Le Polytraumatisé : Prise en charge Préhospitalière

J’ai décidé de faire une série d’articles sur la prise en charge du polytraumatisé de la phase préhospitalière à la réanimation en passant par l’accueil hospitalier. Je parlerai également de la prise en charge des différents trauma qu’ils soient cérébral, thoracique, abdominal, médullaire, blast etc…

C’est un sujet que j’aime bien, il représente pour moi ce que je préfère en réanimation : pas le temps de se poser pour réfléchir pendant des années, il faut agir vite et bien, prendre les bonnes décisions, savoir prendre du recul vis-à-vis de la situation en tant que « trauma leader », diriger ses équipes, travailler avec les autres spécialités. Ca peut être très gratifiant comme ça peut être déprimant dans certains cas.

Je baserai mes articles sur mon expérience personnelle, sur l’observation des pratiques de mes collègues et sur des bases scientifiques. C’est un thème qu’on aborde incomplètement pendant notre internat, en tout cas pour ma part. On connait le choc hémorragique par cœur ainsi que les traumas cranien, mais on nous parle moins souvent des traumas thoraciques et abdominaux, du blast, du brulé, peut être parce que les études manquent ou que les pratiques sont diverses.

Afin d’en discuter je vous présente ma vision de la prise en charge du polytraumatisé

 

Prise en charge préhospitalière du polytraumatisé

Imaginez vous êtes de garde au SMUR de votre CHU. Vous partez en primaire pour un AVP VL contre PL à haute vélocité sur l’autoroute. Le témoin vous dit qu’un voiture a été percuté par un poids lourd sur l’autoroute en voulant le dépasser, suite à un aquaplaning, et s’est retrouvée par-dessus la barrière de sécurité après quelques tonneaux. Quelle sera votre algorithme de prise en charge sur place ? Qu’allez vous faire en premier, qui allez-vous appeler ? (…Ghostbusterrrrrs….)

car crash simpsons

 

De l’importance de la communication avec les autres acteurs du « trauma center »

Un trauma center, donc en France le CHU, doit être en mesure de prendre en charge 24/24 tous les polytraumatisés de la région avec tout son plateau technique (TDM, Arterio, IRM) et ses spécialistes de garde sur place (Anesth Réa, Ortho, Viscéral, Neurochir et j’en passe…)

Afin que les équipes soient prêtes il faut communiquer avec elles. Avant de partir sur un gros carton il semble logique de prévenir l’équipe de déchoquage afin qu’ils se mettent en pré-alerte, pour éviter qu’ils ne remplissent la salle de déchoquage, pour éviter que les radiologues se lancent dans une ponction sous TDM qui va durer des heures, ou que les neurochirurgiens se lancent sur une tumeur cérébrale.

Une fois sur place après avoir fait le tour de la situation, il faut rappeler l’équipe de déchoquage afin de confirmer la situation, de la détailler et de donner un délai d’arrivée. Ainsi l’équipe de déchoquage relayera l’information aux autres acteurs (radiologue et chirurgiens) pour qu’ils soient prêts à prendre en charge le ou les patients.

 

L’arrivée sur les lieux : algorithme d’évaluation de la situation

Le College des chirurgiens américains a élaboré l’ATLS = Advanced Trauma Life Support, un système de gestion de la prise en charge du polytraumatisé avec une approche en plusieurs étapes, que je trouve bien faite.

Il y a la « primary survey » qui doit évaluer  en quelques minutes toutes les situations à risque vital pour le patient, puis ensuite la « secondary survey » qui évalue les autres lésions de manière plus posée.

L’évaluation primaire consiste en une séquence ABCDE correspondant à « Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure » en analogie avec celle utilisée pour l’ACR. Bien sûr on n’a pas forcément besoin de ce moyen mnémotechnique, on le fait spontanément, mais cette méthode a le mérite de bien expliquer les choses, étape par étape.

Il m’a été suggéré dans les commentaires ci-dessous de rajouter un F à cette séquence: F pour Famille et Fratrie, qui est un élément de l’interrogatoire important qui passe parfois trop souvent à la trappe dans le feu de l’action

ATLS

 

  • Airway, Breathing / Fonction respiratoire

Elle prévoit en premier l’évaluation de la fonction respiratoire, à savoir si le patient est en apnée ou pas. S’il arrive à parler c’est qu’il respire, mais ça ne veut pas dire que sa fonction respiratoire soit intacte. S’il respire c’est qu’il a un pouls.

Pendant que l’ambulancier et/ou les pompiers scopent le patient, lui mettent un masque d’02 et un collier cervical et que l’infirmier mette les perfusions et prépare les drogues,  il faut inspecter le thorax à la recherche de mouvements respiratoires, d’une asymétrie d’ampliation thoracique, d’une déformation et rechercher un volet costal. Si le patient a une turgescence jugulaire on peut suspecter un pneumo ou hémothorax compression ou un épanchement péricardique. En même temps que l’inspection on peut palper pour rechercher un point douloureux et surtout rechercher la présence d’emphysème sous cutané pouvant révéler un pneumothorax.

Il est important de faire attention à la respiration du patient, un stridor ou une respiration bruyante peuvent révéler un obstacle des VAS, tel que du sang, du vomi, un hématome cervical, des dents cassées, une chute de la langue chez un patient inconscient. Il faudra donc inspecter la bouche du patient pour évacuer un éventuel obstacle. Les patients victime de trauma facial ont également une respiration particulière, ceux atteint d’une fracture bi-mandibulaire ne peuvent que respirer penché en avant afin de maintenir la perméabilité de leur VAS.

Ensuite viens le temps de l’auscultation à la recherche d’une asymétrie auscultatoire, de crépitants…

 

  • Circulation/Fonction circulatoire

L’analyse de « l’état circulatoire » doit être très brève, et repose sur les valeurs de la PNI, de la FC, ainsi que sur la présence de marbrures. Tout d’abord une valeur de PNI normale doit toujours être considérée comme suspecte et doit amener à répéter les mesures de PNI de manière rapprochée.

Une hypotension artérielle, même modérée et surtout chez le sujet jeune, est un signe de gravité. Chez  les sujet jeunes, la TA chute à partir du moment où ils ont déjà perdu 30% de leur masse sanguine. Un patient normotendu mais tachycarde peut être également suspect de choc hémorragique (même s’il est conscient, stressé, anxieux, douloureux).Une tachycardie isolée dans ce contexte-là ne doit pas être prise à  la légère. Une bradycardie est extrêmement grave, elle précède l’arrêt cardiaque dans le choc hémorragique. Le cœur se ralentit afin d’essayer de se remplir le plus possible, du fait de l’hypovolémie majeure.

 

  • Disability/Evaluation Neuro

Une fois après avoir vérifié que le patient a un pouls et respire, il faut coter le Score de Glasgow avec ses 3 composantes, qui normalement doivent varier dans le même sens. Si vous avez M1 avec E2 et V4, c’est pas forcément un Glasgow 9, mais peut être que le patient a une lésion médullaire.  Ce score a une reproductibilité interobservateur mauvaise, mais il est assez bien corrélé avec le pronostic des traumas crâniens, il est universel et simple à utiliser.

