Le Polytraumatisé: Bilan initial et Damage Control

Voici la suite de la série d’articles sur la prise en charge du polytraumatisé. Nous avions d’abord abordé la gestion du polytraumatisé en préhospitalier.

Dans cette partie, nous allons aborder l’accueil du polytraumatisé à l’hôpital ainsi que sa prise en charge initiale au « déchoquage », en insistant sur la notion de « damage control resuscitation » et la gestion du choc hémorragique. Afin d’éviter de vous noyer dans un article beaucoup trop long, je vais aborder ce thème en parlant d’abord des grands principes de l’accueil du polytraumatisé, puis dans la 2e partie j’aborderai la question plus spécifique de la gestion du choc hémorragique et de la coagulopathie au cours de la réanimation initiale.

Cette phase de la prise en charge du polytraumatisé est assez codifiée, du moins pour ce qui concerne le bilan initial et la gestion du choc hémorragique. Nous allons donc voir quelles sont les étapes clés de cette prise en charge et quels sont les attitudes encore controversées.

L’accueil du polytraumatisé

 

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Le « scoop and run » ET la « golden hour »

Une fois que l’équipe du SMUR a fait son bilan initial, elle décide de l’orientation du patient selon le mécanisme de l’accident, l’état clinique du patient et ses lésions et la réponse au traitement. Elle peut s’aider des Critères de Vittel afin de faciliter sa décision.

Le temps sur place est compté. En France nous avons traditionnellement une attitude « stay and play » c’est-à-dire qu’on va tenter de stabiliser le patient sur place avant de le transporter. Ceci est de moins en moins vrai, on se rapproche de l’attitude « scoop and run » des anglo-saxons, qui, littéralement, ramassent les patients et les transportent vers le trauma center le plus proche. Ceci est bien sur la conséquence du fait qu’il n’y a pas de médecins en préhospitalier, du moins aux USA, un peu moins en Angleterre, où ils sont surtout présents dans les transports héliportés. Par ailleurs c’est pour ça que la littérature anglo-saxonne est riche d’études évaluant l’indication d’une intubation en préhospitalier. En effet, les paramédics, même bien formés, sont parfois moins performants pour effectuer des intubations en préhospitalier. On voit donc arriver à l’hôpital des patients au déchoquage qui ont des critères d’intubation évident, mais étant donné que l’intubation ne rentre pas toujours dans leurs compétences, ces patients ont uniquement un masque à oxygène.

Cette controverse n’existe pas en France, car il y a un médecin dans chaque camion de SMUR. L’intubation est donc beaucoup plus fréquente en préhospitalier, décidée sur une détresse physiologique (respi, neuro, hémodynamique) ou sur une agitation extrême ou une douleur insupportable ou encore pour faciliter et sécuriser le transport (hélicoptère).

Par ailleurs, le « scoop and run » est apparu en parallèle de la notion de « golden hour ». Selon une étude américaine parue en 1975, l’acheminement à l’hôpital du patient dans un délai d’1h après son accident serait un facteur de bon pronostic. Cependant on reproche l’auteur de cette étude de l’avoir utilisée afin de bénéficier de moyens améliorés pour son centre de traumatologie, dans l’Etat américain ou il travaillait. Cette notion de « golden hour » reste très controversée, plusieurs études montrent qu’il n’y a finalement aucune différence significative. Cette valeur d’1h incompressible est en fait arbitraire, le plus important c’est d’aller vite, que ça soit en plus d’1h ou moins. On ne prend pas en charge un trauma crânien en mydriase unilatérale comme on prend en charge une fracture du fémur et de la cheville…

Une que l’équipe du SMUR a fait son bilan initial et a débuté les premières thérapeutiques, elle doit « préactiver » l’équipe de traumato à l’hôpital, afin qu’elle soit prête à accueillir le polytraumatisé (ou pour se préparer pour le fameux bus de chinois hémophiles….)

 

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La « Trauma Team »

Chaque centre compose son équipe comme il le veut, selon ses pratiques, sa logistique et l’organisation de l’hôpital. Cependant il doit respecter certaines règles et il doit pouvoir identifier clairement le rôle de chacun dans cette équipe.

