Osez les Morphiniques dans l’Induction en Séquence Rapide!!

Voici la partie 2 de la série d’articles sur l’induction en séquence rapide, qui fait suite à mon billet sur la manœuvre de sellick. Cette partie concerne l’usage des morphiniques, notamment l’alfentanil et le rémifentanil, au sein du protocole d’intubation en séquence rapide. Vous avez peut-être déjà un avis dessus, peut-être le faites-vous déjà. Pour ceux qui se posent encore la question, voici plusieurs éléments de réponse.

 

L’Induction  en Séquence Rapide, ça sert à quoi ?

 

anaesthetic

Vous connaissez tous bien entendu la réponse. Mais afin de poser le thème de ce billet je vais faire un bref rappel.

L’induction en séquence rapide est utilisée pour endormir des patients considérés comme estomac plein. En effet il ne faut pas leur laisser le temps de régurgiter et d’inhaler. Donc on utilise des hypnotiques d’action rapide. On évite également tout ce qui peut être émétisant ou sédatif comme les morphiniques. Par ailleurs, on évite de les ventiler, pour ne pas remplir l’estomac d’air, qui favorisera les régurgitations. C’est pourquoi on injecte le curare en même temps que l’hypnotique. Jusqu’à récemment on utilisait uniquement la succinylcholine, du fait de son action très rapide (60sec).

Pourquoi injecter un curare ? On se facilite les conditions d’intubation, car étant donné qu’on ne peut pas ventiler, il faut pouvoir intuber rapidement. Il faut aussi pouvoir intuber la trachée avant que « la marée ne monte ».

Ça c’était à l’époque du Thiopental + Succinylcholine, ou on ne disposait que du fentanyl voir du sufentanyl comme morphiniques. Maintenant nous disposons de molécules d’action beaucoup plus rapide, notamment le rémifentanil et à une moindre mesure l’alfentanil.

 

Quel est donc l’intérêt des morphiniques dans une séquence rapide ?

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  • Limiter les variations hémodynamiques suite à la laryngoscopie

 

1er cas de figure: Vous avez probablement déjà fait ou vu une induction chez la mamie de 85 ans, hypertendu chronique sous quadrithérapie qui s’est cassé le col du fémur. Elle n’est pas à jeun, elle a un méchant RGO ou elle baigne dans la morphine depuis  48h. Vous n’avez pas envie de faire une induction classique, donc vous décidez d’une induction en séquence rapide.

Vous allez bien sûr choisir l’étomidate comme hypnotique (pas de diprivan à moins que vous soyez prêt à pousser de l’adré pendant toute l’intervention) ou la kétamine mais avec son HTA vous préfèreriez éviter et puis vous n’avez pas envie de garder mamie qui va planer pendant 3h dans votre SSPI.

Donc ça sera  Etomidate + Célocurine (avec un petit doppler œsophagien dans le pif…mais ça c’est une autre discussion). Avant l’induction mamie est à 170 mmHg de PAS. Vous la préoxygenez, elle s’agite, elle monte à 200mmHg de PAS, au bout de 2 min vous en avez marre : toute la seringue d’étomidate y passe, voire une 2e + la célocurine.

Et là surprise…pas de chute tensionnelle…mais plutôt une grosse hypertension, elle est maintenant à 220mmHg, avec un FC à 115/min, pas terrible pour son petit cœur. Alors vous mettez les gazs à fond, vous balancez le sufenta…mais pas trop parce que ce n’est qu’un clou gamma, ça va durer 20min.

Et là vous allez passer toute l’intervention à faire joujou avec l’éphédrine dans une main et la cuve de sévo dans l’autre main…ça sent le vécu ?

Le rémifentanil et l’alfentanil ont été ainsi évalués dans ces conditions, pour permettre de limiter la réponse hémodynamique à la laryngoscopie et à l’intubation. Une poussée hypertensive et une tachycardie ne sont pas désirables chez des patients fragiles, comme chez les patients hypertendus chroniques, les patients coronarien, cardiopathes et âgés.

 

  • L’Alfentanil

Dans Anesth Analg en 1993 RD Miller a étudié les variations de la PA et de la FC de doses croissantes d’alfentanil VS sérum phy chez 60 patients ASA 1-3 induits en séquence rapide avec du thiopental et de la succinylcholine. Il a mesuré également les concentrations sériques d’adrénaline et de noradrénaline après intubation. Il y avait une différence significative sur la FC et la PA entre le groupe contrôle et les groupes alfentanil. Par ailleurs dans le groupe contrôle, la concentration sérique d’adrénaline augmentait de 152% et celle de noradrénaline de 58%. Dans les groupes alfentanil il y avait une diminution dose-dépendante de ces concentrations  jusqu’à une dose d’induction de 30µg/kg d’alfentanil. Au-delà il n’y avait plus de différence. Par ailleurs l’index cardiaque et la fraction d’éjection était diminués  dans tous les groupes mais sans différence significative.