Apres l’évaluation du Glasgow, il faut observer les pupilles : symétriques, réactives, isochores, ou anisocores avec mydriase uni ou bilatérale, ou myosis. Pour rappel une mydriase même unilatérale est une urgence extrême, elle équivaut à un « arrêt cérébral », donc ne pas traiter une mydriase sous prétexte qu’elle est unilatérale est criminel (ca s’est déjà vu)

Enfin on peut évaluer rapidement la motricité en demandant au patient de bouger les doigts de pieds et des mains. Il faut aussi tester la sensibilité et demander au patient s’il a des hypoesthésies ou des paresthésies.

 

  • Exposure / Environnement

Le patient doit être réchauffé rapidement avec des couvertures de survie ou des couvertures chauffantes, car l’hypothermie majore la morbidité des patients traumatisés (cf. coagulopathie du choc hémorragique)

Une fois l’évaluation primaire faite et les détresses vitales immédiates écartées (intubation, oxygénothérapie, exsufflation, expansion volémique, catécholamines, collier cervical, réchauffement) on commence l’évaluation secondaire.

 

  • Evaluation Secondaire

Le patient doit être examiné de la tête au pied, littéralement :

On examine le cuir chevelu ou peuvent se trouver des plaies qui saignent très facilement. J’ai déjà vu un patient avec un tableau de choc hémorragique, tachycarde avec une pression artérielle labile, dont l’état s’est amélioré après que l’on ait agrafé et suturé ses plaies du scalp, qui étaient passées inaperçues. C’est un petit geste qui ne coute rien, qui est rapide et qui ne doit pas être oublié car il peut vous sauver la mise.

Ensuite on passe à  l’inspection de tout le corps à la recherche de plaies ou de déformations. Si l’on remarque une déformation au niveau d’un membre avec un fragment osseux mettant en tension la peau ou carrément une fracture ouverte, on peut tenter une réduction de cette fracture pour limiter les lésions des tissus et diminuer le risque d’embolie graisseuse. Ne pas oublier de palper les pouls distaux lorsqu’il y a une fracture ou une déformation du membre (ex : luxation du genou et compression artère poplitée, fracture de cheville…)

Il ne faut pas oublier de regarder les zones inguinales ainsi que le dos si possible. De même ne pas oublier de vérifier la stabilité du bassin dans le plan vertical et latéral.

Il est aussi très utile de prendre des photos avec son téléphone : photos des fractures avant réduction, photos de la zone d’accident, de l’état de la voiture. Tous ces éléments vont permettre de préciser le mécanisme lésionnel (si voiture enfoncée sur la droite, on va rechercher des lésions hépatiques par exemple). Si possible essayer d’estimer l’heure de l’accident.

Si possible il faut aussi récupérer les ATCD du patient, ses traitements et le mécanisme de l’accident. Soit le patient est conscient, soit on demande à un proche présent ou à un témoin. Il faut aussi essayer de lui demander ses liens de parenté et qu’il désigne une personne de confiance.

Dernier point important, le statut lésionnel du patient est évolutif, il faut penser à le réexaminer fréquemment : Score de Glasgow, état des pupilles, état respiratoire et circulatoire. Un patient stable initialement peut devenir instable pendant le transport.

Bien sûr en parallèle de l’examination du patient, des thérapeutiques vont être instauré au fur et à mesure de l’évaluation du patient. L’infirmier et le médecin agissent parallèlement et de manière coordonnée.

car crash horse

 

 

Les thérapeutiques à instaurer sur place

La première chose que va faire l’infirmier en arrivant c’est de scoper le patient et lui mettre un masque haute concentration, pendant que le médecin commence à l’examiner.

A la différence des USA qui font du « scoop and run », en France on est plutôt « stay and play » étant donné qu’à la différence des USA, il y a des médecins dans les camions de SMUR.

 

  • Réanimation respiratoire

Chez un patient inconscient ou en détresse respiratoire on sera amené à l’intuber.

Bien entendu il est évident qu’on pratiquera une intubation séquence rapide.  Mais plusieurs questions se posent pour l’intubation chez le polytraumatisé :

 

  • 1)  Etomidate VS Kétamine :

 

Le débat est toujours d’actualité, les un disent que l’étomidate augmente la mortalité du fait de l’insuffisance surrénalienne, les autres disent que la kétamine fait monter la PIC chez le neurolésé. Je vais juste parler ici de l’étomidate dans le contexte de trauma (je parlerai de Corticus plus tard) et je parlerai de la kétamine dans le chapitre sur le trauma crânien.

La première étude est parue dans Journal of Trauma en 2008, 60 patients randomisés mais que 30 inclus, tous polytraumatisés, induits avec etomidate 0.3mg/kg + célo ou midazolam + fentanyl +célo. On retrouve une baisse de la cortisolémie dans les 24 premières heures dans le groupe étomidate. Cependant cette étude n’a pas été réalisée en aveugle, les patients n’ont pas été appariés selon leur statut ISS, leur âge et si trauma crânien.

Deuxième étude parue dans le Lancet en 2009 : étude randomisée contrôlée multicentrique sur 660 patients, 330 dans chaque groupe etomidate 0.3mg/kg VS ketamine 2mg/kg pour une intubation en urgence avant bloc opératoire. Il y a en effet une baisse de la cortisolémie après intubation, mais il n’y a aucune différence sur le score de SOFA ni sur la mortalité chez les patients traumatisés.

En bref, pour les patients polytraumatisés il n’y a aucune différence entre etomidate ou kétamine. Moi personnellement je préfère la kétamine pour des raisons que j’évoquerai plus tard.

 

  • 2)  Quelle technique d’intubation ?

 

Globalement, tout patient polytraumatisé est considéré comme traumatisé cervical jusqu’à preuve du contraire. Il doit donc être immobilisé par collier cervical, avec appui sterno-mentonnier et occipital, avec renforcement de l’immobilisation par sacs de sable sur les côtés ou planche avec maintien frontal.

Cette immobilisation va nous poser un problème pour l’intubation car d’une part elle va nous la rendre beaucoup plus difficile, d’autre part il faudra éviter de mobiliser le rachis pour la ventilation et l’intubation, ce qui n’est pas aisé.

Les colliers cervicaux ont un volet antérieur qui se retire. On peut donc l’enlever et demander à l’infirmier de pratiquer une immobilisation manuelle en ligne (MILS) = il doit appliquer des forces contraires à celui qui intube SANS faire de traction axiale car elle peut aggraver une lésion instable et rendre l’intubation encore plus difficile. Elle permet un meilleur maintien du rachis cervical supérieur et inférieur,  mais laisse le rachis moyen libre. Elle est recommandée par la SFAR dans la RFE sur la Prise en Charge des traumas vertebro-medullaires de 2003, avec un Grade E. Il est également à noter que la manœuvre de Sellick est à éviter pour des raisons évidentes (en dehors du débat sur son utilité ou j’en parle ici) ce qui est rappelé dans la RFE.

Afin de faciliter l’intubation on peut utiliser le BURP et un mandrin d’Eischmann.

Depuis 2003 de nouveaux outils pour l’intubation difficile sont apparues dont le videolaryngoscope, l’AirTrach etc….