Le trauma leader, qui en France est le plus souvent un anesthésiste-réanimateur, alors qu’aux USA ce sont des chirurgiens « trauma surgeon ». Il doit avoir de l’expérience, il doit être énergique, proactif, savoir prendre les bonnes décisions rapidement et savoir communiquer facilement avec son équipe et les autres spécialités participant à la prise en charge. Son rôle est celui d’un coordonnateur, il ne doit que très rarement « mettre la main à la patte », il doit pouvoir prendre du recul sur la situation, observer et prendre les décisions. S’il doit être impliqué dans des actes techniques, il perd alors la vision globale de la situation. C’est pourquoi il y a toujours avec lui un technicien, qui est souvent l’interne d’anesthésie-réanimation, voire parfois un autre sénior. Son rôle est de réaliser tous les actes techniques le plus rapidement possibles (Pose de KT artériel, KTC, Intubation, Drain thoracique, FAST-écho, Doppler transcranien etc…)

En parallèle, on a la même hiérarchie du côté infirmier. Il y a l’infirmier(e) référent(e) qui se charge de préparer le box de déchoquage et d’organiser les soins et les bilans, en constante communication avec le trauma leader.  L’infirmier(e) réfèrent(e) est aidé(e) dans sa tâche par un(e) infirmier(e) assistant(e) qui va réaliser tous les soins, les bilans et les transfusions.

En plus, il v a y avoir un aide-soignant dont le rôle sera d’assurer la logistique, l’administratif et gérer le matériel.

Finalement on a le scribe, qui est souvent l’externe, qui a un rôle très important, celui de noter toutes les variables physiologiques, toutes les thérapeutiques et surtout de noter l’HEURE !! La notion de temps est très importante, il ne faut surtout pas la perdre de vue.

Voici le noyau de la «  trauma team ». Chacun a un rôle bien déterminé. L’entrainement en séances de simulation permet de travailler ces rôles, de mieux les définir et de travailler la communication au sein de l’équipe, qui est l’élément le plus important.

Autour de ce noyau vont graviter les autres acteurs de la prise en charge du polytraumatisé. Les chirurgiens (selon les lésions retrouvées), les radiologues, les manipulateurs radio, les artériographistes, le Centre de transfusion sanguine, les coursiers, les brancardiers. Tous ces acteurs doivent aussi être mis en « pré-alerte » afin qu’ils stoppent leur activité en cours pour pouvoir être disponible de suite. Encore une fois la communication et le respect du protocole est primordial !! (Pas de : «  je fais juste une fibrinolyse sous scan et après je suis dispo… » Ou de « ah mais la garde commence dans 10 min, tu veux pas attendre un peu avant que mon collègue arrive » ou encore le fameux «  j’ai un bilan à monter au 3e puis une toilette à faire en réa, je viens après »….on a tous connu ça !!!!

 

En quoi consiste la « pré-activation »

La pré-activation, c’est la transmission d’informations succinctes et importantes à la régulation ou directement à la trauma team, de la part de l’équipe sur place : mécanisme de l’accident, état clinique du patient, lésions suspectées, variables physiologiques principales, thérapeutiques débutées et délai d’arrivée.

Une fois toutes ces informations transmises, la trauma team va pouvoir se préparer à l’accueil du polytraumatisé (ou l’adrénaline commence à monter ^^)

  • Alerte des radiologues et manip radio
  • Alerte des chirurgiens potentiellement impliqués, selon les lésions suspectées
  • Alerte du centre de transfusion sanguine en vue d’une transfusion massive
  • Préparation du box de déchoquage : vérification du matériel, préparation des cathéters artériels et veineux en stérile, préparation des drogues, préparation de l’accélérateur-réchauffeur, préparation du respirateur, Test de beth-vincent sorti, tubes pour le bilan sortis, cahier de recueil des informations sorti.
  • Réservation d’une salle d’opération avec vérification du respi, de la table, préparation du cell-saver, préparation du kit de laparotomie, thoracotomie, sternotomie (juste sorti, pas ouvert)
  • Interne déjà en stérile prêt à poser les KT

 

 Salle de déchoquage

L’arrivée du polytraumatisé

A l’arrivée du polytraumatisé, chacun doit intégrer son rôle : pendant que le trauma leader récupère la transmission, les autres acteurs du trauma team transfèrent le patient dans le box de déchoquage.