Une étude parue en 1990 dans J Clin Anesth a voulu comparé l’alfentanil  15µg/kg et 30µg/kg à la lidocaïne 2mg/kg dans l’induction en séquence rapide. Elle montrait une diminution significative de la réponse hémodynamique à l’intubation avec l’utilisation d’alfentanil

 

  • Le Rémifentanil

L’étude phare concernant cette thématique est parue dans le BJA en 1999. Avant le rémifentanil avait déjà montré qu’il était efficace pour la réduction de la réponse hémodynamique à l’intubation, mais ces études n’étaient pas réalisées dans le cadre de l’induction en séquence rapide.

Dans l’étude du BJA, sur 80 patients,  ils ont comparés une induction séquence rapide avec thiopental et succinylcholine + placebo  à la même induction avec du remifentanil en bolus de 0.5 , 1 et 1.25 µg/kg.  Voici les résultats :

 

O'Hare et al. Bolus Dose Remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation following rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth 1999

O’Hare et al. Bolus Dose Remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation following rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth 1999

 

La pression artérielle après intubation était significativement plus basse dans les groupe rémifentanil 1 µg/kg  et 1.25 µg/kg par rapport aux autres. Concernant la fréquence cardiaque avant intubation, elle était significativement plus basse dans les groupe 1 µg/kg et 1.25 µg/kg. La fréquence cardiaque est montée dans tous les groupes après intubation, mais de manière significativement plus importante dans le groupe contrôle. De plus dans les groupes rémifentanil cette augmentation de fréquence cardiaque ne durait qu’1 min.

Dans le contexte obstétrical, le rémifentanil est maintenant utilisé pour  l’induction en séquence rapide chez les femmes préeclamptiques, ceci après une étude dans Anesthesiology en 2006 et 2 études du BJA en 2009 et en 2011.Ces études montrait qu’un bolus d’1 µg/kg de rémifentanil atténuait significativement l’HTA et la tachycardie secondaire à l’intubation par rapport à un groupe placebo. Par ailleurs elles montraient que l’APGAR 1min  à la naissance était significativement plus bas dans le groupe rémifentanil mais cette différence s’effaçait au bout de 5min. Aucune différence sur la dépression respiratoire néonatale n’existait.

D’autres études ont comparés Remifentanil  1 µg/kg  VS Lidocaïne 1.5 mg/kg  montrant que le rémifentanil était significativement plus efficace pour limiter la réponse hémodynamique à l’intubation

 

  • Intuber sans curares dans de bonnes conditions

 

2e  cas de figure : vous avez déjà eu ce patient allergique à la succinylcholine ou avec un gros doute sur une allergie aux curares « dans son enfance ». Pas le temps de l’envoyer en Consult d’Allergo, c’est une urgence. Vous essayez de temporiser pour être suffisamment à distance du dernier repas pour échapper à l’induction en séquence rapide mais, soit vous n’y arrivez pas, soit le patient a un RGO ou a eu de la morphine et se sent « peut être » un peu nauséeux. (L’ALR n’est pas possible pour l’intervention)

Donc  vous tentez du rocuronium en priant pour que ça passe….ou vous faites ce qu’on appelle communément une « demi-molle » !! Vous voulez faire une séquence quasi-normale….mais sans ventiler, on intube d’emblée. Soit c’est propofol à sec… (WTF ?) Soit c’est avec du sufenta mais il faut attendre 3min…

 

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Et si on essayait avec de l’alfentanil ou du rémifentanil ?

Le but c’est d’intuber très vite, pour éviter les régurgitations, et d’avoir des conditions d’intubation similaire qu’avec la succinylcholine.

 

  • L’Alfentanil

Dans 2 études, la combinaison Propofol +Alfentanil montrait qu’elle offrait des conditions d’intubation comparable à l’association Thiopental + Célocurine,  mais elle concernait des patients prémédiqués et avec un score de Mallampati = 1 et nécessitait des doses de 40-50µg/kg d’alfentanil, ayant un retentissement hémodynamique significatif.

Depuis je n’ai pas retrouvé de nouvelles études concernant l’alfentanil dans ce cadre là.

 

  • Le Rémifentanil

Là les études sont beaucoup plus nombreuses.

La première date de 2000, parue dans le BJA et montre qu’un bolus de 4 µg/kg de rémifentanil associé à du propofol 2 mg/kg offre des conditions d’intubation équivalentes à l’association propofol 2 mg/kg + succinylcholine 1 mg/kg. Par contre en utilisant une concentration de rémifentanil de 2 µg/kg, les conditions d’intubation étaient plus mauvaises et les patients étaient plus enclins à bouger pendant l’intubation.

Une autre étude dans l’EJA en 2003 montre que pour une induction avec uniquement du propofol, le rémifentanil  4µg/kg donne des conditions d’intubation significativement meilleures (bon positionnement des CV, pas de mouvements, pas de difficulté à ventiler) comparé à des doses moindres de rémifentanil (2µg/kg et 3µg/kg) et comparé à l’alfentanil 40µg/kg.

