Sepsis-3 : Le nouveau visage du sepsis et du choc septique

 

Pendant nos études, on a tous dû apprendre à coup de marteau la définition du SIRS, du sepsis, du sepsis sévère et du choc septique, et on continue de coller les jeunes étudiants sur cette question.
Laissez moi vous annoncer la nouvelle : ca vient de changer !! Oubliez le SIRS et le sepsis sévère et remettez vous à jour avec le sepsis 3.0 !!!

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En février 2016 est paru dans le JAMA le consensus pour la nouvelle définition du sepsis et du choc septique : Sepsis 3. Cliquez sur ce lien [Open Access]

NB : ces nouvelles définitions ont été validées par l’European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine = Task Force

Je vais vous la faire courte:

  • Sepsis = dysfonction d’organe secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers une infection
    • On oublie le SIRS
    • On oublie le sepsis sévère
  • Nouvelle définition du Sepsis
    • Score SOFA ≥ 2 ou augmentation de ≥ 2 points si dysfonction d’organe présente avant infection
    • Score SOFA ≥ 2 = risque de mortalité de 10 % dans la population générale de patients hospitalisés avec une suspicion d’infection.
  • Identifier rapidement les patients à risque de présenter un sepsis avec le qSOFA (au moins 2 des critères ci-dessous)
    • Fréquence respiratoire ≥ 22/min
    • Altération de l’état neurologique (GCS ≤ 13)
    • Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg
  • Nouvelle définition du Choc Septique (tous les critères ci-dessous)
    • Sepsis
    • Vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg
    • Lactate >2 mmol/L (18 mg/dL)
    • malgré la correction d’une hypovolémie

 

Ici une vidéo interactive du JAMA pour tout résumer [en anglais] :

Maintenant passons aux commentaires!

 

Tout d’abord le sepsis a été redéfini : il s’agit d’une réponse inappropriée (on insiste sur le terme inapprorié) de l’hôte envers une infection, qui engendre une dysfonction d’organe.
Les critères SIRS ne sont pas assez performant pour détecter le sepsis. En effet les critères du SIRS sont le reflet d’une réponse appropriée à l’infection (tachycardie, fièvre, hyperleucocytose). La plupart des patients hospitalisés présentent d’ailleurs des critères de SIRS sans avoir d’infection, d’où la faible performance de ces critères. Le problème c’est qu’il n’existe pas à l’heure actuelle de test diagnostic suffisamment performant pour faire le diagnostic de sepsis. Il faut donc se contenter d’établir un score de risque.
Dans la nouvelle définition le sepsis implique qu’il y ait une dysfonction d’organe. L’étape intermédiaire du sepsis sévère, qui était un sepsis avec une dysfonction d’organe, devient donc inutile. Encore une fois, le sepsis implique qu’il y ait une dysfonction d’organe. C’est pourquoi les experts proposent d’utiliser le Score SOFA pour identifier les patients qui présentent un sepsis. Ils ont trouvé qu’un score SOFA ≥ 2 ou une élévation ≥ 2 points étaient plus discrimant que le SIRS pour prédire la mortalité des patients de réanimation. En revanche pour les patients en dehors de la réanimation le Score SOFA n’était pas plus discrimant que le SIRS.

SOFA

Score SOFA



Le problème du score SOFA c’est qu’il nécessite de réaliser des prélèvements multiples (gaz du sang, NFS hémostase, Ionogramme sanguin, bilan hépatique). Ceci nécessite d’attendre ces résultats avant de cocher la case « mon patient a un sepsis » et de débuter le traitement.
L’autre problème c’est que le score SOFA (comme le qSOFA) est un score qui a été développé afin de permettre de prédire la mortalité. Il n’a pas été développé pour faire le diagnostic de sepsis. Le risque est une dérive de cette nouvelle définition où tout patient se présentant aux urgences avec un score SOFA ≥ 2 va être traité comme un patient septique, alors qu’il ne présente pas d’infection. C’est un des gros problèmes de la définition du sepsis qui nécessite une « infection suspectée » = l’appréciation de la probabilité d’une infection est laissée à la discretion du médecin. D’ailleurs on retrouve dans l’article résumant la nouvelle définition du sepsis la phrase : « Any unexplained organ dysfunction should thus raise the possibility of underlying infection ». Ca veut dire que le risque est de prendre le problème à l’envers : le patient a une dysfonction d’organe DONC il est septique !!