Afin d’éviter de mobiliser le rachis avec une laryngoscopie directe, j’ai personnellement l’habitude d’utiliser l’AirTrach dans ces cas-là, car c’est le matériel que nous avons à disposition. Selon certaines études, il permet d’avoir une meilleure stabilité du rachis que la laryngo directe ou que le vidéolaryngoscope.

Cependant, quand on pratique un peu l’AirTrach, on se rend vite compte que quand on visualise tout de suite bien les cordes vocales, c’est facile, par contre quand on doit chercher un peu ça devient tout de suite plus compliqué. Ce qui ne facilite pas le geste ce sont les sécrétions, le sang et la buée qui viennent se déposer sur l’optique et on ne voit rapidement plus grand-chose. En préhospitalier sur un traumatisé crânien qui a du sang dans la bouche, en  rajoutant le stress d’une intubation difficile avec l’AirTrach dans une position pas toujours optimale, ça devient vite angoissant ! Par contre on peut s’aider d’un mandrin d’Eischmann à passer dans l’Airtrach.

Aitrach

NB : Je parlerai plus en détails de cette question dans le chapitre consacré aux traumas rachidiens.

 

  • 3)  La Capnographie

 

J’insiste fortement sur ce point. Afin de confirmer la réussite de l’intubation, l’auscultation ne suffit pas. La capnographie est indispensable afin de confirmer la bonne position de la sonde d’intubation. Du fait d’un possible pneumothorax, des bruits environnants etc… on peut se tromper, un chiffre de capnographie valable et surtout une courbe régulière de capno sont les éléments primordiaux à  regarder avant de fixer la sonde d’intubation.

Il en va aussi pour le transport. Je rappelle que le patient doit être surveillé et réexaminé de manière régulière PENDANT le transport.

Du fait du manque de place dans l’ambulance, qui est encore pire dans l’hélico, et du fait du bruit environnant, l’examen est vite limité.

La capnographie devient un outil encore une fois indispensable afin de détecter un pneumothorax, un bronchospasme ou tout simplement une défaillance circulatoire. Bien entendu elle va de pair avec le monitorage des pressions d’insufflations et des volumes courants du respirateur.

 

  • 4)  Paramètres de ventilation

 

Il faut utiliser une ventilation protectrice (Vt 6-8ml/kg) avec une fréquence respi adaptée pour assurer une NORMOventilation. A moins d’être en situation d’HTIC aigue pour passer un cap il faut à tout prix éviter l’hyperventilation et l’hypocapnie dans ce contexte, car on va alors favoriser la vasoconstriction cérébrale avec chute du débit sanguin cérébral. Par ailleurs le lactate dans le tissu cérébral augmente dès l’induction d’une hypocapnie chez les traumatisé crânien et dans le choc hémorragique. Aussi l’hyperventilation augmente la mortalité chez les patients traumatisés crânien. Pour les patients polytraumatisé mais non traumatisé crânien, le doute existe toujours.

Sinon, pas de PEEP chez le traumatisé crânien, tant qu’on n’a pas de monitorage de la PIC afin de pouvoir titrer la PEEP. Cependant je pense que ce n’est pas 5 de PEEP qui vont changer grand-chose.  Dans Journal of Trauma en 2002, une étude montre qu’augmenter la PEEP de 0 à 15 cmH20 n’altère pas la perfusion cérébrale. Dans Critical Care en 2011 une étude faite sur des patients traumatisés crâniens (mais avec PIC < 20 mmHg) ET hypoxémique (P/F < 300) montre qu’augmenter la PEEP de 5 à 15 cmH20 permet d’améliorer la saturation cérébrale en oxygène sans altérer la PIC ou la PPC.

Donc on peut dire qu’un niveau de PEEP modéré de 5-10 cmH20 peut être utilisé chez les patients traumatisé crâniens, à condition d’avoir un monitorage de la PIC et d’appliquer les autres manœuvres de prévention des ACSOS tel que le Proclive 30°. En effet la PPC est déterminée par la PAM et la PIC. L’effet de la PEEP se fait surtout sentir sur la PVC intrathoracique. Donc si la PVC dans le thorax est inférieure à la PIC il n’y a pas de problème. Si par contre la PVC dépasse la PIC, alors la PEEP peut être délétère. D’où l’intérêt de mettre les patients en proclive afin de diminuer l’effet sur le cerveau de l’augmentation de la pression veineuse intrathoracique.

 

  • Réanimation hémodynamique

Les guidelines européennes sur la prise en charge du saignement majeur et de la coagulopathie après trauma, updatée en 2013 dans Crit Care,  recommandent une stratégie de « low-volume, low BP » resuscitation SAUF chez le traumatisé crânien et/ou médullaire. En effet l’administration d’un trop grand volume de cristalloïdes favorise la coagulopathie de dilution, l’hypothermie et peut favoriser la dislocation du clou plaquettaire par augmentation de la pression hydrostatique ainsi que par l’œdème tissulaire. Plusieurs études ont montrées que les patients recevant > 1500ml de cristalloïdes mourraient plus que ceux qui en recevaient moins ou pas du tout. Je rappelle que cela concerne les patients NON traumatisés crâniens et/ou médullaires. Elles recommandent aussi d’avoir un objectif de pression artérielle bas (sauf chez le trauma crânien) afin d’éviter de favoriser le saignement.

On va donc viser une PAS entre 80 et 100mmHg tant que le saignement n’est pas contrôlé, SAUF en cas de suspicion de trauma crânien et/ou médullaire ou l’objectif sera une PAM > ou = à 90mmHg.

Il faut donc introduire la noradrénaline de manière précoce. En termes d’expansion volémique on évite de dépasser les 1000ml, en privilégiant les colloïdes chez les patients instables. (NB c’est là où le voluven a peut-être encore sa place)

NB : je n’ai pas parlé de la perfusion, il est évident que le patient doit avoir 2 grosses voies veineuses périphériques. Apres s’il est difficile à perfuser, il ne faut pas s’acharner à essayer de mettre la 2e  avec le risque de perte de temps dans ce contexte la (« Golden Hour »). Si la pose de la perfusion est difficile, on s’embête pas = Perfusion intra-osseuse dans le plateau tibial ou dans l’épaule, c’est facile, rapide, il y a un bon débit. Ça permet de gagner du temps. Par contre une fois à l’hôpital il faudra l’enlever. Par ailleurs, il n’y a aucun intérêt à mettre un KT artériel ou une voie centrale dans ce contexte la : risque infectieux énorme, perte de temps importante pour un faible bénéfice pendant le transport.

 

Autres thérapeutiques

 

  • L’Acide Tranexamique

Depuis l’étude CRASH-2 en 2010 qui a montré que l’acide tranexamique administré dans les 3h après traumatisme, permettait de réduire la mortalité toute cause confondue et la mortalité liée au traitement, sans augmentation de l’incidence de thromboses ni des infarctus.

