Osez les Morphiniques dans l’Induction en Séquence Rapide!!

Voici la partie 2 de la série d’articles sur l’induction en séquence rapide, qui fait suite à mon billet sur la manœuvre de sellick. Cette partie concerne l’usage des morphiniques, notamment l’alfentanil et le rémifentanil, au sein du protocole d’intubation en séquence rapide. Vous avez peut-être déjà un avis dessus, peut-être le faites-vous déjà. Pour ceux qui se posent encore la question, voici plusieurs éléments de réponse.

 

L’Induction  en Séquence Rapide, ça sert à quoi ?

 

Vous connaissez tous bien entendu la réponse. Mais afin de poser le thème de ce billet je vais faire un bref rappel.

L’induction en séquence rapide est utilisée pour endormir des patients considérés comme estomac plein. En effet il ne faut pas leur laisser le temps de régurgiter et d’inhaler. Donc on utilise des hypnotiques d’action rapide. On évite également tout ce qui peut être émétisant ou sédatif comme les morphiniques. Par ailleurs, on évite de les ventiler, pour ne pas remplir l’estomac d’air, qui favorisera les régurgitations. C’est pourquoi on injecte le curare en même temps que l’hypnotique. Jusqu’à récemment on utilisait uniquement la succinylcholine, du fait de son action très rapide (60sec).

Pourquoi injecter un curare ? On se facilite les conditions d’intubation, car étant donné qu’on ne peut pas ventiler, il faut pouvoir intuber rapidement. Il faut aussi pouvoir intuber la trachée avant que « la marée ne monte ».

Ça c’était à l’époque du Thiopental + Succinylcholine, ou on ne disposait que du fentanyl voir du sufentanyl comme morphiniques. Maintenant nous disposons de molécules d’action beaucoup plus rapide, notamment le rémifentanil et à une moindre mesure l’alfentanil.

 

Quel est donc l’intérêt des morphiniques dans une séquence rapide ?

   

 

 

• Limiter les variations hémodynamiques suite à la laryngoscopie

 

1er cas de figure: Vous avez probablement déjà fait ou vu une induction chez la mamie de 85 ans, hypertendu chronique sous quadrithérapie qui s’est cassé le col du fémur. Elle n’est pas à jeun, elle a un méchant RGO ou elle baigne dans la morphine depuis  48h. Vous n’avez pas envie de faire une induction classique, donc vous décidez d’une induction en séquence rapide.

Vous allez bien sûr choisir l’étomidate comme hypnotique (pas de diprivan à moins que vous soyez prêt à pousser de l’adré pendant toute l’intervention) ou la kétamine mais avec son HTA vous préfèreriez éviter et puis vous n’avez pas envie de garder mamie qui va planer pendant 3h dans votre SSPI.

Donc ça sera  Etomidate + Célocurine (avec un petit doppler œsophagien dans le pif…mais ça c’est une autre discussion). Avant l’induction mamie est à 170 mmHg de PAS. Vous la préoxygenez, elle s’agite, elle monte à 200mmHg de PAS, au bout de 2 min vous en avez marre : toute la seringue d’étomidate y passe, voire une 2^e + la célocurine.

Et là surprise…pas de chute tensionnelle…mais plutôt une grosse hypertension, elle est maintenant à 220mmHg, avec un FC à 115/min, pas terrible pour son petit cœur. Alors vous mettez les gazs à fond, vous balancez le sufenta…mais pas trop parce que ce n’est qu’un clou gamma, ça va durer 20min.

Et là vous allez passer toute l’intervention à faire joujou avec l’éphédrine dans une main et la cuve de sévo dans l’autre main…ça sent le vécu ?

Le rémifentanil et l’alfentanil ont été ainsi évalués dans ces conditions, pour permettre de limiter la réponse hémodynamique à la laryngoscopie et à l’intubation. Une poussée hypertensive et une tachycardie ne sont pas désirables chez des patients fragiles, comme chez les patients hypertendus chroniques, les patients coronarien, cardiopathes et âgés.

 

• L’Alfentanil

Dans Anesth Analg en 1993 RD Miller a étudié les variations de la PA et de la FC de doses croissantes d’alfentanil VS sérum phy chez 60 patients ASA 1-3 induits en séquence rapide avec du thiopental et de la succinylcholine. Il a mesuré également les concentrations sériques d’adrénaline et de noradrénaline après intubation. Il y avait une différence significative sur la FC et la PA entre le groupe contrôle et les groupes alfentanil. Par ailleurs dans le groupe contrôle, la concentration sérique d’adrénaline augmentait de 152% et celle de noradrénaline de 58%. Dans les groupes alfentanil il y avait une diminution dose-dépendante de ces concentrations  jusqu’à une dose d’induction de 30µg/kg d’alfentanil. Au-delà il n’y avait plus de différence. Par ailleurs l’index cardiaque et la fraction d’éjection était diminués  dans tous les groupes mais sans différence significative.