Le trauma leader, lui, doit récupérer des éléments essentiels à la compréhension et à la gestion de la prise en charge du patient

  • Mécanisme de l’accident : cinétique, choc latéral, antéropostérieur, chute, contexte particulier
  • Constantes vitales à l’arrivée de l’équipe : Glasgow, PA, FC, Sp02, Ventilation, Hémocue, Dextro
  • Thérapeutiques entreprises et leurs effets (pas oublier le volume de perfusions)
  • Evolution des constantes du patient au cours du transport
  • Antécédents du patient, traitement, Contexte familial, personne de confiance

Pendant ce temps-là, trauma team transfère le patient dans le box de déchoquage, en faisant attention à l’axe tête-cou-tronc et en faisant attention aux constantes vitales pendant le transfert : en effet celui-ci peut démasquer une hypovolémie, le patient doit donc être scopé à tout moment.

Une fois le patient installé dans son box et scopé chacun prend son rôle :

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Le trauma leader examine le patient « de la tête au pied » selon l’algorithme ABCDE de l’ACLS, afin de rechercher une indication d’intubation, un support catécholaminergique, un traitement de l’HTIC qui s’avèrent urgent. Il réévalue le Glasgow, la motricité des membres. Ensuite il examine le patient à la recherche de plaies (scalp !!!!), de fracture, dislocation, instabilité pelvienne, défense ou distension abdominale, pouls périphériques. Si le patient est déjà intubé, il règle les paramètres du respirateur. Il va également adapter le débit des perfusions, la posologie des catécholamines.

NB : Les étapes de l’examen clinique et la gestion des principales fonctions vitales sont décrites ici

En parallèle le technicien va poser les cathéters artériels et veineux, nécessaires à une gestion optimale de l’hémodynamique. Même chez un patient « stable », mais qui a les critères de Vittel, il me semble sécuritaire de lui poser au moins un cathéter artériel. En effet il n’est pas exclu que le patient se dégrade secondairement au scanner et qu’on se retrouve dans la m…. avec uniquement une PNI. Par ailleurs un cathéter central n’est pas de trop non plus, il permet de débuter un traitement catécholaminergique, de procéder à une expansion volémique ou à une transfusion sur une voie dédiée. Dans ce cadre-là, il existe des cathéters plus gros, on peut également poser un cathéter de dialyse qu’on utilisera pour une transfusion ultra-rapide afin de rétablir une hémostase et une hémodynamique satisfaisante chez les patients les plus graves.

L’infirmier(e) assistant(e) et réfèrent(e) vont s’occuper de vérifier les thérapeutiques entreprises en préhospitalier : sécurisation de la sonde d’intubation, sécurisation de la perfusion, pose d’une 2e perfusion si non faite en préhospitalier, positionnement de la ceinture pelvienne et des attelles et de prélever le bilan : celui-ci doit être à la fois exhaustif et ciblé. Le premier geste à faire est un dextro et un hémocue. Dans les centres qui en ont, on fait également le thromboélastogramme. Pas de « NFS chimie iono » de la série Urgences (même si on a tous rêvé de le dire une fois en vrai), on prélève en priorité un Groupe Rhésus RAI. On fait des gazs des sangs artériels, une NFS, Hémostase, un Iono, éventuellement un Bilan Hépatique. Selon le contexte du trauma on peut faire un bilan toxico. Ils vont aussi s’occuper des premières thérapeutiques à instaurer : transfusion, acide tranexamique, antibioprophylaxie, SAT-VAT, calcium ….

A noter que le bilan biologique est à interpréter avec précautions : la plupart du temps il renseigne sur le passé et pas sur l’état physiologique du patient au présent. Si on reçoit l’hémostase et que le patient a un fibrinogène à 1.5 g/L, en fait c’est sa fibrinogénémie d’il y a 1 heure qu’on a entre les mains, maintenant il est probablement plus bas. Par ailleurs, les tests d’hémostase sont réalisés à 37°C dans un milieu pauvre en plaquettes, ils ne reflètent donc pas totalement l’hémostase biologique du patient qui est hypotherme.

C’est pourquoi il est important de bien cibler les examens complémentaires et d’utiliser en priorité la biologie délocalisée qui renseigne sur l’instant présent : gazs du sang, hémocue, ROTEM

Le thromboélastogramme est un atout majeur pour les centres qui en disposent, il permet de cibler les transfusions et les médicaments agissant sur l’hémostase. En effet il permet d’observer la formation d’un caillot et la fibrinolyse en temps réel.