Afin d’être efficace il doit être administré dans les 3h, car après il y aurait une tendance à augmenter le saignement. Dans l’étude il est administré en bolus d’1g puis 1g/8h en IVSE. Je pense que les pratiques diffèrent un peu, le plus important semble être le bolus initial d’1g. Personnellement j’ai le plus souvent vu répéter les bolus d’1g plutôt que faire une perf continue.

images (1)

 

  • L’antibioprophylaxie

En préhospitalier, patient  polytraumatisé avec fractures ouvertes, plaies cranio-cérébrales ou plaies abdo = augmentin 2g IV puis 1g/6h. Ceci permet une couverture prophylactique précoce, pour toute la durée du transport et du bilan initial ou elle risque d’être oubliée jusqu’à ce que le patient arrive dans la salle d’intervention.

 

  • Contrôle du saignement

J’en ai déjà parlé : agrafages des plaies du scalp, compression de plaies saignantes accessibles, voire garrot si saignement important sur un membre

En cas de suspicion de fracture du bassin, il faut mettre une ceinture pelvienne qui va permettre de réduire le débit de saignement par augmentation de la pression dans le bassin. Si on n’a pas accès à une ceinture pelvienne, on peut enrouler un drap autour du bassin. Il faut faire attention au bon positionnement de la ceinture, pas trop haute, il faut qu’elle soit vraiment au niveau des hanches.

Si fractures ouvertes de membres, il faut tenter de les réduire et de les mettre dans une attelle d’immobilisation.

ceinture pelvienne

Pour en savoir plus sur le contrôle du saignement en préhospitalier et pour bien enfoncer le clou sur l’importance qu’il a, je vous conseille de lire l’article suivant publié sur le nouveau blog d’un collègue : il y détaille les différentes méthodes de saignement, les classiques ainsi que les plus récentes et celles qui sont en voie de développement avec des parallèles vers la médecine militaire. C’est très complet et on y apprend pleins de choses. L’article termine enfin sur une enquête faire auprès des SMUR français concernant leur « outils » de contrôle de l’hémorragie…vous allez voir, les résultats sont assez bluffants, c’est pas du tout ce que je m’imaginais.

 

  • Antalgie

Afin de faciliter l’extraction, la mobilisation, l’examination et le transport du patient, il faudra, s’il est conscient, le soulager. Pour ce faire on a 2 molécules à notre disposition : la morphine en titration et la kétamine, qui permet également de le déconnecter un peu et de préserver sa fonction respiratoire.

Surtout éviter l’hypnovel !!! (Qui n’est pas un antalgique bien sûr, mais qu’on peut avoir envie de donner chez un patient agité) Si patient est trop agité pour le transport ou qu’il risque de mobiliser ses fractures du rachis à Intubation après un examen complet et minutieux ainsi qu’un interrogatoire bien mené. Ne pas oublier de lui demander un nom de personne de confiance et ses liens avec sa famille.

 

  • Réchauffement

J’en ai déjà parlé, mais j’insiste dessus, trop souvent les patients arrivent hypothermes et découvert. C’est primordial afin d’éviter d’entretenir la coagulopathie. Donc couverture +++ et réchauffer les solutés si possible (bon tout le monde n’a pas un micro-onde dans le camion…)

 

Le Triage et les scores de gravité

Quelle est la définition du patient polytraumatisé ?

Le patient polytraumatisé est un patient atteint de 2 lésions ou plus, dont une au moins menace le pronostic vital. Le problème avec cette définition c’est qu’elle est rétrospective, on ne peut l’affirmer qu’après avoir identifié toutes les lésions.

Il serait plus logique d’avoir une définition intégrant le pronostic vital et fonctionnel ainsi que le mécanisme de l’accident. Ceci afin de permettre de mieux orienter le patient et de mieux le prendre en charge. Le risque est à la fois de « sous-trier » c’est-à-dire d’envoyer des patients en periph alors qu’ils ont besoin d’un centre de référence, et , moins grave, de « sur-trier » c’est-à-dire envoyer vers un trauma center les patients qui n’en ont pas besoin ce qui pose « uniquement » le problème d’un surcoût et d’un encombrement de ces trauma centers.

C’est pourquoi en 2002, lors d’une conférence à Vittel, ont été adoptés les Critère de Vittel afin d’évaluer le patient polytraumatisé.

 

score de vittel

Une fois le patient examiné et toutes les thérapeutiques débutées, on peut rechercher ces critères afin d’orienter le patient vers un trauma center ou non.

Le but des scores est d’évaluer rapidement la gravité du patient et donc son pronostic. L’échelle de Glasgow fait partie de ces scores, qui est corrélée au pronostic des traumatisés crâniens.

Pleins de scores existent, certains plus compliqués que d’autres. Il y a le TRISS, le RTS, le T-RTS, le CRAMS etc…. Le problème c’est que ces scores sont établis sur des données nord-américaines. Le TRISS est la méthode de référence pour évaluer la mortalité après traumatisme, mais il ne s’applique pas à un seul patient mais à un groupe de patient et n’est pas utilisable en préhospitalier.

Le seul score ayant un intérêt est le score MGAP. Il est issu de l’analyse d’une cohorte de 1400 patients traumatisés graves pris en charge par le SMUR en France. L’avantage est qu’il a été établi sur des données françaises, il est facile à utiliser et en plus il fait aussi bien que la méthode de référence, le TRISS. Son intérêt est aussi qu’il intègre l’âge du patient et le mécanisme lésionnel.

Un score MGAP > 23 est associé à une mortalité inférieure à 5%. En dessous de 23 on considère que c’est un traumatisme grave.

Score MGAP

 

 

Take Home Messages

  • Communication avec le trauma center et les équipes de déchoquage
  • Examination du patient « des pieds à la tête » selon l’algorithme ABCDE
  • Evaluation de l’environnement et du mécanisme de l’accident
  • Réévaluation régulière de l’état du patient pendant le transport !
  • Reanimation respi : Intubation séquence rapide, immobilisation manuelle en ligne SANS Traction Axiale, ventilation protectrice
  • Réanimation hémodynamique : Pas de remplissage excessif, hypotension contrôlée SAUF chez trauma crânien et médullaire
  • Acide Tranexamique !!!
  • Antibioprophylaxie !
  • Réchauffement, prévention hypothermie
  • Contrôle du saignement : ceinture pelvienne, garrot, agrafes.
  • Orientation selon les Critères de Vittel
  • Intérêt du Score MGAP pour évaluation du pronostic

 trauma 

 

Pour lire la suite sur l’accueil du polytraumatisé à l’hôpital, cliquez ici.

