkan dit :

        Elles ne suggèrent pas de remplir sur la valeur isolée du lactate!!!! Après on peut toujours discuter et faire des interprétations mais bon.

        Cf. entre autre « We suggest guiding resuscitation to normalize lactate in patients with elevated lactate levels as a marker of tissue hypoperfusion (weak recommendation, low quality of evidence ». La ‘resucitation’ ne se résumant pas au remplissage, et le remplissage se faisant tjrs sous couvert de pré-charge dépendance authentifiée.

        https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-4683-6

        • Edvard dit :

          C’est un peu la solution de facilité je trouve. Souvent, toute spécialité confondu, je trouve que la première réaction que les gens ont face à un patient qui a une hyperlactatémie c’est « oh, il doit être un peu vide, passes lui un 500 de serum phy… » que ce soit en chirurgie ou en medecine. D’ou le fait que je dis qu’il ne faut pas remplir sur une valeur isolée du lactate comme tu le dis bien et qu’il faut utiliser des moyens simple pour évaluer la précharge dépendance cf mon post sur l’epreuve de lever de jambe passive.
          Les guidelines ne sont que des recommandations et il faut les adapter à chaque patient mais je peux aussi te citer une phrase sortie de ces mêmes guidelines « il faut administrer une expansion volémique d’au moins 30mL/kg de crisalloïdes dans les 3 premières heures (recommandation forte, niveau de preuve faible » Autrement dit ton patient qui a des crtières de sepsis mais qui est en DRA sur un OAP ou qui a un sepsis sur une endocardite mitrale avec une fuite 4/4, tu vas lui passer au moins 2 litres de cristalloïdes.
          Donc il faut bien adapter ces guidelines à chaque patient. Je pense qu’on a un peu trop cette culture du remplissage à l’aveugle sur une hyperlactatémie, peut être favorisée un peu par les premières guidelines sur le choc septique.
          On en reparlera lorsque dans mon article sur le sepsis. En tout cas, je le répète comme tu l’as bien dit, il ne faut pas remplir sur une valeur isolée du lactate

          • Arkan dit :

            Bien d’accord avec toi sur la mauvaise habitude de beaucoup, mais vraiment beaucoup d’anesthésistes de « remplir » à l’aveugle, le plus souvent à tort selon les études, au lieu de simplement jouer sur les vasopresseurs
            Enfin sur les 30 mL/kg, comme le dit Jean Louis Vincent (qui était absolument contre cette proposition dans la reco)  » ça n’a aucun sens! Aucun!”

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