ROTEM

 

Le Bilan radiologique initial

Les examens radiologiques doivent être ciblés et rapides. Tant que le patient est instable et non optimisé, le bilan radiologique doit être fait au chevet du patient. Il doit pouvoir identifier et éliminer de manière très spécifique les situations mettant en jeu le pronostic vital du patient qui nécessitent un traitement rapide. Il doit éviter la mobilisation du patient tant qu’il n’est pas optimisé (afin d’éviter un désamorçage de la pompe cardiaque sur hypovolémie massive)

 

  • La radiographie de thorax

Elle doit permettre de répondre aux questions suivantes

  • Position de la sonde d’intubation +/- de la sonde gastrique
  • Pneumothorax à drainer
  • Hémothorax à drainer
  • Corps étrangers
  • Rupture diaphragmatique
  • Elargissement du médiastin

 

Radio de thorax

Pneumothorax complet droit

 

radio de thorax

Hemothorax droit

 

  • La radiographie de bassin

Elle recherche des signes radiologiques évoquant une fracture du bassin. Cependant elle peut être mise en défaut par l’utilisation de la ceinture pelvienne qui réduit la fracture. D’autre part chez un patient stable, elle perd de son intérêt.

Mais elle a son importance chez le patient instable en choc hémorragique car dans ce cas : fracture du bassin sur la radio = artériographie sans passer par la case scanner !!

Disjonction symphyse pubienne

Fracture du bassin avec disjonction de la symphyse pubienne et des sacro-iliaques

 

  • La FAST-Echo

C’est une échographie réalisée de plus en plus par les anesthésistes-réanimateurs. Elle doit être très rapide et permet de rechercher des signes d’épanchement péritonéal ainsi qu’un épanchement péricardique, un hémothorax ou pneumothorax. Elle a une sensibilité de 62-89% mais une spécificité de 95-98% pour détecter un épanchement liquidien.

Elle permet également de faire un doppler transcranien, pour avoir des valeurs de base d’IP et de vitesses qui permettront soit d’objectiver une HTIC et de traiter le patient en conséquence, soit d’avoir des valeurs de référence pour apprécier l’évolution.

Cependant pour apprécier les lésions d’organes elle n’est pas performante, car elle prend alors beaucoup plus de temps et est beaucoup moins sensible.

Elle permet seulement de répondre aux questions suivantes :

  • Y a-t’il un épanchement péritonéal ? Si oui, c’est qu’il est au minimum de 100-200mL. Si le patient est instable en choc hémorragique, c’est un argument suffisant pour aller à la laparotomie exploratrice.
  • Y a-t ‘il un épanchement péricardique ? Une tamponnade ?
  • Y a-t ‘il un hémothorax ou un pneumothorax à drainer tout de suite

 

Loge de morisson

Epanchement peritoneal dans la loge de morisson entre le foie et le rein droit

 

pneumothorax

a. Aspect normal du poumon en écho en « bord de mer » en mode TM
b. pneumothorax complet avec disparition de l’aspect « bord de mer » en mode TM
c. Pneumothorax partiel

 

Echographie pleuro-pulmonaire

Echographie pleuro-pulmonaire : epanchement pleural droit

 

Damage Control Rescuscitation

Ce concept de damage control est apparu dans les années 1980-1990 et décrivait une stratégie de laparotomie écourtée avec packing afin de contrôler le saignement lors de traumas hépatiques. Il a été repris à la Navy américaine « la capacité du bateau à absorber les dommages et à maintenir l’intégrité de sa mission » et a été appliqué à la médecine de guerre puis à la traumatologie civile. Le but est de restaurer une physiologie normale plutôt qu’une anatomie normale. Par analogie avec la marine, il est préférable de faire les réparations vitales et sommaires afin de mener le bateau au port pour des réparations plus complètes, plutôt que de les faire d’emblée ou on est vulnérable.

Au début ce concept était appliqué à la chirurgie, en faisant des laparotomies écourtées. Maintenant il est étendu à toutes les étapes de la prise en charge initiale du polytraumatisé : réanimation, radiologie et chirurgie. Tous ces éléments font partie du concept plus large de la « Damage Control Rescusitation ».

Le principe c’est d’anticiper et de suivre le rythme plutôt que d’essayer de le rattraper.

25-30% des patients polytraumatisés arrivent à l’hôpital avec une coagulopathie déjà installée. Cette coagulopathie va s’aggraver et va évoluer au cours de la prise en charge. L’idée c’est de ne pas se laisser dépasser par celle-ci et de tout faire pour l’enrayer tant qu’elle est encore en train de s’installer, avant qu’elle ne soit irréversible.

