La prémédication : utile ou futile?

13 réponses

  1. nfkb dit :

    Hello,

    ah la bonne vieille technique de la question en fin de billet 😉

    moi je fais à peu près comme ça :
    http://www.nfkb0.com/2012/07/11/la-premedication-12/
    &
    http://www.nfkb0.com/2012/08/10/la-premedication-22/

  2. nfkb dit :

    je complète ma réponse après une lecture approfondie

    – je ne comprends pas trop la guerre à la prémé dans les protocoles ERAS. Je fais beaucoup d’ambulatoire et je n’ai vraiment pas l’impression que 0,5 mg d’alprazolam retarde des sorties. Ce qui retarde la sortie ce sont les passages tardifs au bloc, c’est tout !

    – l’échelle APAIS est intéressante pour construire des protocoles où les IDE administrent une prémé selon leur évaluation pour les gestes sous anesthésie locale par exemple. En consult’ je n’aime pas les échelles, ni le mallampati, ni Lee, ni APAIS (bon Apfel, un peu 😉 )

    – franchement je pense qu’on ne devrait pas jeter à la poubelle une molécule comme le diazepam. Je ne l’utile pas beaucoup mais dans mon expérience clinique je trouve que c’est une molécule que les patients tolèrent bien et qui procure « un bon confort ». Alors quand on sait que l’on part sur 6-7 h de bloc, qu’est-ce que ça change ? Je ne le fais pas mais la discussion est ouverte.

    – le goût dégueulasse du midazolam m’embête bcp, on fait une prémé pour le confort du patient et on lui donne un mauvais souvenir. Je l’utilise de moins en moins. Je fais beaucoup plus d’alprazolam, quitte à monter la dose.

    – je n’aime pas du tout l’hydroxyzine mais je continue de la prescrire dans des contexte de NVPo récurrents, ou d’allergies multiples, terrain atopique foireux, etc.

    – J’aime beaucoup la clonidine mais je ne la donne quasiment pas en prémé parce que je trouve cette voie peu maniable (comme les patches dans l’étude récente #sigh). Je l’utilise juste dans le cadre de l’arrêt d’un IEC/ARA2. Par contre je titre volontiers le patient en clonidine sur la chirurgie lourde pour diminuer +++ les morphiniques. A vraiment éviter en prémé pour l’ambu, là pour le coup on peut vraiment avoir un patient qui pionce 5 heures en SSPI. Chez l’enfant c’est super s’il reste hospitalisé. Au dessus d’un an, bien administré en avance par rapport au bloc. Ils arrivent vraiment calme je trouve.

    – quant aux antiépileptiques… je suis un peu mi figue mi raisin… y’a du business autour de ça, tant financier qu’académique… nous on l’a testé avec succès dans la prévention des douleurs chroniques après thyroidectomie, et on est en train d’évaluer ça dans l’algie réflexe de l’oreille en carcino ORL. En tout cas je trouve qu’au delà de 600 de gabapentine en prémé, les patients sont vraiment plantés au bloc… difficile de mettre une péri ou faire une rachi avec un patient complètement sédaté.

    my 2 cents…

  3. nfkb dit :

    j’oubliais, au moment de l’induction, caler sa voix sur la respiration du patient, c’est super, tant pour le gazier que pour le patient quand le contexte est favorable : http://www.nfkb0.com/2014/01/15/parler-calmement/

  4. Aruden dit :

    Merci pour tes commentaires! En effet la petite question en fin de billet est utile, j’éspere ainsi pouvoir lancer un débat intéressant

    Pour le diazepam, je ne connais pas son utilisation en dehors du cadre de la réanimation. Mais en effet il me semble qu’il procure une bonne sédation. D’ailleurs dans le cadre de la réanimation ou des soins intensifs, on a souvent la prescription de benzo trop facile, je parle surtout de ceux qui prescrivent de l’atarax pour les patients un peu anxieux en début de nuit. Maintenant je vois que c’est une grosse erreur.

    Concernant la clonidine, j’essaierai. A quelle posologie l’utilise-tu dans ce cadre? Remarques-tu beaucoup d’hypotension quand tu l’administres en perop? En effet c’est dans ces chirurgies ou cette molécule a vraiment un interêt, surtout si le patient retourne en réanimation ou soins intensifs pour surveillance postop, la sedation résiduelle n’est plus vraiment un problème, étant donné qu’il sera surveillé de manière rapprochée.

    Je n’ai pas l’experience de la gabapentine, excepté encore en réanimation pour les douleurs chroniques , neuropathiques. Par contre on utilise le Lyrica dans le cadre de la chirurgie viscérale lourde, et même la chirurgie bariatrique ( Sleeve, Bypass). Il est vrai que chez les personnes agées et chez les obèses , qui prennent 150mg le soir puis le matin , j’en ai déja vu arrivé des bien sedatés au point ou on aurait limite pu les intuber sans anesthésie. Donc c’est une molécule à prendre avec précaution, il faut savoir diminuer la dose pour éviter cet ecueil, ensuite en diminuant la dose, diminue-t-on aussi son efficacité VS une dose de 150mg?