Une étude parue en 1990 dans J Clin Anesth a voulu comparé l’alfentanil  15µg/kg et 30µg/kg à la lidocaïne 2mg/kg dans l’induction en séquence rapide. Elle montrait une diminution significative de la réponse hémodynamique à l’intubation avec l’utilisation d’alfentanil

 

• Le Rémifentanil

L’étude phare concernant cette thématique est parue dans le BJA en 1999. Avant le rémifentanil avait déjà montré qu’il était efficace pour la réduction de la réponse hémodynamique à l’intubation, mais ces études n’étaient pas réalisées dans le cadre de l’induction en séquence rapide.

Dans l’étude du BJA, sur 80 patients,  ils ont comparés une induction séquence rapide avec thiopental et succinylcholine + placebo  à la même induction avec du remifentanil en bolus de 0.5 , 1 et 1.25 µg/kg.  Voici les résultats :

 

 

La pression artérielle après intubation était significativement plus basse dans les groupe rémifentanil 1 µg/kg  et 1.25 µg/kg par rapport aux autres. Concernant la fréquence cardiaque avant intubation, elle était significativement plus basse dans les groupe 1 µg/kg et 1.25 µg/kg. La fréquence cardiaque est montée dans tous les groupes après intubation, mais de manière significativement plus importante dans le groupe contrôle. De plus dans les groupes rémifentanil cette augmentation de fréquence cardiaque ne durait qu’1 min.

Dans le contexte obstétrical, le rémifentanil est maintenant utilisé pour  l’induction en séquence rapide chez les femmes préeclamptiques, ceci après une étude dans Anesthesiology en 2006 et 2 études du BJA en 2009 et en 2011.Ces études montrait qu’un bolus d’1 µg/kg de rémifentanil atténuait significativement l’HTA et la tachycardie secondaire à l’intubation par rapport à un groupe placebo. Par ailleurs elles montraient que l’APGAR 1min  à la naissance était significativement plus bas dans le groupe rémifentanil mais cette différence s’effaçait au bout de 5min. Aucune différence sur la dépression respiratoire néonatale n’existait.

D’autres études ont comparés Remifentanil  1 µg/kg  VS Lidocaïne 1.5 mg/kg  montrant que le rémifentanil était significativement plus efficace pour limiter la réponse hémodynamique à l’intubation

 

• Intuber sans curares dans de bonnes conditions

 

2^e  cas de figure : vous avez déjà eu ce patient allergique à la succinylcholine ou avec un gros doute sur une allergie aux curares « dans son enfance ». Pas le temps de l’envoyer en Consult d’Allergo, c’est une urgence. Vous essayez de temporiser pour être suffisamment à distance du dernier repas pour échapper à l’induction en séquence rapide mais, soit vous n’y arrivez pas, soit le patient a un RGO ou a eu de la morphine et se sent « peut être » un peu nauséeux. (L’ALR n’est pas possible pour l’intervention)

Donc  vous tentez du rocuronium en priant pour que ça passe….ou vous faites ce qu’on appelle communément une « demi-molle » !! Vous voulez faire une séquence quasi-normale….mais sans ventiler, on intube d’emblée. Soit c’est propofol à sec… (WTF ?) Soit c’est avec du sufenta mais il faut attendre 3min…

 

Et si on essayait avec de l’alfentanil ou du rémifentanil ?

Le but c’est d’intuber très vite, pour éviter les régurgitations, et d’avoir des conditions d’intubation similaire qu’avec la succinylcholine.

 

• L’Alfentanil

Dans 2 études, la combinaison Propofol +Alfentanil montrait qu’elle offrait des conditions d’intubation comparable à l’association Thiopental + Célocurine,  mais elle concernait des patients prémédiqués et avec un score de Mallampati = 1 et nécessitait des doses de 40-50µg/kg d’alfentanil, ayant un retentissement hémodynamique significatif.

Depuis je n’ai pas retrouvé de nouvelles études concernant l’alfentanil dans ce cadre là.

 

• Le Rémifentanil

Là les études sont beaucoup plus nombreuses.

La première date de 2000, parue dans le BJA et montre qu’un bolus de 4 µg/kg de rémifentanil associé à du propofol 2 mg/kg offre des conditions d’intubation équivalentes à l’association propofol 2 mg/kg + succinylcholine 1 mg/kg. Par contre en utilisant une concentration de rémifentanil de 2 µg/kg, les conditions d’intubation étaient plus mauvaises et les patients étaient plus enclins à bouger pendant l’intubation.