Bien entendu tous les patients ne bénéficient pas de cette stratégie. Certains vont avoir une récupération complète de leur hémostase après la réanimation initiale, d’autres ne présenteront pas de tableau de choc hémorragique et de coagulopathie malgré la présence de plusieurs lésions. Ces patients-là  bénéficieront plus d’une chirurgie réparatrice d’emblée.

En effet la prise en charge de type « damage control » peut avoir des conséquences néfastes : risque infectieux augmenté, complications de la transfusion (OAP, TACO, TRALI) etc… On la réserve donc chez les patients les plus graves qui en bénéficient le plus.

 

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Damage Control : pour quels patients ?

Comme je viens de le dire, cette stratégie n’est bénéfique que pour une certaine catégorie de patients. Classiquement, voici les critères retenus

  • Coagulopathie clinique (ou TCA > 2xT)
  • Hypothermie < 35°
  • Acidose : pH < 7,2
  • Transfusions > 10CGR, Remplissage > 10L, Saignement > 4L
  • Plaies veineuses inaccessibles à l’hémostase chirurgicale
  • Lésions extra-abdominales engageants le pronostic vital
  • Technique chirurgicale complexe > 90 min
  • Syndrome du compartiment abdominal

Plusieurs index ont été évalués pour prédire la nécessité de rentrer dans une stratégie de damage control. Cependant aucun n’a été validé pour l’instant. (Shock Index par exemple)

Bien entendu, il faut toujours réévaluer régulièrement les indications de cette stratégie, soit pour en sortir si le patient s’améliore rapidement, ou pour y rentrer si le patient se dégrade au cours de la chirurgie ou si elle devient trop longue.

 

Les étapes de la Damage Control Rescuscitation

 

  • Partie 1 : La réanimation initiale

C’est tout ce qui concerne l’optimisation et la stabilisation du patient : intubation, pose des cathéters, réchauffement précoce, optimisation de l’hémodynamique, transfusion massive, drainage d’un hémo/ou pneumothorax.

 

  • Partie 2 : La Damage Control Surgery

La damage control surgery consiste initialement en une laparotomie exploratrice, dite écourtée (60min maximum) qui va permettre d’identifier la source du saignement, de le contrôler avec un packing, de laver le péritoine pour limiter le risque d’infection et ensuite de refermer sommairement SANS tension afin de limiter le risque de syndrome du compartiment abdominal et d’aller enlever le packing 2-3 jours après.

Le but est de contrôler rapidement l’origine de l’hémorragie afin de faciliter le rétablissement d’une hémostase biologique satisfaisante. En effet c’est dans le service de réanimation que cette hémostase sera le mieux contrôlée avec un réchauffement actif, des transfusions, une optimisation hémodynamique. Si on passe trop de temps au bloc opératoire c’est une perte de chance pour le patient : hypothermie qui va pérenniser la coagulopathie, optimisation hémodynamique difficilement réalisable etc….

Ce n’est pas une chirurgie reconstructrice, s’il y a des lésions d’organes creux (colon, intestin) on pratique une résection large, on ferme les extrémités SANS faire d’anastomose (risque infectieux et perte de temps), on draine les voies biliaires et les voies urinaires. La reconstruction se fera 2-3 jours plus tard lorsque l’hémostase se sera normalisée.

Cela ne concerne pas seulement la chirurgie abdominale, mais toutes les chirurgies : on préfèrera mettre en traction ou mettre des fixateurs externes plutôt que de faire une ostéosynthèse à foyer ouvert.

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  • Partie 3 : Le contrôle de l’hémostase en réanimation

Apres cette chirurgie écourtée, le patient va en réanimation. C’est une étape clé, le but est de rétablir une hémostase biologique correcte (réchauffement actif, transfusions), une optimisation hémodynamique et de permettre un bilan secondaire de toutes les lésions. Pendant cette période il faudra faire attention au syndrome du compartiment abdominal, au risque de resaignement et au risque infectieux

 

  • Partie 4 : Depacking et chirurgie reconstructrice

Une fois l’hémostase corrigée, on va pouvoir procéder à la réparation de toute les lésions identifiées : anastomose digestive, ostéosynthèse, ablation d’organes atteint (ex : DPC), réparation de lésions moins graves de pronostic surtout fonctionnel. Le packing est enlevé avec précaution, en étant toujours prêt à la récidive du saignement, auquel cas il faudra remettre le packing en place. Ce depacking se fait en général 48-72h après la chirurgie initiale, parfois avant si le patient se complique en réanimation : resaignement ou syndrome du compartiment abdominal. On procèdera aussi à ce moment-là à une fermeture complète de la paroi abdominale. Parfois ce n’est pas possible du fait de l’œdème important, on a donc recours à des systèmes de VAC ou à une fermeture sommaire en attendant que l’œdème diminue.