Récemment une étude dans Journal of Clinical Anesth de 2012 a évalué la courbe « dose-réponse »  du rémifentanil associé au propofol pour une intubation définie comme « excellent ou bonne » chez 50 hommes ASA 1. Ils ont utilisés la méthode de Dixon c.à.d. ils commencent à  1 µg/kg  de rémifentanil puis augmentent de 0.2 µg/kg  pour le patient suivant tant qu’ils n’arrivent pas à intuber, puis rediminuent de 0.2 µg/kg après chaque intubation réussie. Ce qui fait que pour arriver à un taux de réussite de 95% il leur a fallu en moyenne une dose de 2.40µg/kg. Bon je n’ai pas tous les détails de cette étude, en plus le nombre de patient est faible donc on ne peut pas en dire grand-chose.

En tout cas ce qu’on peut dire c’est que globalement le rémifentanil offre des conditions d’intubation équivalente à celles retrouvées avec l’utilisation de succinylcholine. Cependant il faut utiliser des posologies élevées, 4 µg/kg en moyenne, qui peuvent cependant avoir un impact sur l’hémodynamique, en provoquant une hypotension marquée et une bradycardie sinusale nécessitant de l’atropine. Certains injectent même l’atropine avant le rémifentanil.

L’autre problème qui peut se poser est l’apparition d’une rigidité thoracique, surtout à ces doses là. A ce moment-là c’est soit succinylcholine quand même (ou autre curare), ou approfondissement de l’anesthésie.

Par ailleurs, on remarque que dans toutes ces études, le remifentanil a été utilisé avec du propofol. En effet le propofol est le seul hypnotique qui déprime les réflexes de voies aériennes supérieures, donc il aide aussi  avoir de bonnes conditions d’intubation.

Dans une étude du Canadian Journal of Anesthesia en 2003, les auteurs ont comparé les effets de son administration avec du propofol 2 mg/kg, du thiopental  6 mg/kg ou de l’étomidate 0.3 mg/kg  sur les conditions d’intubation. Sans surprise c’est l’association avec le propofol qui procurait les meilleures conditions d’intubation.

Note pratique : quand un jour on m’a dit « fait un bolus d’1µg/kg de rémifentanil » avec une seringue de 50cc dans une base AIVOC…je n’ai pas compris. (J’espère ne pas être le seul à être passé pour un débile). Sur la base AIVOC (si c’est une Primea) quand vous arrivez sur l’écran ou se trouve les concentrations de rémifenanil en fonction du temps avec le graphique, on vous propose de définir la concentration cible de départ. Quand vous définissez la concentration cible, il y a la dose de bolus initial qui s’affiche. Donc faut viser une concentration cible de départ de manière à avoir un bolus d’1µg/kg. Une fois que la seringue est lancée ce n’est plus possible de l’avoir comme ça.

Sur un pousse seringue classique c’est plus facile, soit manuellement, soit en renseignant le poids du patient.

 

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Take Home Messages

  • L’alfentanil et le rémifentanil ont un intérêt dans l’induction en séquence rapide pour limiter la réponse hémodynamique suite à l’intubation avec des posologies modérées qui évitent une hypotension marquée.
    • Alfentanil 30µg/kg
    • Remifentanil 1-1.25µg/kg
  • Le rémifentanil est utilisable dans ce cadre pour l’induction chez la parturiente préeclamptique = limiter les poussées hypertensives pour limiter le risque d’œdème cérébral
  • Le rémifentanil peut-être une alternative à l’utilisation de la succinylcholine, si risque d’allergie ou d’hyperkaliémie. Cependant il nécessite une posologie plus élevée, il faudra faire attention à l’hypotension et à la bradycardie
    • Rémifentanil 4µg/kg
    • Atropine prête ou injectée avant
  • L’alfentanil ne semble pas procurer des conditions d’intubation similaires, à moins d’utiliser des posologies importantes (50µg/kg). Il peut être cependant envisagé chez les patients dont l’intubation n’est pas prévue comme difficile.
  • Attention à la rigidité thoracique avec les doses élevées de rémifentanil.

 

 