 

Bibliographie

  • Trauma , Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management Volume 1 by W.C.Wilson, C.M Grande,D.B Hoyt, Editions InformaHealthCare
  • Jabre, X.Combes,F Lapostolle et al,Etomidate versus Ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomized controlled trial, Lancet 2009 ; 374 ; 293-300
  • The Crash-2 Collaborators , Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events,and blood transfusion in trauma patients,with significant hemorrhage: a randomized placebo-controlled trial . Lancet 2010 ; 376 ; 23-32 .
  • JV Shcaal, M.Raux,Triage et Score de Gravité, Conf MAPAR 2013
  • Prise en Charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire, RFE SFAR 2003
  • Schneider, J.Pottecher, Intubation et Traumatisme Cervical : Le classique et les nouveautés, Conf MAPAR 2010
  • DR Spahn, B Bouillon,V.Cerny et al, Managment of bleeding and coagulopathyfollowing major trauma : an updated European Guideline, Crit Care 2013 ; 17 ; R76
  • SN Nemer, R Santos, J Caldeira et al .Positive end-expiratory pressure can increase brain tissue oxygen pressure in hypoxemic severe traumatic brain injury patients. Crit Care 2011 ; 15 ; Suppl 2

 

14 réponses

  1. nfkb dit :

    je lirai ça attentivement mais de prime abord je pense que la gestion du collier cervical mérite une stratégie différente que le systématisme à tout prix

    regarde un peu ça ainsi que les commentaires
    http://www.scancrit.com/2013/10/10/cervical-collar/
    &
    http://www.scancrit.com/2014/04/02/cervical-collar-r-i-p/

  2. Aruden dit :

    Merci pour les liens!! C’est en effet sur ce site que j’avais lu ça. Je n’avais pas eu la suite de cet article.
    C’est couillu de la part de ces norvégiens! Ils se basent sur des études de faible ampleur et de faible puissance, mais ils ont le mérite d’en parler et d’essayer. Il faudrait des études controlées randomisées plus larges, si ces études sont ethiquement faisables ( collier cervical VS pas de collier).
    Au lieu de trancher OUI/NON peut-être est-il plus logique en effet, de reserver les colliers cervicaux aux patients inconscients ou vitcime d’un AVP à haute cinétique, qui sont plus à risque d’avoir une lésion du rachis cervical.
    Apres ne pas le mettre du tout, il faut avoir un personnel bien formé pour maintenir le rachis en place, sans faire de traction axiale!! De l’autre coté mobiliser le patient pour lui mettre son collier est aussi à risque de mobiliser le foyer de fracture. Une étude dans Ann Emerg Med en 1996 a étudiée l’effet de la mise en place d’un collier cervical : l’élévation de l’occiput de 2 cm augmente significativement le diamètre du canal médullaire en C5-C6 qui est un niveau lésionnel fréquent.

  3. cayetanensis dit :

    Je suis content de lire ici de nombreuses bonnes choses pas nécessairement acquises par tous (en vrac : kétamine, low volume, PEEP, le réchauffement, la contention du bassin ou de l’abdo, les agrafes). Si je me plante vers chez toi, tu as carte blanche !

    J’ai juste quelques réserves sur Crash qui ne correspond pas à notre système de santé, qui est sur-vendue par ses auteurs alors qu’il y a de fortes suspicions d’effets indésirables avec l’acide tranexamique…

    • Aruden dit :

      Merci pour ton commentaire! Mais je ne te souhaite pas une chose pareille, même si c’est dans ma région 😉
      Peux tu préciser pourquoi tu penses que l’acide tranexamique n’est pas adapté?
      C’est une molécule qui coute quasiment rien, qui ne nécessite pas de conditionnement particulier et qui, selon mon avis n’a pas tant d’effets indésirables que ça : a éviter si crises convulsives, insuffisance rénale et ATCD MTEV et thromboses arterielles et sténose carotidienne. Pour les ATCD de MTEV c’est vraiment si c’est récent.
      Ca m’interesserai d’avoir ton avis

  4. cayetanensis dit :

    Les critiques classiques de CRASH-2 :
    – la majorité des inclusions sont dans des pays au système de santé peu efficace pour la prise en charge des polytrauma (transfusion, chirurgie, embolisation, imagerie, etc.) : 4000 malades en Inde, 3000 en Colombie, 2000 en Egypte, 2000 en Georgie, 2000 au Nigéria, 1000 en Equateur, 700 en Indonésie, 500 au Pérou, 500 au Mexique, 500 à Cuba, 200 en Malaisie
    – la population n’est donc pas la notre, comme le montre la mortalité par hémorragie de 35 % dans le groupe hypotendu (j’espère que tu n’as pas ça dans ton hôpital)
    – nombre de malade qu’il faut traiter pour éviter un décès par hémorragie : 121
    D’autres études font état de risques thromboemboliques (ce qui est logique) et l’utilisation de l’acide tranexamique fait l’objet de suspicion d’insuffisances rénales aiguës cognées sur des hémorragies du post-partum.

    Or dans notre expérience de pays civilisé où le malade à rapidement accès à un geste d’hémostase et à une réanimation précoce à base de produit sanguins, la mortalité par hémorragie du polytraum est très faible. Ceux qui ne survivent pas meurent :
    – du trauma crânien
    – de complications infectieuses liées à l’immunodépression post-agressives
    – d’évènements thrombo-emboliques

    Du coup je ne vois aucun intérêt à l’acide tranexamique… (sauf désincarcération ou transport très prolongé prévisible)

    • nfkb dit :

      +1

      je suis content que tu aies fait ces réserve sur l’ac tranexamique… depuis un moment j’entends parler de l’ac tranexamique comme un truc miracle que ça soit en obstétrique ou en traumatologie… chez nous j’ai l’impression que certains seniors ne jurent que par ça et le pire c’est que les internes veulent en faire à tout le monde maintenant !! tiens une oreille saigne en per op (deux gouttes sous microscope) : « -et si on faisait de l’exacyl ??! – non mais ça va pas !!! on caline le chirurgien et on utile nos petits moyens habituels »

      Je n’ai pas vu beaucoup de catastrophe hémorragique dans ma carrière. Y’a la mater qui fait très peur parce que ça va très vite, comme ça, bim ! (au point que j’ai arrêté d’en faire) et y’a les situations où on ne bouche pas le trou.

      J’ai appris la mater dans une grosse mater où l’ac tranexamique est au pinacle des thérapeutiques depuis quelques années. J’ai travaillé avec des collègues qui ont participé à Exadeli et je suis un peu dubitatif… Par ailleurs j’ai vu des troubles visuels après injection.

      En traumato, y’ des drames où on n’y arrive pas. Et à chaque fois dans mes sales histoires c’est l’aorte la fautive. Sur les histoires de bassin foireux je trouve que les embolisateurs font des miracles.

      Bref, je suis comme C je ne me jette pas sur l’Exacyl, sur le sang et les PFC oui, sur l’exacyl bof, ou alors on fait des ROTEM et on me montre la fibrinolyse.

      Le truc qui me fait peur en traumato c’est l’embolie graisseuse. Je m’étais promis de faire un billet sur le sujet un jour mais ce moment n’est pas encore venu, tu vas peut être en parler dans les thérapeutiques… moi ça me stresse les fémurs à cause de ça… tu fais tout le mieux que tu peux et après… syndrome confusionnel dans les étages… convulsions… coma… pas de réveil… horrible… J’ai vu des trucs peu puissants passer sur les corticoïdes et l’albumine, faites vous ça ?