    Et c’est une très bonne remarque, une sédation excessive peut faire échouer une ALR. D’ou l’interêt de la suggestion comme tu en parles. Je t’ai repondu sur ton blog, c’est une voie que je trouve très intéréssante et trop peu ou mal utilisée. Pour ma part je la pratique déja quand je peux , en attendant ma formation sur l’hypnose en anesthésie!

  5. nfkb dit :

    hi back

    – clonidine : http://www.nfkb0.com/2013/02/16/la-clonidine/

    – pour la gabapentine et la chir bariatrique, franchement ça ne sert à rien, ils n’ont pas mal ces patients. Maintenant on les fait sous remifentanil et ça ne pose pas de problème de douleurs. Les patients qui réclament de la morphine à gogo en SSPI sont les patients qui merderont en post-op, le lendemain matin ils seront tachycardes et si ils ne sont pas repris à J4 ça se débobine : fistule +++

    – la gabapentine ou la prégabaline je vote pour dans les chir à risques de douleurs chroniques : hernies, thyroides, thorax +++ laparo un peu. Sinon diminuer la conso de morphiniques est intéressante mais diminue t on les EI lié à la morphine ? http://www.nfkb0.com/2011/02/19/focus-sur-le-paracetamol/

  6. Aruden dit :

    Oui j’avais lu ton billet sur la clonidine, avec les rappels physio et interessé par ton avis dessus et ton utilisation! Je ne l’ai encore jamais utilisé, excepté en réanimation pour les Sd de sevrages, les agitations.

    Pour la gabapentine et la prégabaline, c’est sur que pour les chirurgies sous laparoscopie, elles ne sont pas efficaces. En effet elles seront plus intéréssantes pour les chirurgie avec risque de chronicisation de la douleur et sur un terrain favorisant : sexe feminin, douloureux chroniques, morphine au long cours, anxieux, depressif, chir carcinologique etc….
    Pour ceux qui adore les score…. 😉 il y a un autre score, celui du catastrophisme qui est correlé avec la douleur postop et les douleurs chroniques postop. Mais il est long à faire. Cependant il peut être realisable par les infirmieres comme tu l’as dit précedemment. pour l’APAIS.
    Ces 2 molécules reduiraient les NVPO…alors est ce qu’on les considère comme EI de la morphine? Le problème c’est que les études de haut niveau de preuve manquent…
    Apres on peut aussi se poser la question de l’utilité d’associer plusieurs therapies antiNMDA…c’est à dire est ce que ca sert à quelque chose de donner de la prégabaline ou de la gabapentine au patient si on lui met déja de la kétamine perop, des AINS, du néfopam,de la dexa, voire du proto….on ne sait pas. Donc est ce qu’en risquant des effets secondaires, leur efficacité est nulle si d’autres médicaments antiNMDA en prévention des douleurs chroniques sont utilisés. Auront-elles un effet synergique, additif ou aucun effet?

  7. Roberto dit :

    J’utilise systématiquement la Gabapentine en prémédication associée à la Ranitidine (300 mg cette dernière n’a jamais tué personne et elle est très utile pour baisser le pH gastrique car on ne sait jamais…).
    La Gabapentine je la prescris le soir 300 mg en moyenne et 600 mg le matin de l’intervention (300 pour les personnes agés).
    Associant cette premed avec une bonne pre emptive analgesia (par Nefopam, Dexamethasone, Sulphate de Magnesium,Protoxyde d’Azote, Xylocaine iv pse associée à ketamine iv pse et si l’état hémodynamique du patient le permet pourquoi pas du Catapressan) j’utilise pour presque toutes les chirurgies du Propofol associeé au Remifentanil en AIVOC.
    Et bon j’utilise en resque analgesia la morphine en salle de réveil presque jamais.
    J’arrive à tout faire en Remifentanil grâce à ce type de premed et à l’entretien (même à intuber sans curares de moins en moins utilisés).
    Au final à mon avis la Gabapentine aide dans l’epargne morphinique avec une sédation modérée et tout à fait acceptable.

    • Edvard dit :

      Salut Roberto,

      Merci pour ton commentaire! C’est très intéréssant ce que tu dis, le fait d’employer toutes ces différentes stratégies permet une épargne morphinique significative. Dans le bloc de vasculaire dans mon CHU, on arrive à faire des anevrysmes de l’aorte abdo avec une cible de rémifentanil à 2µg/ml maximum , en employant toutes les stratégies que tu as cité.

      Moi aussi je suis un grand fan du néfopam et de la dexaméthasone, pareil pour la kétamine, un bon bolus à l’induction et IVSE si chirurgie > 2h.
      Pour le protoxyde d’azote c’est moins systématique mais je l’utilise pas mal en orthopédie.

      Est-ce que tu prémédiques tes patients de la même manière si ils sont prévus pour une chirurgie sous ALR ou ALR combinée à l’AG? Je m’explique: est ce qu’on perdrai pas le bénéfice de la gabapentine à cause de l’ALR qui « annulerai » ces effets (cf méta-analyse du BJA Janvier 2015 sur la prégabaline).