intubation

Bibliographie

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  • Martineau RJ, Tousignant CP, Miller DR, Hull KA, Alfentanil controls the haemodynamic response during rapid-sequence induction of anaesthesia. Can J Anaesth. 1990 Oct;37 ;7
  • Pathak D, Slater RM, Ping SS, From RP . Effects of alfentanil and lidocaine on the hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation. J Clin Anesth. 1999;2(2)
  • Scheller MS, Zornow MH, Saidman LJ . Tracheal intubation without the use of muscle relaxants: a technique using propofol and varying doses of alfentanil. Anesth Analg. 1992 Nov;75(5)
  • Beck GN, Masterson GR, Richards J, Bunting P. Comparison of intubation following propofol and alfentanil with intubation following thiopentone and suxamethonium. Anaesthesia. 1993 Oct;48(10)
  • Stevens JB, Vescovo MV, Harris KC, Walker SC, Hickey R. Tracheal intubation using alfentanil and no muscle relaxant: is the choice of hypnotic important? Anesth Analg. 1997 Jun;84(6)
  • Harsten A, Gillberg L. Intubating conditions provided by propofol and alfentanil–acceptable, but not ideal. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Sep;41(8)
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  • Erhan E, Ugur G, Alper I, Gunusen I, Ozyar B Tracheal intubation without muscle relaxants: remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Eur J Anaesthesiol. 2003 Jan;20(1)
  • Alanoğlu Z, Ateş Y, Yilmaz AA, Tüzüner F. Is there an ideal approach for rapid-sequence induction in hypertensive patients? J Clin Anesth. 2006 Feb;18(1)
  • Kim JT, Shim JK, Kim SH, Ryu HG, Yoon SZ, Jeon YS, Bahk JH, Kim CS. Remifentanil vs. lignocaine for attenuating the haemodynamic response during rapid sequence induction using propofol: double-blind randomised clinical trial. Anaesth Intensive Care. 2007 Feb;35(1)
  • Demirkaya M, Kelsaka E, Sarihasan B, Bek Y, Üstün E. The optimal dose of remifentanil for acceptable intubating conditions during propofol induction without neuromuscular blockade. J Clin Anesth. 2012 Aug;24(5)
  • Ngan Kee WD, Khaw KS, Ma KC, Wong AS, Lee BB, Ng FF. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial. Anesthesiology. 2006 Jan;104(1)
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  • Y. Yoo1*, C. W. Jeong1 et al. Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery under general anaesthesia. Br J Anaesth 2009 ;
  • A. McNeil , B. Culbert, I.Russel. Comparison of intubation conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2µg/kg or 4µg/kg. Br J Anaesth 2000 ; 85 (4)

25 réponses

  1. nfkb dit :

    j’étais de plus en plus tenté par le rémi pour la séquence rapide, tu m’as convaincu… par contre je garde quand même ma lido quand c’est de la chir abdo

  2. Aruden dit :

    Content que tu ai sauté le pas 😉
    En plus c’est très pratique, on lance le bolus qui se fait tout seul, et injecte l’hypnotique et la célo juste derriere. Pas besoin d’avoir une seringue en plus dans les mains.
    Aussi ca permet d’éviter l’hypotension arterielle post-induction « attente du chirurgien et du champage », on rebaisse le rémi à 1 ou 1.5 de cible.
    Parce qu’avec du sufenta par exemple, on injecte les 20-25µg pour l’intubation, mais apres l’intubation , il n’y a plus de stimuli douloureux…
    C’est un autre avantage.
    Par ailleurs en chir programmée, c’est possible d’induire qu’avec Propofol-Rémi, le bolus initial permet d’intuber dans de bonnes conditions, plus besoin de curares pour l’intervention. On peut même envisager de faire les laparoscopies comme ça, à condition d’avoir une bonne hypnose.

  3. carabin dit :

    Coucou!
    Super billet, mais je ne suis encore au stade de l’ECN….
    Petite question : pour l’induction en séquence rapide je sais deux choses : le ballon est contre indiqué et il faut faire une préoxygénation : Comment? au masque? a la lunette? sur la jeune femme avec HELLP syndrome + OAP, ca doit pas marcher des masses non? (ou autre patient avec problèmes respiratoires)…
    Merci pour la réponse!

  4. Aruden dit :

    Ah futur anesthésiste-réanimateur??
    Alors pour les bases, avant d’endormir un patient on fait TOUJOURS une préoxygénation, même si c’est dans l’urgence (sauf bien sur les arrêts cardiorespi ^^)
    Il y a plusieures manières de la faire: Soit à l’ancienne « à la Digby » c’est peut être le ballon dont tu parles, soit au ballon normal relié à la machine, soit en mode VNI ( ventilation non invasive).
    Ce qu’il faut toujours avoir quand tu préoxygenes un patient c’est une courbe de capnographie, ce qui permet de voir si le patient respire bien dans le masque et ca permet d’avoir des indications sur sa Fe02 = Fraction expirée d’oxygène.
    Ce qui est recommandé c’est de préoxygéner ton patient pendant au moins 3min et avoir une Fe02 > 90% ( le patient est bien denitrogéné, ses poumons sont plein d’oxygène, il va pouvoir tenir plusieurs minutes en apnée sans desaturer..ce qui te laisse le temps d’intuber)
    Le problème c’est que les patients obèses, les femmes enceintes, les enfants,les insuffisants respi ils ont une CRF (Capacité Residuelle Fonctionelle) plus faible que chez le sujet sains. Ce qui veut dire que leur poumons vont se remplir plus vite d’oxgène , mais ca ne veut pas dire qu’ils soient bien oxygénés et denitrogénés. Donc ils vont atteindre la cible (Fe02>90%) plus rapidement, mais vont désaturer beaucoup plus vite que le sujet sain. C’est pourquoi même si on atteint une Fe02>90% il faut maintenir la préoxygénation pendant 3 min ( 2min chez l’enfant).
    L’autre moyen c’est de faire 8 Capacités Vitales avec un débit à 10L:min ( inspire et expire à fond ) pendant 1 minute.
    Sinon le moyen que j’utilise c’est la VNI. Tu mets le turbo , ca te débouche les alvéoles! Bon après c’est pas toujours très bien apprécié, si t’as déja essayé la VNI.. c’est comme si t’essayais de respirer en sortant la tête d’une voiture qui roule à 130 km/h. Mais j’en parlerai dans un autre billet, la VNI a été évalué comme préoxygénation en préhospitalier et dans le cadre de l’induction anesthésique!