définition infection

Pour palier au problème de devoir attendre le retour des examens complémentaires pour calculer le score SOFA, les experts proposent l’utilisation du qSOFA (quick SOFA) qui comporte 3 critères dont 2 sont nécessaires pour suspecter un sepsis. Le qSOFA est associé à un séjour prolongé en réanimation et à un risque augmenté de mortalité. Dans le cas d’un qSOFA positif, il faut prélever le patient pour calculer le Score SOFA, débuter le traitement du sepsis et prévoir une surveillance rapprochée. Ici on a le même problème que pour le score SOFA : c’est un score de mortalité et non de diagnostic de sepsis et il y a le même risque de dérive suite à une mauvaise interprétation du score. Par ailleurs le qSOFA n’a jamais été évalué prospectivement en comparaison aux critères de SIRS. Imaginez un patient amené aux urgences avec une symptomatologie d’AVC : il va être pris en charge comme un sepsis car il a un glasgow ≤ 13 et une fréquence respi ≥ 22 (justement parce qu’il est hypoxémique et qu’il respire comme une patate car il est comateux) = les antibiotiques c’est pas automatique!!!

Enfin on en vient au choc septique, qui maintenant est définit comme un sepsis nécessitant des vasopresseurs afin de maintenir une PAM ≥ 65 mmHg associée à une hyperlactatémie > 2 mmol/L malgré la correction d’une hypovolémie. Avec ces critères le risque de mortalité intrahospitalière est de 40 %.
Je veux bien, mais ce qui m’embête c’est la partie sur la « correction de l’hypovolémie ». Si je ne me trompe, le sepsis est responsable d’une hypovolémie relative qui nécessite parfois des litres de remplissage. La nouvelle définition ne précise pas ce qu’elle appelle une « adequate volume resuscitation ». A moins de savoir faire de l’écho coeur, d’avoir un cardio sous la main ou de mettre des PICCO à tous les patients, je me demande comment les praticiens vont décider que le remplissage vasculaire a été adéquat. On va très bien pouvoir attendre 2 heures en remplissant le patient comme une outre avant de se dire : « eh mec, et si c’était un choc septique??  » –> Adieu Rivers et compagnie, Adieu la Golden Hour!!
L’autre chose (merci à Rhazelovitch pour cette bonne remarque dans les commentaires), la prise en compte  de l’hyperlactatémie n’intervient qu’au stade de choc septique (alors qu’avant une hyperlactatémie était un des critères de sepsis sévère). Par ailleurs pour entrer dans le cadre d’un choc septique, il est nécessaire d’avoir une hyperlactatémie ET une hypotension résistante au remplissage = Que fait-on des patients qui ont une hémodynamique encore conservée mais une hyperlactatémie?? L’hyperlactatémie est un marqueur très sensible de mortalité et c’est dommage qu’il soit autant absent dans ces nouvelles définitions. Leur argument est que l’association hypotension + hyperlactatémie a un risque de mortalité plus important (42%) que l’hyperlactatémie seule (26%). Mais 26% de mortalité c’est déjà énorme. Alors que fait-on du lactate dans le sepsis « seul » = choc septique ou « juste » sepsis. Doit-on le doser systématiquement ou uniquement lorsqu’on est face à une hypotension résistante au remplissage?

Pour finir, avec ces nouvelles définitions, doit-on mettre toutes les études sur le choc septique à la poubelle? EGDT, Promise, Arise etc…. qui ont été réalisées avec les anciennes définitions…

Proposition d'algorithme chez un patients avec une infection suspectée

Proposition d’algorithme chez un patients avec une infection suspectée

Il y a encore pleins de choses à dire sur ces nouvelles définitions. Je vous renvoie vers un très bon article publié sur le site emcrit.org qui démonte bien la nouvelle définition du sepsis 3.0.
Tout n’est pas à jeter, il faut je pense garder encore en tête nos critères de SIRS pour nous permettre d’avoir un faisceau d’arguments pour identifier le sepsis.

