Ne vous faites pas piéger par cette Radio!

Voici un petit cas clinique que j’ai décidé de vous présenter après une de mes gardes:

Certaines informations ont été modifiées par rapport à la réalité, pour éviter toute reconnaissance.

Mr X, 70 ans, à J+3 d’un RVAbio.  Comme antécédents notables on retrouve une lobectomie supérieure droite, une BPCO, une AOMI, une HTA et un Diabète insulinodépendant.

En postopératoire, il est extubé à H+4 sans problème.

A J+3, le patient fait une détresse respiratoire aigue brutale avec poussée tensionnelle dans l’après midi, traitée comme un OAP : Risordan + Lasilix + VNI.

Le patient reste hypoxémique sous VNI avec un lactate qui monte tranquillement.

En début de nuit, le patient s’agite brutalement et arrache son masque de VNI. Il dit être très gêné pour respirer. L’auscultation est asymétrique, il y a une diminution du MV à gauche.

Voici la radio faite au lit:

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Voici la même radio avec un contraste différent:

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Comme vous pouvez peut être le voir, on peut remarquer un petit décollement pleural en base gauche et peut être aussi en apical à gauche. Cependant ce pneumothorax ne semble pas complet, en tout cas il ne semble pas être responsable d’une détresse respiratoire aussi brutale.

Etant donné que le patient était BPCO avec des bronchodilatateurs à domicile, qu’on lui avait introduit un traitement par bêta-bloquant et qu’il était très spastique à l’auscultation, on est parti sur l’hypothèse d’une grosse décompensation de BPCO. Mais on voulait éliminer aussi une embolie pulmonaire et…cette histoire de pneumothorax incomplet nous titillait un peu, quelque chose nous échappait. D’autant plus qu’à la palpation j’avais l’impression de sentir de l’emphysème sous-cutané (les crépitations neigeuses sous les doigts)

Après intubation en mode Kéta-Célo, je descends le patient au scanner pour un Angioscan thoracique:

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Comme on s’en doutait un peu, le pneumothorax était antérieur et important !!! Sur la radio de thorax il semblait minime. Mais si vous regardez à nouveau la radio, on peut voir que le parenchyme pulmonaire gauche est plus « noir » que le parenchyme pulmonaire droit, ce qui oriente déjà vers un pneumothorax antérieur. En plus la localisation du décollement pleural est assez atypique, en général les pneumothorax se décollent par le haut chez des patients semi-assis.

A noter que sur cette image de TDM on peut voir un peu d’air au niveau de la paroi antérieur du thorax, correspondant aux « crépitations neigeuses » que j’ai retrouvées à la palpation.

Avant de lui coller son pleurocath j’ai pris le temps de regarder ce que ça donnait à l’échographie pleurale (que j’avais déjà faite en début de soirée sans grandes anomalies retrouvées):

Désolé pour la qualité de l’image et les bandes noires latérales ^^(filmé avec iPhone)

 

Sur cet écho pleurale faite sur le thorax antérieur, je regarde d’abord le parenchyme droit qui est « sain »: les 2 zones d’ombres correspondent aux vertèbres et entre ces vertèbres se trouve une ligne hyperéchogène « blanche » = c’est la ligne pleurale. On peut voir qu’elle est mobile. On peut également voir des lignes B (surtout sur la dernière coupe à la fin de la vidéo) qui sont absentes quand il y a un pneumothorax = donc si elles sont présentes = pas de pneumothorax!

Puis je passe au parenchyme gauche, on retrouve toujours cette ligne hyperéchogène, mais qui est fixe = c’est le côté du pneumothorax antérieur. Enfin je lance le M-Mode ou on voit apparaître l’image typique du « code barre » = la répétition des lignes A

Puis je repasse au parenchyme droit qui est sain, en lançant le M-Mode: on voit l’image du « bord de mer » : la partie inférieure granuleuse de l’image correspond à la plage, et la partie supérieure avec les lignes horizontales correspond à la mer et les vagues. Cet image montre qu’il n’y a pas de pneumothorax dans cette zone.

 

Voici enfin la radio de contrôle avec le pleurocath en place:

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Le Take Home Message:

Ne vous faites pas avoir par une radio de thorax pseudo-normale !!! En cas de forte suspicion de pneumothorax et d’un tableau évocateur, la clinique et l’échographie pleurale sont vos alliées. Si vous ne voyez rien à la radio mais que l’échographie pleurale indique un pneumothorax, il y a de fortes chances qu’il soit antérieur (surtout si vous avez l’impression qu’il y a de l’emphysème sous cutané)!! Confirmer votre suspicion au scanner et drainez le soit par voie axillaire, lorsque la localisation le permet ou par voie antérieure.

3 réponses

  1. Rhazelovitch dit :

    J’ai eu exactement le même cas il y a 3 semaines en post traumatique. 35 ans, chute de 2,5m d’une échelle, douleur thoracique gauche, radiographie de face strictement normale avec parenchyme d’apparence parfaitement collé, désaturation très minime en air ambiant, pas de diminution du murmure franche.

    Echo: aspect de PNT à gauche sur les coupes intercostales antérieures. Je l’ai passé au scan pour mieux voir la localisation du PNT et surtout dépister d’autres lésions thoraciques, au final c’était un PNT de bonne taille, décollé en antérieur sur tout la hauteur du poumon, et resté collé partout ailleurs ce qui donnait l’illusion parfaite d’un poumon sain sur la radio. Je lui ai mis son pleurocath et monté en service.

  2. Lama dit :

    Marrant, j’ai eu exactement le même genre mercredi dernier. Un trauma thoracique professionnel qui se dégrade à j1 sur le plan respi et hémodynamique. RP : PNO complet non compressif à droite ==> drain. Discrète amélioration des pressions de plateau et de la PAM mais 5 min plus tard c’est pareil. TDM : énorme hydro-pneumothorax G antérieur et posterieur qui réalisait une tamponnade gazeuse.
    Mais à la radio on voit du parenchyme partout à gauche …
    Ca s’est passé beaucoup mieux avec 2 drains.

  3. Tambekou dit :

    Merci beaucoup pour le cas clinique,trés enrichissant

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