  8. Roberto dit :

    Salut Edvard.
    Ça me fait plaisir de lire ta réponse (malheureusement avec quelque jour de retard, en effet je pensais d’être prévenu par mail sur les nouveaux commentaires).
    Je premedique presque systématiquement les patients de cette façon.
    C’est vrai que pour les interventions plus superficielles : plaie de main sous ALR par exemple j’évite la Gabapentine car ils sont des patients qui sortent le soir et le neurontin donne en tout cas des vertiges et des effets sedatifs (et en effet en premedicant avec la gabapentine 600 mg ma femme pour une intervention je peux te dire qu’elle m’a confirmé les vertiges).
    Etant Italien (je travaille en France depuis 2010) je ne connaissait pas votre fameux atarax.
    Je l’ai utilisé très peux et vite mis de côté.
    En Italie et j’ai remarqué qu’en Belgique aussi, on utilise fréquemment la clonidine comme premedication. Je le faisait presque systématiquement pendant mon internat.
    Minimum 75 gammas…. Et ça marche bien.
    Pour ça je l’utilise de plus en plus avec l’association aux antalgiques dont je parlais.
    Le Nefopan, un anti NMDA excellent, je ne l’oublie jamais et la Ketamine Xylocaine dans la même base aivoc (surtout pour éviter l’hyperalgesie post remifentanil mais même pour ses effets anti NMDA).
    Le Sulphate de Magnesium 50 mg/Kg aide aussi et il y a pas mal d’articles que soulignent ses effets sur l’analgesie post op (lui aussi anti NMDA avec un petit effet sur la durée des curares c’est vrai).
    Comme tu dis pour les interventions qu’en ALR et peu invasives la Gabapentine c’est peut être trop.
    Je me limite au Raniplex 300 mg……
    En tout cas félicitations pour ton blog vraiment très intéressant et utile.
    Roberto.

  9. Edvard dit :

    Merci Roberto!

    C’est intéréssant ça, tu prémédiques à la clonidine : comment le fais-tu en pratique? Sur la chirurgie lourde uniquement ou toute chirurgie confondue? Est-ce que tu as souvent d’excès de sédation ou d’hypotension en prémédication? L’utilises-tu aussi en peropératoire et si oui comment?

    J’utilise aussi le MgSO4 , mais plus dans le cadre de la prévention de la FA, ou lorsque je vois des troubles du rythme en perop (notamment en chir cardiaque) etc…j’ai pas encore lu beaucoup de choses sur le bénéfice de son action antiNMDA sur la douleur. Sur le blog d’un confrère anesthésiste-réa, il fait un bon article sur l’utilisation du MgSO4 en anesthésie http://www.nfkb0.com/2013/10/04/magnesium-et-anesthesie/ , je te le conseille si tu ne l’as pas encore lu.

  10. Roberto dit :

    Salut Edvard.
    J’ai lu l’article du blog du confrère qui confirme au final ce que je savais sur le Sulphate de Magnesium. Bronchodilatateur de dernier recours mais de sauvetage en cas d’asthme réfractaire à tout et analgésique.
    Pour retourner sur la clonidine je premedique avec au moins 75 gammas à l’induction.
    Je n’ai pas d’importantes baisses de TA.
    En tout cas je contrôle qu’à l’induction la tension soit correcte avant de l’utiliser (vu l’induction en propofol et remi à doses importantes pour éviter les curares).
    Je laisse alors que l’hémodynamique se stabilise pour l’utiliser pourquoi pas en milieu d’intervention.
    Je suis arriveé tranquillement à 150 gammas (une ampoule diluée à 10 ml en bolus répétés).
    Je te cite un cas: il y a quelque jour j’ai fait 150 gammas en bolus fractionnés avant de procéder à une intubation nasotracheale sous fibroscopie (à l’aide du remi en aivoc).
    Dans ce cas la clonidine, à part l’effet antalgique, m’a aidé dans la sédation du patient avant l’acte.
    L’excès de sédation je ne l’ai jamais rencontré aux doses que je te cite.
    Je te rappelle aussi que la clonidine est très efficace sur les frissons post opératoires et je l’utilise pas mal en réa pour les patients éthylo ou quand malgré les neuroleptiques et les benzo il faut un aide pour la sédation.
    Dans ce cas on peut arriver à 3 ampoules jours en pse (les belges apparemment arrivent même à 6 ampoules jours).
    Pour finir bientôt on l’utilisera dans mon bloc pour la sédation des enfants avant intervention en remplaçant le Midazolam per os…..
    C’est un vieux médicament mais qui reste toujours d’actualité.

    • Edvard dit :

      Merci beaucoup pour ta réponse Roberto!
      Oui je savais qu’en pédiatrie , la clonidine avait son intérêt.
      Je ne l’ai pas souvent utilisé, uniquement en réanimation pour le type de patients que tu cites (ethylo, agité etc..) et c’est vrai que c’est assez magique.
      En anesthésie j’ai toujours eu peur des conséquences , sédation, hypotension artérielle etc… donc j’ai jamais essayé, mais avec ce que tu me dit, je vais peut être m’y mettre!!

Laisser un commentaire