–> Merci à Justin Timberlake de nous montrer la voie :

Take Home Messages:

  • Le sepsis implique une réponse inadaptée et une dysfonction d’organe = on oublie le sepsis sévère.
  • Un score SOFA ≥ 2 (ou une élévation ≥ 2) permet d’identifier un sepsis.
  • Le qSOFA est plus rapide à faire et permet de suspecter un sepsis.
  • Le choc septique associe un sepsis avec nécessité d’utiliser des vasopresseurs QSP PAM ≥ 65 mmHg avec une hyperlactatémie > 2 mmol/l après correction de l’hypovolémie

MAIS :

  • Les scores SOFA et le qSOFA sont des scores de prédiction de mortalité et non de diagnostic de sepsis
  • Attention au risque de dérive en appliquant ces définitions à la lettre
  • Le qSOFA n’a jamais été évalué prospectivement en comparaison aux critères SIRS
  • Ces définitions ne doivent pas être utilisées toutes seules et prises à la lettre, il faut les confronter à son propre jugement clinique et à d’autres critères comme le SIRS pour réaliser un faisceau d’arguments.
  • Ces définitions ont été validées que par l’European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine.
  • A l’avenir il faudrait réevaluer ces nouvelles définitions Sepsis – 3

 

 

5 réponses

  1. Rhazelovitch dit :

    Les plus vives critiques émises par les sociétés savantes américaines qui sont vexées de ne pas être dans le liste des auteurs de sepsis 3, sont notamment la disparition du cut-off du lactate à 4mmol/L pour d’emblée parler de choc dans un contexte de sepsis avec point d’appel, quelque soit l’hemodynamique. Avec l’actuelle définition un patient septique avec 5 de lactate mais une TA normale (fréquent dans les choc septique de l’enfant et pas si exceptionnel chez l’adulte surtout hypertendu), n’entre pas dans la définition du choc.

    Je pense que ce point en particulier est à discuter avant de consacrer la nouvelle formule, c’est dommage d’enfin mettre le lactate à l’honneur, et par ailleurs de négliger ce cut-off microcirculatoire manifestement très sensible pour la mortalité.

    • Edvard dit :

      Bonne remarque! Tout est question de comment ces nouvelles définitions vont elles être intégrées dans la pratique. La prise en compte du lactate n’intervient plus qu’au stade de choc septique, alors qu’avant il faisait partie des critères de sepsis sévère.
      Leur argument est que l’association hypotension résistante au remplissage + hyperlactatémie a un risque de mortalité plus élevé (42%) que l’hyperlactatémie seule (26%) ou que l’hypotension résistante au remplissage avec lactate normal (30%).
      Pour moi un risque de mortalité de 26 % c’est énorme, donc en effet je comprends pas pourquoi ils n’ont pas pris en compte l’hyperlactatémie seule.

      • Bryan dit :

        On peut également argumenter que les patients sous beta bloquant font baisser le lactate.

        Et en réalité le pourquoi du lactate dans le choc septique reste toujours un mystère pour moi (c’est pas faute de lire et de relire du CHEST)

        Mais de toute façon, peu importe la définition au final. Quand on se retrouve devant un choc d’allure septique, c’est une myriade de signe clinique qui le font évoquer (contexte, vasoplégie, syndrome inflammatoire etc…).
        La définition à mon sens prend son sens pour faciliter la recherche mais a assez peu de sens en clinique.

        Par ailleurs, je reste assez réservé quand à la place du remplissage dans le choc septique. C’est certes de l’hypovolémie relative mais ça reste surtout des patients initialement euvolémique avec un effondrement des RVS.
        Et le remplissage ne règle pas le problème du shunt généralisé qui s’installent même s’il peut co (Le BJA a sorti un super papier récemment sur la place du remplissage dans le choc septique). Du coup, la disparition du sepsis sévère dans ce contexte ne me perturbe pas vraiment parce que je n’ai jamais vraiment compris sa place.

        Mais bon, au final, c’est une nouvelle définition mais je ne pense pas que ça va changer grand chose au quotidien.

  2. garlickjr dit :

    Quid en effet des patients qui bénéficient d’une prise en charge rapide sous amines. On a une hyperlactatémie chez quelqu’un qui n’est pas hypotendu mais sous amines. Par ailleurs la correction de l’hypotension semble primordial. L’introduction d’amines vasopressives ne doit pas arriver après le remplissage mais pendant le remplissage (à moins d’une réponse rapide au RV). Il ne faut pas laisser le patient à 50 de PAM pendant 3 heures sous prétexte d’une hypovolémie (relative) en cours de correction.

  3. Mimi Redjil dit :

    Mm

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