      Des trucs que je voulais dire quand même : les scores c’est bien mais si tout le monde les utilise… pour ça GCS est OK (même si ça ne sert à presque rien) Mais en pratique tu vois bien si c’est tuyau-pas tuyau non ? bref pour moi les scores ça sert à faire des études, j’attends de voir une étude dans un grand centre où un score changera le pronostic des patients.
      Ensuite moi j’aime le scoop & run, surtout sur la traumato. Quand on voit le temps que prennent les désincars, je pense que lorsque l’on a un accès sécurisé, c’est pas l’heure de compter les dents. Pour moi le SAMU a une valeur ajoutée pour le tri des douleurs thos/abdo foireuse.
      Enfin, pour l’hypothermie, moins de remplissage, chauffer à fond le camion et scoop & run 😉

      eye candy pour la route : look for inside combat rescue on you tube

  5. Aruden dit :

    En effet je ne connaissais pas ces détails sur CRASH-2. L’étude a été faite dans 40 pays, mais en effet une partie de ces pays sont des pays occidentaux ( Belgique, Italie, Irlande, Espagne, Canada , UK) et une autre partie sont des pays du tiers-monde, qui n’ont pas en effet la même traumatologie que nous et les mêmes prise en charge.
    Apres je ne connais pas l’incidence du choc hémorragique chez le polytraumatisé en France. En effet c’est dans ce cadre que l’acide tranexamique a eventuellement une utilité. Même pour ceux qui detestent les score 😉 , le Score TASH permet de prédire le recours à une transfusion massive chez le polytraumatisé ( ou la l’exacyl aurait un interet) Nous avons intégré le calcul de ce score dans notre procédure de prise en charge du polytraumatisé.
    Je suis totalement d’accord que maintenant on utilise l’exacyl à tour de bras pour tout et n’importe quoi. La littérature est d’ailleurs un reflet de cette pratique, pleins d’études existent sur l’utilisation dans la chirurgie des sinus, dans les hémorragies meningées, en intra-articulaire dans les arthroplasities, en bain de bouche etc…. Physiologiquement l’interet de l’exacyl est d’enrayer la fibrinolyse, donc son interet réside dans les situations ou il y a une fibrinolyse intense : polytrauma, luxation de la tête fémorale dans les PTH, lachage du garrot dans les PTG, CEC en chir cardiaque, clampage aortique pour les aortes …. en effet quel est l’interet de son action antifibrinolytique pour les hémorragies méningées?? J’essaierai de faire un article sur l’usage de l’acide tranexamique et sur ses effets secondaires

    Pour les scores, je suis d’accord que trop de scores, tue le score! Personnellement je n’ai jamais utilisé le score MGAP, car par note pratique et notre sens clinique, pas besoin d’avoir un score pour nous faire dire qu’il faut ammener ce patient dans un trauma center. Mais peut-être peut il être utile dans les situations limites ( chute en scooter avec fracture du fémur isolé ) ou transferer ce patient dans un trauma center serait « too much » , à ce moment là si le score est en faveur, il permet de dire –> Hopital Periph

    Pour ta question sur corticoides et albumine, je n’ai pas vu passer ces articles ( à part Albios mais qui concerne le choc septique, ou corticus en réanimation)

  6. Mdt dit :

    Le gros intérêt théorique du score de Glasgow c’est de surveiller l’évolution dans le temps du patient, et notamment pendant le transport. Je pense surtout à des situations hors polytrauma, avec des malades transférés secondairement d’un hopital périph vers le centre de référence neurochir et qui sont pris en charge par des médecins pas toujours habitués (dans notre région certains transferts secondaires sont effectués par des médecins généralistes de sos médecins à bord d’une ambulance privée, même pour des malades intubés. Ce qui nous a valu quelques gags…). Au moins le glasgow tout le monde est censé le connaître et ça permet de suivre et de transmettre l’évolutio.

  7. Aruden dit :

    Bonne remarque chère collègue 😉
    En effet il est important de répéter l’evaluation du Score de Glasgow qui permet un suivi de l’évolution neuro du patient. C’est un élément plus fiable et objectif que  » ah bah il est un peu plus somnolent qu’au départ….mais bon le trajet ca a du le fatiguer.. »
    Cependant, il faut encore que chacun sache le faire la même manière : les confusions entre « réponse inappropriée » et « réponse confuse » sont fréquentes, encore plus pour le score moteur du glasgow ou beaucoup confondent la flexion simple et la flexion dirigée à la douleur.
    Par ailleurs, le Score de Glasgow est initialement conçu pour l’évaluation REPETEE neurologique des traumatisés craniens . Sa performance predictive sur la mortalité individuelle est faible. Il n’est pas fait pour être utiliser comme un chiffre invariable, le même score de Glasgow peut correspondre à des états neuro différents et à un risque de mortalité différent. Par ailleurs il n’a pas été conçu pour être utilisé dans un contexte d’urgence , de situation aigue (plutot une surveillance neuro régulière du trauma cranien) en se basant sur un seul calcul
    De plus la reproductibilité inter-observateur est faible surtout en conxtexte aigue.
    Il a au moins le mérite de permettre une évaluation un peu plus objective de : » il dort » et doit être pris en compte avec d’autres éléments ( Un coma glasgow 8 ne veut pas forcément dire que le patient ne peut pas protéger ses voies aérienne et qu’il faille l’intuber.)
    Et il est utile pour une évaluation continue, notamment comme tu le dis pendant les long transports.

  8. PS dit :

    Excellent.
    On commence à devenir dépendant….

    Quelques remarques.
    – Dans le « Take Home Message » : remettre les choses dans l’ordre et commencer par 1/ « Evaluation environnement et mécanismes » etc…
    – Dans l’acronyme ABCDE ; j’aime bien me garder le « F » en plus : Familly – Fratrie (le cas échéant)
    – Le rôle de l’infirmier n’est pas de « scopé – mettre un masque et un collier », c’est le job des SP et de l’ambulancier car c’est de la « mise en condition ». Le job de l’infirmier c’est d’anticiper la prise en charge thérapeutique.
    – On peut regretter qu’en France on soit incapable d’évoquer le polytraumatisé (ou le traumatisme grave) sans commencer à parler des USA. Un peu comme le gars de l’UMP qui nous parle du PS pour commencer son discours sur un autre sujet. Ou alors, faire un article spécifique.
    – D’autant que le système français n’est pas celui que tu décris. En effet, dans la vraie vie, le médecin « transporteur » transmet au médecin régulateur qui lui même transmet au médecin d’accueil qui répond au transporteur, qui ….
    – Autre bémol, dans les pays « Scoop and Run » on INFORME qu’on arrive ; chez nous, on DEMANDE si on peut venir car peut être que le bloc n’est pas dispo….
    – Il manque l’évocation de l’IADE en SMUR, qui peut intuber (entre autre) et laisser plus libre le médecin (Trauma Leader sans réalisation de gestes)
    – A ma connaissance, sans parler du polytraum’ et du rachis cervical, il n’y a rien d’écrit sur la place des dispositifs de vidéolaryngoscopie sur les ISR.

    Merci encore.
    Continue !

  9. Edvard dit :

    Merci pour ton commentaire! C’est motivant pour un blogueur!