Une autre étude dans l’EJA en 2003 montre que pour une induction avec uniquement du propofol, le rémifentanil  4µg/kg donne des conditions d’intubation significativement meilleures (bon positionnement des CV, pas de mouvements, pas de difficulté à ventiler) comparé à des doses moindres de rémifentanil (2µg/kg et 3µg/kg) et comparé à l’alfentanil 40µg/kg.

Récemment une étude dans Journal of Clinical Anesth de 2012 a évalué la courbe « dose-réponse »  du rémifentanil associé au propofol pour une intubation définie comme « excellent ou bonne » chez 50 hommes ASA 1. Ils ont utilisés la méthode de Dixon c.à.d. ils commencent à  1 µg/kg  de rémifentanil puis augmentent de 0.2 µg/kg  pour le patient suivant tant qu’ils n’arrivent pas à intuber, puis rediminuent de 0.2 µg/kg après chaque intubation réussie. Ce qui fait que pour arriver à un taux de réussite de 95% il leur a fallu en moyenne une dose de 2.40µg/kg. Bon je n’ai pas tous les détails de cette étude, en plus le nombre de patient est faible donc on ne peut pas en dire grand-chose.

En tout cas ce qu’on peut dire c’est que globalement le rémifentanil offre des conditions d’intubation équivalente à celles retrouvées avec l’utilisation de succinylcholine. Cependant il faut utiliser des posologies élevées, 4 µg/kg en moyenne, qui peuvent cependant avoir un impact sur l’hémodynamique, en provoquant une hypotension marquée et une bradycardie sinusale nécessitant de l’atropine. Certains injectent même l’atropine avant le rémifentanil.

L’autre problème qui peut se poser est l’apparition d’une rigidité thoracique, surtout à ces doses là. A ce moment-là c’est soit succinylcholine quand même (ou autre curare), ou approfondissement de l’anesthésie.

Par ailleurs, on remarque que dans toutes ces études, le remifentanil a été utilisé avec du propofol. En effet le propofol est le seul hypnotique qui déprime les réflexes de voies aériennes supérieures, donc il aide aussi  avoir de bonnes conditions d’intubation.

Dans une étude du Canadian Journal of Anesthesia en 2003, les auteurs ont comparé les effets de son administration avec du propofol 2 mg/kg, du thiopental  6 mg/kg ou de l’étomidate 0.3 mg/kg  sur les conditions d’intubation. Sans surprise c’est l’association avec le propofol qui procurait les meilleures conditions d’intubation.

Note pratique : quand un jour on m’a dit « fait un bolus d’1µg/kg de rémifentanil » avec une seringue de 50cc dans une base AIVOC…je n’ai pas compris. (J’espère ne pas être le seul à être passé pour un débile). Sur la base AIVOC (si c’est une Primea) quand vous arrivez sur l’écran ou se trouve les concentrations de rémifenanil en fonction du temps avec le graphique, on vous propose de définir la concentration cible de départ. Quand vous définissez la concentration cible, il y a la dose de bolus initial qui s’affiche. Donc faut viser une concentration cible de départ de manière à avoir un bolus d’1µg/kg. Une fois que la seringue est lancée ce n’est plus possible de l’avoir comme ça.

Sur un pousse seringue classique c’est plus facile, soit manuellement, soit en renseignant le poids du patient.

 

 

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Take Home Messages

• L’alfentanil et le rémifentanil ont un intérêt dans l’induction en séquence rapide pour limiter la réponse hémodynamique suite à l’intubation avec des posologies modérées qui évitent une hypotension marquée.
  • Alfentanil 30µg/kg
  • Remifentanil 1-1.25µg/kg
• Le rémifentanil est utilisable dans ce cadre pour l’induction chez la parturiente préeclamptique = limiter les poussées hypertensives pour limiter le risque d’œdème cérébral
• Le rémifentanil peut-être une alternative à l’utilisation de la succinylcholine, si risque d’allergie ou d’hyperkaliémie. Cependant il nécessite une posologie plus élevée, il faudra faire attention à l’hypotension et à la bradycardie
  • Rémifentanil 4µg/kg
  • Atropine prête ou injectée avant
• L’alfentanil ne semble pas procurer des conditions d’intubation similaires, à moins d’utiliser des posologies importantes (50µg/kg). Il peut être cependant envisagé chez les patients dont l’intubation n’est pas prévue comme difficile.
• Attention à la rigidité thoracique avec les doses élevées de rémifentanil.

 

 

Bibliographie

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