    PS: les lunettes ca sert à rien dans ce contexte, au dela de 3-4 l/min il y a plein de fuites et tu sais pas combien de Fi02 tu as ( 40% grand max)
    PS2 : Quand tu dis « le ballon est contre-indiqué » peut être veux-tu dire que ventiler le patient avant intubation est contre-indiqué. Oui, pour pas que l’air passe dans l’oesophage et favorise les regurgitations. Après si ton patient désature ou que tu as du mal à intuber il ne faut pas attendre qu’il soit à 60% de Sp02 pour le ventiler.

  5. carabin dit :

    Oui (j’espére devenir AR)! et je garde le blog pour l’approfondir en pré/pendant l’internat.
    C’est en effet le PS2 dont je parlais :
    « Quand tu dis « le ballon est contre-indiqué » peut être veux-tu dire que ventiler le patient avant intubation est contre-indiqué. Oui, pour pas que l’air passe dans l’oesophage et favorise les regurgitations. Après si ton patient désature ou que tu as du mal à intuber il ne faut pas attendre qu’il soit à 60% de Sp02 pour le ventiler. »
    Si la ventilation est contre indiqué avant intubation, cela signifie t’il que l’on ne fait pas de préoxygénation? Qu’on la fait a la VNI? (La VNI, c’est pas une grosse machine? on a le temps de l’apporter au patient?) Ou que c’est uniquement le ballon qui est contre indiqué, et que l’on utilise d’autre mode de ventilation ? (je ne connais que grossièrement le sujet, mais j’ai retenu lunette –> masque avec balon ou respirateur –> VNI –> IOT, c’est peut étre un peu léger…. XD)
    Merci pour la réponse!!

  6. Aruden dit :

    Quand tu parles de ventilation, j’ai compris que tu parlais de la ventilation au ballon (comme quand le patient est intubé et qu’on le transfert en SSPI ou comme quand tu ventiles ton patient qui est en ACR avant de l’intuber.
    La préoxygénation c’est le patient qui respire tout seul à son propre rythme!! Heureusement qu’on lui souffle pas dans les bronches avec un gros ballon pendant qu’il essaie de respirer 😉
    Donc on lui donne un masque, auquel est relié un ballon qui se rempli d’oxygène, comme ca le patient peut respirer à 100% de Fi02.
    C’est la qu’intervient la VNI. Sur les respirateurs modernes il y a un mode VNI ou sinon certains ont un mode VSAI (Ventilation Spontanée en Aide Inspiratoire) . Ca veut dire que le patient va respirer tout seul, mais a chaque fois que le respi detecte une chute de pression (qui signifie que le patient inspire) le respirateur va « aider » le patient en poussant le mélange gazeux dans les poumons. la VNI permet aussi d’avoir une PEEP extrinsèque mais la j’ai pas la place de tout t’expliquer!
    Par contre en utilisant la VNI ( qui n’est rien d’autre que le respi lui même, donc pas besoin de grosse machine) , il faut regler la pression d’insufflation ( la pression avec laquelle le respi va pousser l’air dans les poumons. La limite se situe à 20 cmH20, au delà il y a trop de risque que l’air passe aussi dans l’oesophage (ce qu’on prefere éviter) (à noter que quand on fait une Sellick on peut monter à 50-60 cmH20 sans que l’air ne passe dans l’oesophage).
    La VNI permet de « decoller les alvéoles » ce qu’on appelle faire du « recrutement alvéolaire » particulièrement chez les obèses, femmes enceintes etc…, même chez le sujet sain. Toi si je te met en décubitus dorsal et je t’endors tu perds au moins 20% de ta CRF, c’est encore pire chez les obèses et les personnes âgées. Apres si ta CRF deviens inférieure à ta capacité de fermeture des alvéoles , c’est l’atelectase , avec shunt , hypoxémie etc…..

    J’espère que je t’ai éclairci un peu la situation 🙂

  7. carabin dit :

    Parfait merci beaucoup!
    Au plaisir de relire tes post et j’espére, l’année prochaine de participer plus au blog dans les commentaires!

  8. cayetanensis dit :

    1/ Je n’ai jamais compris l’interdiction supposée du morphinique dans la séquence rapide. Les nausées apparaissent alors que le malade est conscient, demi-assis et avec tous ses réflexes de protection des VAS. En plus, dans la majorité des cas le malade est douloureux (péritonite, fracture, etc.) et est bien content de recevoir un peu de sufentanil.

    Par ailleurs les nausées aux morphiniques, maximales dans la première minute après injection dans le cas des liposolubles, n’ont rien à voir avec l’effort de vomissement provoqué par la stimulation du réflexe nauséeux lors de la laryngoscopie trop précoce, ni la régurgitation passive quand la pression intra-gastrique devient supérieure à la pression du sphincter oesophagien.