 

Damage Control Radiology : nouveau concept

Le but de cette approche est de proposer des techniques radiologiques permettant d’identifier rapidement les problèmes les plus urgents qui doivent être traités en premier. En effet chez un patient instable, la normalisation de l’hémostase de manière médicale et chirurgicale est critique.

C’est pourquoi l’idée au début était d’amener la radiologie vers le patient et non pas l’inverse. La réalisation d’un Scanner était jugée trop longue, temps qu’on ne pouvait pas se permettre de prendre chez un patient instable.

C’est pour ces raisons là que 3 examens radiologiques ont été identifiés comme les plus pertinents et les plus rapides pour atteindre ces objectifs : Radio de Thorax, Radio de Bassin, FAST Echo

Cependant ces examens ont leurs limites : une radiographie de thorax ne permet pas d’identifier les pneumothorax antérieurs et certains petits pneumothorax. Une radio de bassin peut ne pas montrer une fracture du bassin si la ceinture pelvienne est en place. Les études sur la sensibilité et la spécificité de la FAST echo ont été faites sur une population hétérogène avec une majorité de patients stables. On ne connait donc pas ses performances dans une population de patients instables. Certaines études suggèrent d’ailleurs une valeur prédictive négative de 50%.

C’est pourquoi certaines équipes tendent vers la réalisation première d’un scanner soit directement, soit après stabilisation sommaire du patient au déchoquage. Les raisons évoquées sont que les scanners multibarettes actuels sont beaucoup plus rapides, que lorsque les études initiales avaient été faites, que les patients qui bénéficient le plus d’un scanner sont les patients instables, car on arrive alors à cibler d’emblée la localisation du saignement et donc la thérapeutique la plus urgente à débuter. Un TDM corps entier de la tête au pied puis avec injection de produit de contraste prend en moyenne 15-20min. En utilisant des séquences prédéfinies (Acquisition Crane + Rachis puis Acquisition Corps entier avec injection biphasique) pour ce type de patient, on peut considérablement réduire le temps d’acquisition et on peut également commencer l’interprétation du scanner pendant son acquisition.

Donc certaines équipes ne font plus ces 3 examens suscités, mais directement le scanner multibarette après stabilisation initiale du patient au déchoquage. Certaines équipes, notamment allemandes, ont carrément un scanner intégré dans leur déchoquage, la table de scanner étant aussi le brancard du déchoquage avec tout le matériel à disposition.

Le même concept concerne l’artériographie, qui est de plus en plus une alternative valable à la chirurgie même chez des patients instables. Elle permet de gonfler un ballon en intra-aortique pour stopper le saignement, déployer des stents ou des endoprothèses (aortiques), des coils etc… L’avantage est qu’on peut voir d’emblée toutes les artérioles qui saignent et ceci dans plusieurs organes. Elle permet l’embolisation hépatique, splénique, l’embolisation du bassin etc…

NB : attention cependant au piège classique : une fuite de produit de contraste peut ne pas être objectivée notamment au niveau du bassin si le patient a une ceinture pelvienne ou est trop hypotendu. Lorsqu’on rétablira une pression de perfusion suffisante ou qu’on enlèvera la ceinture pelvienne, on démasquera alors cette hémorragie…

On peut ne pas attendre de stabiliser complètement le patient si l’artériographiste arrive à clamper l’aorte au-dessus du saignement, ce qui rétabli tout de suite la volémie (mais fais de l’ischémie….). Plus qu’une alternative à la chirurgie, elle est complémentaire de cette dernière, en permettant de compléter un geste chirurgical ou au contraire de stopper l’hémorragie pour permettre une chirurgie plus aisée, voire une conservation de certains organes.