    Pour te répondre
    – Bien vu pour le F de ABCDE , comme ça on peut l’intégrer facilement à l’algorithme sans l’oublier (malheureusement c’est quelque chose qu’on a parfois tendance à oublier dans le feu de l’action)

    – En effet ce que j’ai écris comme situation ne colle peut être pas toujours avec les pratiques de tout le monde: Le rôle de l’infirmer est d’anticiper les thérapeutiques, de perfuser , de préparer les drogues. Mais il y a autant de pratique que de SMUR! J’ai vu des SMUR ou il n’y avait pas d’ambulancier, c’est l’infirmier qui conduit, j’ai vu des SMUR ou les vieux ambulanciers mettent les perfs et preparent certaines drogues etc…le plus important est que les tâches soient faite de manière parallèle
    De même pour la transmission d’informations: en France en effet on appel la régul pour transmettre les infos. Mais dans les CHU de Province, il y a en général 1 seul Trauma Center dans le coin, du coup la réponse est implicite. Ce n’est comme à Paris ou on envoie le patient selon les dispos et selon le type de lésions suspectées ( grande garde de neurochir ou pas …)
    Par ailleurs dans mon centre on communique à 3: en general la régul nous préviens que le SMUR est parti sur un polytraumatisé, et c’est très souvent le médecin « transporteur » qui nous appelle directement quand il est sur place. Car dans mon centre le « déchoquage » est intégré au bloc des ugences et les anesthésistes-réanimateurs qui font du préhospitalier sont en grande majorité les mêmes que ceux qui travaillent dans ce bloc des urgences.
    Exception faite pour les SMUR de periphérie qui viennent d’un autre département, mais souvent on arrive à avoir le médecin transporteur au téléphone.

    – Ta remarque est pertinente, je n’ai en effet pas parlé des IADEs qui ont un rôle important dans ce contexte : ils peuvent en effet libérer les mains du médecin (intubation etc…) pour qu’il puisse avoir un peu plus de recul sur la situation.
    Aussi, et souvent malheureusement, ils servent un peu de garde-fou. Dans certains SMUR de Périph les médecins transporteurs sont des intérimaires urgentistes : sans vouloir généraliser, il y a certains cas ou « heureusement » qu’il y a un IADE dans le camion pour pouvoir intuber, faire une séquence rapide etc…( j’ai déja vu le tube enfoncé jusqu’à la garde, un jeune de 30 ans intubé avec que 20mg d’étomidate avec l’IADE qui est obligé de pousser du propofol et de réintuber dès que le médecin a la tête tournée; ou encore une intubation oesophagienne démasquée uniquement à l’arrivée au déchoquage après curarisation, car la sédation initiale n’était « heureusement » pas suffisante et le patient respirait tout seul avec son tuyau dans l’oesophage…..mais il n’y avait pas d’IADE dans ce dernier cas)
    Malheureusement, de plus en plus, il n’y a plus d’IADE dans les SMUR (ca coute trop cher) et l’activité de SMUR est de plus en plus reprise par les urgentistes. Dans mon CHU se sont encore les anesthésistes-réanimateurs qui font du SMUR avec les urgentistes ce qui est bien je trouve. D’un coté nous, en tant qu’anesthésiste-réanimateur, nous sommes souvent confrontés à des problèmes « médicaux » ou de pediatrie dont nous avons plus du tout l’habitude, les urgentistes sont bien plus performants dans ce domaine la, ce qui est logique. A l’inverse pour ce qui est du polytraumatisé, je trouve logique de garder cette compétence pour les anesthésistes-réanimateurs, dans les cas les plus graves: on a plus l’habitude de l’intubation, du choc hémorragique, de la sédation etc….
    Après l’intubation en préhospitalier c’est vraiment pas facile. Je te renvoie d’ailleurs à 3 études qui parlent du vidéolaryngoscope en préhospitalier:
    Cavus E,Callies A, DoergesV, et al.TheC-MACvideolaryngoscope for
    prehospital emergency intubation: a prospective, multicentre, observational
    study. Emerg Med J 2011; 28: 650–3

    Gellerfors M, Larsson A, Svense´n CH, Gryth D. Use of the Airtraq(R)
    device for airway management in the prehospital setting—a retrospective
    study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22: 10

    Trimmel H, Kreutziger J, Fertsak G, Fitzka R, Dittrich M, Voelckel WG.
    Use of the Airtraq laryngoscope for emergency intubation in the
    prehospital setting: a randomized controlled trial. Crit Care Med
    2011; 39: 489–93

    Globalement leur performances est assez décevantes, principalement à cause de la difficulté de visualisation lorsqu’il y a du sang ou des sécrétions.
    A ce moment là une laryngo classique avec parfois un Eischmann systématique fait mieux.

  10. Rhazelovitch dit :

    Salut, super texte.

    Concernant la partie pré-hospitalière et pour faire aussi écho à l’article  » Polytraum: bilan initial et damage control « , il y a d’autres gestes potentiellement salvateurs qui sont réalisables sur place, j’en aborderai notamment quelques uns juste après. Tout ceci est pour défendre le principe d’un  » stay and play  » jugé péjorativement par beaucoup, même si c’est une notion inexacte.

    Historiquement, l’ancienne opposition des doctrines  » Scoop and run  » anglo-saxon et  » Stay and play  » français ( ce qui est exagéré… ce terme de french bashing a fleuri pour critiquer la prise en charge des traumas graves français après la mort de Lady Diana, raillant le système SMUR parisien ) tend de plus en plus à s’estomper, les français prenant conscience de l’importance d’aller vite dans certains cas ( voire de paramédicaliser simplement par un IDE certaines sorties SMUR dans certains département ), tout comme en face les anglo-saxons se sont rendu compte de l’importance de médicaliser précocement parfois et en particulier chez le traumatisé grave.
    C’est l’étude FIRST (1) qui a démontré le bénéfice significatif en terme de survie à 30 jours de médicaliser à la phase initiale sur le modèle français les polytraumatisés, de part une orientation précoce de la meilleure stratégie réanimatoire et la réalisation de gestes techniques salvateurs rapides si nécessaires. Ces résultats ont accéléré la tendance en cours de certains pays ( notamment l’Angleterre et l’Italie ) qui historiquement étaient opposés à cette idée de médicalisation préhospitalière, à se doter d’équipes médicalisées héliportées ne s’occupant que des traumas graves ( helicopter emergency medical crew ).

    Concernant l’abord pleural:

    L’exsufflation à l’aiguille de ce qu’on suspecte être un PNT compressif chez un patient en détresse respiratoire et / ou hémodynamique (2), et un geste qu’on ne doit pas hésiter à réaliser.
    C’est un geste très simple, et qui en cas d’échec ou d’indication mal posée ne présente pas un risque majeur ( sur les patients exsufflés à tort puis scannés systématiquements après leur mort, notamment dans les accidents de plongée, on retrouve au maximum un très minime pneumothorax à peine visible et /ou une plaie minime du poumon qui n’a concrètement aucun retentissement clinique ).
    On peut retenir pour le recours à ce geste: détresse respiratoire avec asymétrie auscultatoire ou asymétrie manifeste de soulèvement du thorax.

    A noter qu’il est recommandé par certains auteurs (3,4) de pratiquer une thoracostomie ( pas thoracotomie ) dès le pré-hospitalier sur des pneumothorax manifestes très mal tolérés sur le plan hémodynamiques, sans pose de drain ( en se contentant donc de pratiquer l’ouverture d’abord à la lame puis rapidement à la pince à disséquer et passage au doigt de la plèvre ), avant de couvrir le tout soit d’un pansement trois cotés  » fait-maison  » soit pour les plus prévoyants ou mieux dotés, d’un pansement à valve en attendant le milieu plus propre de l’hôpital où le drain sera posé. Cela ne s’accompagne pas d’augmentation des complications infectieuses et peu rendre un sacré service, cf la série très bien décrite par une équipe de SMUR/trauma team héliportée italienne.