    Enfin, vidangeons l’estomac avant l’AG estomac plein (un aller-retour) et endormons en proclive à 30°

    2/ En cas de contrindication à la succi, il faut faire un autre curare, à dose suffisante pour obtenir une curarisation à 1min (Norcuron ou Esmeron). C’est ce qui est recommandé et il n’est pas question de faire autre chose, le risque d’intubation impossible associé à une ventilation impossible associé à une oxygénation impossible (sonde O2 trachéale par la bouche ou transtrachéale) étant rarissimissime (!!!) comparé à celui de l’inhalation.

    3/ La mamie du cas clinique, je lui fait 10 de suf, 20 mg de kéta et 20 mg de propofol, et avec ça elle ne mémorise pas et ne fait pas de variation tensionnelles. Oubliez l’étomidate (de toute façon je lui prédis un courte espérance de vie). La kétamine : aucun problème, et si mamie plane 3 heures, 6 heures ou 12 voire 24 heures en salle de réveil, c’est pas grave, la SSPI c’est fait pour ça, non ? La concentration plasmatique de propofol dépend de sa redistribution rapide vers le muscle qui est très peu présent chez mamie (rapport masse maigre dans le poids très faible) et mal perfusé car mamie est vasoconstrictée à mort (puisque hypertendue). Donc une dose microscopique de propofol suffira (c’est sûr que si tu lui fait 2,5 mg/kg tu vas sortir l’adrénaline).

    • nfkb (@nfkb) dit :

      yo, suis d’accord avec toi surtout pour le propofol +++ , mais j’ajoute que

      1) l’ISA suite à l’injection d’ETO c’est quand même rare
      2) pourquoi pas du remi à la place du suf, uniquement parce que le remi est plus chiant à gérer ? Il a raison quand il dit qu’on attend souvent longemps le démarrage de la chirurgie, surtout dans nos hôpitaux universitaires
      3) la ket, oui, mais perso chez les patients au grand âge, je préfère la faire IVL dans une petite perf de départ, j’avais lu que le pic de concentration cérébrale était bien corrélé aux troubles cognitifs post-op, donc en la faisant doucement et/ou en SAP c’était moins délétère. Si je devais faire du suf, je ne ferais que 5

      cheers

      • cayetanensis dit :

        1/ Le tableau d’ISA décrit dans les livres d’endos est certes rare, mais l’étomidate inhibe tout le temps la 11B-hydroxylase, et la surrénale est tout le temps déprimée sur les tests pendant 48h. Les conséquences cliniques de ça ne sont pas extrêmement claires et la suspicion de l’effet délétère est surtout étayée (indirectement) dans le choc septique. Cela dit, vu qu’il existe des alternatives sur lesquels aucune suspicion n’existe pas (la kétamine donc) je ne vois pas pourquoi continuer à utiliser l’étomidate (que je n’ai d’ailleurs moi-même jamais utilisé, sauf une poignée de fois quand j’étais interne). Par ailleurs, je me dis qu’une partie de l’effet est peut-être noyé par la dexa que les IADES font systématiquement pour les NVPO…

        2/ je disais sufenta comme ça, mais je n’ai rien contre le rémi. Cela dit puisqu’on en parle, étant donné qu’il entraine une tolérance et une augmentation des besoins morphiniques post-op, je pense qu’il faut le réserver aux chirurgies courtes, douloureuses en per-op et peu on post-op…

        3/ je te fais confiance, je ne connais pas trop ces données sur le mode d’administration de la kétamine

        • Anonyme dit :

          Pour 1 ok, en vrai je ne fais quasiment plus d’éto (2 -3 fois par an ?)
          Pour 2, en fait je pense qu’on peut juste faire l’induction au rémi et faire autre chose ensute, mais c’est un peu capillotracté. J’utilise peu le rémi en urgence (traumato/urg abdo), je suis d’accord avec toi. Je l’adore pour les endoscopies (ORL, dig, etc) Je le trouve très bien en ORL un peu tout venant (on ne fait pas sur amygdale), je le trouve bien en chirurgie bariatrique, après je ne ferais pas en os, en abdo, gynéco

        • nfkb dit :

          Je me répète mais je pense que ce qui freine l’utilisation du remifentanil c’est l’habitude associée au fait qu’il faille préparer plus de quincaillerie…