Personnellement je reste un peu sceptique : une radiographie thoracique, c’est rapide à faire, c’est faisable pendant la stabilisation initiale du patient et ça permet d’identifier un volumineux pneumothorax ou hémothorax à drainer avant d’aller balader le patient. Une FAST écho bien faite permet également d’éliminer les « gros problèmes » comme une tamponnade, un énorme épanchement intrapéritonéal. Je suis un peu plus d’accord pour la radio de bassin qui peut être supplantée par le scanner : souvent un patient avec une fracture du bassin ça se voit, il suffit de mettre une ceinture pelvienne pour limiter temporairement le saignement. C’est au scanner qu’on trouvera une fuite de contraste qui nous orientera vers l’artériographie. La radio de bassin aura alors un intérêt pour le patient instable intransportable. Elle permettra alors de décider d’aller en artério.

L’autre problème que je vois c’est la logistique : on n’est jamais aussi bien en salle de radiologie que dans le box de déchoquage ou dans un bloc opératoire. Il faut de la place, du matériel à disposition, du personnel présent. On peut difficilement transporter toute le trauma team en dehors du déchoquage. D’où l’intérêt de la stabilisation initiale.

Mais je pense qu’on peut tendre vers cette stratégie : certains centres font systématiquement les 3 examens radiologiques à l’arrivée du patient. Or pour la majorité des patients, il est possible de les stabiliser suffisamment pour les amener au scanner d’emblée. Pour y arriver il faut une équipe entrainée et dynamique, il faut pouvoir poser les cathéters en moins de 10-15min, communiquer facilement avec les différents acteurs de la prise en charge, il faut que ça soit fluide.

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Take Home Messages

  • « Scoop and run » plutôt que « Stay and Play »
  • Pré-activer toutes les équipes
  • Bien définir les différents acteurs de la “Trauma Team”
  • Savoir Anticiper, Etre préparé, Communiquer
  • Réanimation initiale  en 15 min : Optimisation hémodynamique, Réchauffement externe, Sécurisation de l’intubation et des perfusions, Pose des cathéters, Début de transfusion
  • Utilisation de la biologie délocalisée donnant un résultat immédiat pour choisir la conduite thérapeutique : Gazs du sang, ROTEM, Hémocue
  • Les 3 examens radiologiques : Radio de Thorax, Radio de Bassin, FAST-Echo VS TDM multibarrette d’emblée = à choisir selon état du patient et logistique
  • Concept du Damage Control : pas pour tous les patients ; Anticiper plutôt que de rattraper ; rétablissement intégrité physiologique plutôt qu’intégrité anatomique
  • Patient stable = TDM corps entier d’emblée
  • Patient instable pendant transport et accueil hospitalier = Réanimation initiale avec Radio Thorax + Bassin + FAST-Echo puis TDM corps entier
  • Patient instable avec réanimation initiale peu efficace = Pas de TDM corps entier, décisions Chirurgie VS Arterio selon Clinique et Bilan Radio initial
  • Choc Hémorragique VS Trauma Crânien Grave = Chirurgie pour choc hémorragique en premier PUIS Neurochirurgie
  • Fracture du Bassin VS Epanchement péritonéal = intérêt de l’artériographie qui permet d’emboliser les 2 origines du saignement à la fois.

 

Pour lire ou relire la première partie de cette série sur la prise en charge du polytraumatisé, cliquez ici.

 

Bibliographie

  • Hamada, J.Duranteau. L’accueil du polytraumatisé en centre spécialisé. Conférence d’Essentiels SFAR 2013
  • The golden hour in trauma: Dogma or medical folklore? Editorial/ Injury ; Int J Care Injured 2014
  • James N. Bogert, John A. Harvin and Bryan A. Cotton. Damage Control Resuscitation. J Intensive Care Med 2014 ;
  • L. McCullough, J. C. Haycock, D. P. Forward and C. G. Moran. Early management of the severely injured major trauma patient. Br J Anaesth 2014 ; 113 (2)
  • M. Lamb, P. MacGoey, A. P. Navarro and A. J. Brooks. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. Br J Anaesth 2014 ; 113 (2)
  • Chakraverty, I. Zealley and D. Kessel. Damage control radiology in the severely injured patient: what the anaesthetist needs to know. Br J Anaesth 2014 ; 113 (2)

1 réponse

  1. tofonge is'iyoko guy dit :

    je suis victime criminel en tirant sur la cuisse une double fracture alor la prise en charge vivant en RD CONGO KINSHASA

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