    Par ailleurs et pour ma part, en cas d’ACR traumatique réfractaire depuis dix minutes sur un trauma grave notamment avec trauma thoracique fermé, la thoracostomie bilatérale est systématique, soutenue par la littérature (3) mais assez peu réalisée en pratique, avant un scoop and run le plus rapide pour une conversion en thoracotomie véritable par le chirurgien au déchocage si pas d’amélioration (4). La tendance étant de plus en plus à revenir sur le prétendue  » futilité  » de réanimer de tels patients, notamment à la vue des derniers chiffres de survie dans les centres très expérimentés ( majoritairement américains on s’en doute, Demetriades publiant énormément sur le sujet avec des effectifs totalement hallucinants, le nombre d’ACR sur blessures par balles et trauma divers étant bien plus fréquent chez eux que chez nous ).

    Concernant la coagulopathie:

    – Il est possible de transfuser en extra-hospitalier dans certains départements selon un protocole spécial entendu avec l’EFS ( pour l’instant nos limites sont les PFC… difficile de respecter le ratio 1:1 quand on a pas les moyens de déporter en urgence immédiate des PFC hors de l’hôpital, le plus prometteur restant les PFC militaires lyophilisés reconstituables qui sont encore à l’étude. De même nous ne sortons pas encore le fibrinogène des murs de l’hôpital, même si là aussi les preuves de son bénéfices sont toujours difficiles à établir ).

    – L’exacyl, même si fortement débattu au dessus dans les commentaires, peut être donné instantanément par le SMURiste sur la base des résultats de crash-2, d’autant plus appréciable si incarcération / délais de transferts prévus longs.

    Concernant l’échographie:

    La miniaturisation de l’échographie et la part croissante de SMUR en étant équipés ( et surtout de SMURistes sachant à la réaliser ), ouvre de grandes opportunités notamment dans le diagnostic lésionnel précoce. Un patient instable n’ayant aucune hémorragie extériorisée et ayant des plèvres comme un péritoine sans le moindre épanchement, pourra être fortement suspecté d’une hémorragie du bassin / rétro-P même sans fracture instable évidente à la clinique et encore plus rapidement orientée sur une embolisation ( ou un packing selon l’habitude du trauma center recevant ), de même qu’une tamponnade hémorragique pourra être visualisée instantanément et aboutir à une ponction immédiate une fois arrivé au déchocage ( ça s’est déjà vu ).

    Bref, pour résumer ces quelques notions que je voulais apporter au débat:

    – Médicalisation préhospitalière primordiale, même si la rapidité reste un maître mot.
    – Penser aux gestes simples, salvateurs, permettant parfois dès le préhospitalier une amélioration précoce.
    – L’avenir de l’échographie ++

    (1) Impact de la médicalisation préhospitalière J. Yeguiayan, G. Guarrigues, C. Binquet . BMJ 2010

    (2) Waydhas C, Sauerland S. Pre-hospital pleural decompression and chest tube place-
    ment after blunt trauma: A systematic review. Resuscitation 2007 ; 72 : 11-25

    (3) David JS, Gergelé L, Fontaine O, Levrat A. Exsuflation, Drainage, thoracotomie.
    Urgence. Paris, 2009

    (4) Massarutti D, Trillo G, Berlot G, Tomasini A, et al. Simple thoracostomy in prehos-
    pital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter
    emergency medical crew. Eur J Emerg Med 2006 ; 13 : 276-80

    Références bien faites pour les abords pleuraux ( toutes les ref ci-dessus y sont ), et ACR traumatiques:
    http://www.sfmu.org/Urgences/urgences2009/donnees/pdf/003_david.pdf
    http://www.sfmu.org/Urgences/urgences2010/donnees/pdf/043_david.pdf

    A propos de l’étude First:
    http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.mapar.org%2Farticle%2Fpdf%2F885%2FLes%2520enseignements%2520de%2520l%2527%25C3%25A9tude%2520FIRST%2520%2528French%2520Intensive%2520care%2520Recorded%2520in%2520Severe%2520Trauma%2529.pdf&ei=VoLOVKzTCpDlaJulgMgO&usg=AFQjCNG0AscFUF80NIns2h2Q6LsS8-YjvQ&sig2=bnj2SapJsbStgwE6nW2fyg&bvm=bv.85076809,d.d2s

    • Edvard dit :

      Merci beaucoup!!! Très gros commentaire avec plein d’infos et de référence j’aime bien!!

      1) Pour le « Scoop and run » VS « Stay and Play » : en effet ce sont deux notions qui sont opposés et qui opposent deux système de santé différents. Je ne suis pas particulièrement en faveur de l’un ou l’autre , tout dépend de la situations, de la proximité d’un centre hospitalier et de l’état du patient. Pour Lady Diana, pour avoir rencontré le MAR (qui était interne à cette époque) qui l’a prise en charge, elle aurait fait 3 ACR à la suite, récupéré à chaque fois, mais le camion était donc obligé de s’arrêter a chaque fois pour permettre la réanimation. Et puis c’est pas dit qu’elle aurait été sauvée si ils avaient continué à rouler, même pas du tout.
      Le plus important c’est de se mettre en sécurité : sécurisation des VAS, gestes vitaux comme une exsufflation, comme tu le dis, réanimation hémodynamique, agrafages des plaies etc….
      Une fois que c’est fait il faut foncer, on est dans un milieu hostile , il ne faut trop s’y attarder.

      2) Merci pour tes références sur l’exsufflation, c’est vrai que c’est toujours un geste qu’on appréhende, on se dit : si je me plante, LA je lui fais un pneumothorax. Donc on attend toujours la situations critique ultime pour planter l’aiguille. Donc c’est rassurant de se dire qu’en cas de plantage, c’est pas si pire. Et comme tu dis, la miniaturisation de l’échographie en SMUR permettra aussi de rechercher des signes de pneumothorax.
      Je suis beaucoup moins familier avec la thoracostomie et l’ACR traumatique refractaire. Merci pour tes explications sur cette prise en charge.

      3) Pour les PSL et la gestion de l’hémostase dans les camions, j’insiste toujours sur l’agrafages des plaies, j’ai vu trop souvent des saignement majeur sur des simples plaies de scalp, qui aurait pu être éviter en préhospitalier si on avait pensé à agraffer les plaies. Il nous arrive quelques rares fois de sortir avec des CGR 0- , devant un choc hémorragique manifeste.
      Je pense que les PFC militaire lyophilisé auront un bénéfice notable dans cette situation là.
      Pour le fibrinogène, pour l’instant les indications de sa transfusion reposent sur un dosage biologique uniquement et non empiriquement à l’aveugle. Mais peut être que dans certains cas, selon des critères précis, pourrait-on le donner « à l’aveugle » ex: hémorragie de la délivrance.

      Encore merci pour tes explications et tes références!

  1. 24/11/2014

    […] Voici la suite de la série d’articles sur la prise en charge du polytraumatisé. Nous avions d’abord abordé la gestion du polytraumatisé en préhospitalier. […]

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