  9. Edvard dit :

    1) Pour Ketamine VS Etomidate : Dans le contexte du polytrauma, ca ne change absolument rien, il y’a bien une insuffisance surrénalienne aigue mais qui n’a pas de conséquence sur la mortalité. Plusieurs études l’ont démontré , comme j’en parle dans mon article sur le Polytrauma en préhospitalier.
    Après dans le choc septique, il y a encore des incertitudes comme tu le dis. En effet dans ce contexte là je préfère faire de la kétamine.
    MAIS dans une population générale « tout venant » au bloc opératoire, il n’y a pas vraiment de différence. Ce qui me ferait choisir l’étomidate plus que la ketamine c’est la durée d’action. J’ai trop souvent vu des réveils prolongés en SSPI avec la kétamine, malgré l’usage de BZD en perop. Dans l’absolu, ce n’est peut être pas grave pour le patient (même si les effets psychodysleptiques sont quand même très pénible, les patients s’en rappellent souvent très mal) c’est plutot que devoir garder « inutilement » un patient dans sa salle de réveil parce qu’il a eu de la kétamine et du coup se retrouver dans la m…. parce qu’on n’a plus de places pour accueillir un autre patient ,c’est bien dommage. En general j’utilise la kétamine pour les interventions longues ou les patients qui vont aller en réanimation apres ( choc septique, polytraum ) je ne l’utilise pas pour la petite mamie avec son clou gamma, parce que faire de la kéta pour 15 min de chirurgie puis 3h de réveil derrière je suis pas d’accord.
    Ensuite le propofol je veux bien, mais dans une ISR ou faut aller vite, on n’a pas toujours le temps de le titrer. Par ailleurs j’ai trop souvent vu des catastrophes avec de petites doses de propofol, même pour des simples sédations chez des personnes âgées.

    2) Pour le rémifenta, je ne suis pas toutafait d’accord pour dire que si on met du rémifenta = hyperalgésie et douleurs chroniques à tout les coups. Dans les études sur l’hyperalgésie, les doses de rémifentanil utilisées sont en général très importante ( cible à 6 ou plus) alors qu’en pratique on le fait très peu excepté pour l’induction. C’est pas tellement la durée d’utilisation du rémifentanil qui importe, mais les doses utilisées et les amplitudes de variation des doses qui peuvent favoriser l’hyperalgésie
    En utilisant une analgésie multimodale et une anesthésie balancée on peut arriver à très fortement réduire les cibles de rémifentanil: administration des antalgiques et des AINS AVANT l’incision, utilisation de protoxyde d’azote en parallèle, dexaméthasone , ALR en préop etc…, il est également possible d’utiliser un monitorage de la douleur (l’ANI) qui permet d’avoir une idée. Avec tout ça , on arrive (dans mon CHU) à faire des anevrysmes de l’aorte abdo avec des cibles de rémifenta à 2-2.5 ng/ml grand max (voire parfois même moins).
    L’autre avantage du rémifenta c’est de pouvoir titrer. Quand on injecte du sufenta, c’est en BOLUS ,le patient se prend le bolus tout d’un coup = hypotension , puis toutes les 20 min on est obligé de recommencer. A la fin de l’intervention on évite de réinjecter du coup on laisse parfois le patient « avoir mal » à la fermeture pour éviter de se taper l’hypoventilation en SSPI.
    Avec le rémifenta c’est beaucoup plus simple, ca nous permet d’adapter l’analgésie peropératoire à chaque patient, en anticipant l’arret du rémifenta (2e dose d’analgésie +/- morphine 30min avant)

  10. cayetanensis dit :

    On est en train de refaire toute l’anesthésie et on est un peu sorti du sujet initial du morphinique dans l’ISR (idée avec laquelle je suis d’accord), mais…

    1a/ Coller sciemment une ISA à un malade pour économiser du temps en salle de réveil ne tient pas (face à un juge dans le pire des cas, mais déjà intellectuellement ça ne me semble pas acceptable). Il est certain que cette ISA sera délétère à certains malades, et il est évident que réaliser des études sur des malades hétérogènes (pré-op, polytrauma) va noyer les effets indésirables qui resterons ainsi NS (vieille ruse de l’industrie et de ses études de non-infériorité). Pour montrer un impact clinique avec un petit p étoilé d’un effet indésirable rare mais grave, il fait des malades homogènes et très nombreux, sinon c’est NS à tout les coups. D’ailleurs on retire des médicaments pour des E2 déclarés en pharmacovigilance sans étude avec un petit p.

    1b/ Si la volémie du malade, sa masse maigre, son degré de vasoconstriction, son débit cardiaque, sa réserve cardiovasculaire, la pharmacocinétique et la pharmacodynamique du propofol sont compris et maîtrisés, le malade ne devrait pas se ramasser au propofol. C’est ma version provocatrice pour les internes… En vrai, je privilégie l’ISR à la kétamine 😉

    2/ Pour le rémi je parlais de la consommation post-op de morphinique, pas d’hyperalgésie, sujet que je connais peu. Si tu veux éviter le bolus, chez nous on fait du sufenta IVSE, ça marche très bien, le malade est stable, il n’a pas « mal ». La demi-vie contextuelle n’est pas si mauvaise (50 minutes après 6 heures de chirurgie) et on arrive quand même à extuber des malades calmes, souriants et qui n’embolisent pas le réveil. L’intérêt du rémi reste pour moi la reprise rapide d’une VS en cas de difficultés d’intubation (ORL), les gestes douloureux en VS, et les chirurgies alternants des temps très douloureux et peu douloureux. Si c’est pour laisser la même cible pendant 5 heures de chirurgie, je vois pas trop l’intérêt.

  11. Fruiii dit :

    Je vais sembler con !

    Quand tu dis bolus de remi, c’est à la seringue « main » ou à la base « AIVOC » où tu demandes ton bolus?
    Ordre remi->hypno->curare?

    Autre chose :

    « administration des antalgiques et des AINS AVANT l’incision »
    Vous pensez quoi de faire l’analgésie « post-op » juste après l’induction pendant que les chirurgiens s’installent?
    J’ai peu d’étude vraiment convaincante sur le sujet !

  12. Edvard dit :

    Salut!

    1) Oui le bolus en AIVOC!! jamais à la main, sauf si tu le dilues assez pour pouvoir être précis.
    Moi je fais: Hypnotique puis rémifentanil ( parce que la rigidité thoracique éveillé c’est pas cool!) et ensuite curare.

    2) Moi j’essaie toujours de lancer les antalgiques avant l’incision = avant le traumatisme tissulaire et le début de l’inflammation. Surtout pour les AINS, il faut qu’ils arrivent au site opératoire avant que le traumatisme se fasse. Je n’ai pas lu d’études dessus, mais pharmacologiquement et physiopathologiquement ca se tient! C’est encore plus vrai pour les chirurgies avec garrots, ou t’as beaucou mettre les antalgiques en route, si le garrot n’est pas levée, tu n’auras pas d’action au niveau local, excepté si ces antalgiques ont également des effets centraux.

  13. nfkb dit :

    et si l’analgésie préemptive n’est pasà la mode en ce moment, attends un peu ça va revenir 😉
    ensuite j’aime aussi l’idée qu’on peut diminuer la consommation de morphine en per op

    en tout cas le paracétamol ketoprofene juste après l’induction est un reflexe pour moi dans la chirurgie courte comme la chirurgie dentaire

  14. Edvard dit :

    As tu des données sur la réduction de consommation de morphiniques en perop? Je t’avoue j’ai pas cherché mais intellectuellement c’est possible. L’idée de peut être réduire la consommation de morphine en postop est aussi intéressante, en bloquant dès le début les voies de la douleur.

    Est-ce que tu doubles les doses de paracetamol et/ou de nefopam? 1g de paracetamol à l’induction puis 1g au réveil? La posologie de néfopam, tu gardes 20 mg ou tu fais du 40mg? (en dehors des obèses ou je fais toujours 40mg)

    • nfkb dit :

      non je n’ai pas cherché

      je mets le paracétamol et le keto en prémé quand c’est moi qui les voit avant, sinon en perop. Ca arrive souvent qu’on double mais c’est pas systématique.

      Je fais de moins en moins de nefopam, je le réserve aux antécédents de frissons, aux coronariens… quand j’en fais c’est 20 mg

  15. Nicos dit :

    Vous y croyez vraiment des rigidités thoraciques au remifentanil. Perso Jamais vu ….. Defaut d analgésie ? Sédation ? On en parle comme un mythe.
    Vos retour m intéresse

    • nfkb (@nfkb) dit :

      hello

      je pousse tous les jours ou presque du remi en IVD/L… je n’ai pas vu ça. Après c’est décrit, ça doit exister. En plus je n’aime pas trop le concept de mettre en apnée qq de conscient ou presque. Alors, je fais toujours entre 20 et 50 mg de propo avant de pousser mon remi.

      (nous utilisons le remi en IVD/L pour les laryngoscopies directes ou les panendoscopies, actes courts qui nécessitent de dormir profondément)

      • Edvard dit :

        J’en ai vu une, une fois. En chirurgie cardiaque, pour les patients extrêmement fragiles, on monte les cibles de rémi tout en laissant le propofol à des cibles entre 1,5 et 2.
        Sur une ascension des cibles de rémi un peu trop rapide, j’ai vu une rigidité : ventilation très difficile avec nécessité de le prendre au ballon, luxation mandibulaire difficile etc….. on a du faire de la célo.
        Etait-ce une vraie rigidité et/ou un défaut de sédation? Peut être un peu des deux.

        Intéressant ce que tu dis sur les bolus de rémifentanil : quelle dose fais-tu en général? Même pour les panendo qui durent un peu plus longtemps que les laryngo directe? (je suis pas un spécialiste de l’ORL mais pour les panendo on est parfois obligé de monter le rémifentanil jusqu’à des cibles de 12-15 ng/mL , alors je serai interessé de savoir comment tu fais)

  16. Alex25 dit :

    Hello ! Excellent post: c’est une pratique que je réalise depuis mon internat, transmis par certains chefs qui sont peu enclins à faire de la célocurine. Notre protocole: LIDOCAINE 2mg/kg, ALFENTANIL 40gamma/kg et PROPOFOL 3mg/kg et bien les conditions d’intubation sont excellentes avec très peu de variation hémodynamique… Le XYLO/DIP/RAPI, ça marche… On peut le faire aussi avec l’ULTIVA, c’est juste une histoire de préférence

  17. Didi le rouge dit :

    ??? Mais tout ce bazar …. Une rachi vite fait permet d’y arriver avec une poignée d’une seule molécule ? Décubitus latéral sur le côté intact, un abord latero-median lombaire : en moins de cinq minutes, une anesthésie chirurgicale sans trouble hémodynamiques, sans effets centraux. En prime : moins de saignement, moins de tvp, moins de douleur postop …. Et pas d’opiacés !

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