Comment optimiser la ventilation mécanique au bloc opératoire

27 réponses

  1. nfkb (@nfkb) dit :

    hello

    je t’avoue que je n’ai pas encore tout lu

    mais je mène un combat quotidien pour le réglage « actif » de la FiO2. Pourquoi est-ce qu’on ne la règlerait pas au plus bas pour avoir une SpO2 normale à 97%-99% ?

    Est-ce que cette histoire de « réserve » au cas où ça ne serait pas un peu du bullshit ?

  2. Cirdua dit :

    Beau travail ! Merci

  3. Edvard dit :

    Salut,

    Je suis d’accord avec toi, le rationnel de « on met le max de Fi02 pour avoir une Spo02 à 100% » c’est du n’importe quoi. Ca favorise les atélectasies et ce n’est pas nécessaire. Comme je l’ai dit, le mécanisme d’hypoxémie en perop est bien souvent un problème mécanique avec création de shunt qui ne répondra pas à l’augmentation de la Fi02. Si le patient est suffisamment bien ventilé avec une PEEP « modérée » et des manoeuvre de recrutement, sa CRF devrait être suffisamment « saturée » en oxygène en cas de pépin.
    Je pense que cette pratique persiste car on a toujours tendance à être trop prudent , or comme le dit le proverbe « le mieux est l’ennemi du bien ».
    Par ailleurs, il y a débat sur la prévention des infections du site opératoire par des haut niveaux de Fi02 , cf cette méta-analyse dans Anesthesiology en 2013 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23719611
    Seulement elle inclus des études assez hétérogènes avec un risque non négligeable de biais.
    En parallèle se tiens un autre débat, celui sur l’effet toxique de l’oxygène avec production de composé radiculaire, notamment dans l’ACR etc…

    Je pense donc que tu as raison de mener ce combat quotidien en visant une Sp02 un peu plus basse.

    • nfkb dit :

      le débat sur les infections dite opératoire est clos pour moi : 1) ce problème n’en est pas un 2) y’a un gros essai randomisé qui ferme le débat
      http://www.nfkb0.com/2013/02/03/loxygene-est-un-medicament-comme-les-autres/

      • Edvard dit :

        Merci pour ce lien! Cette étude de Meyhoff et al est antérieure (de 1an) à la méta-analyse parue dans Anesthésiology, mais elle n’a pas été inclue dedans (excepté l’étude initiale de Meyhoff et al parue dans le JAMA en 2009. Même si une méta-analyse a un plus haut niveau de preuve qu’une étude controlée randomisée, le PROXI-trial a en effet inclus une grosse cohorte de patient et on peut en effet dire que de hauts niveaux de Fi02 n’ont très probablement aucun effet sur la réduction des infections postopératoires.

    • MC dit :

      Bonjour ,

      j’aurais voulu avoir votre avis concernant le cas du sujet obèse.
      la CRF et le VRE sont diminués (c’est prouvé). donc d’après l’article, en position couché, nous assistons encore plus à une diminution de la CRF ?

      je pensais justement que le diaphragme était dans une meilleure position quand la personne est allongée ? c’est faux ?
      Qu’en est t-il alors de la force des muscles respiratoire en position assise, debout allongée ? où est -elle la plus faible selon vous ?

      merci pour vos réponses

  4. Florent dit :

    Merci pour ce superbe article! Belle synthèse!
    Tu n’as pas abordé les réglages du respi (auto flow, temps de plateau, …) as-tu un avis sur le sujet?

  5. Edvard dit :

    Salut Florent
    Oui je n’ai pas abordé ces sujets, tout comme la VNI en post-extubation, mon article étant déja très long 🙂
    1) Pour l’autoflow c’est un mode qu’on utilise en SSPI dans mon CHU. En effet l’intérêt de ce mode est que le Volume courant est garanti avec une pression inspiratoire la plus basse possible. Ceci a un intérêt pour les patients extubés pour limiter l’insufflation dans l’estomac et pour ceux qui sont en train de reprendre leur VS. Par ailleurs le fait que le débit soit décélérant améliorerait les échanges gazeux. Il a même été recommandé de l’utiliser préférentiellement chez les obèses.
    On pourait aussi imaginer l’utiliser pour la préoxygénation. Cependant en peropératoire je pense qu’il n’a pas d’intérêt. Pour la réanimation, je ne peux pas te dire, il semblerait qu’il n’ai pas de réél bénéfice, d’autant plus que le mode de ventilation « phare » est la NAVA, actuellement

    2) pour le réglage I/E et le temps inspi : le rapport I/E est de base à 1:2 . Moi j’aime bien l’allonger à 1:2.5 ou 1:3. Pour ça je regarde la courbe de débit expiratoire. Si elle ne reviens pas à 0 avant l’inspiration suivante, c’est qu’il y a une inflation et qu’il faut favoriser le temps expiratoire pour diminuer cette auto-PEEP. On peut aussi le faire en réalisant un plateau expi chez un patient curarisé.
    A noter que sur les nouveaux respi de réanimation c’est souvent le débit d’insufflation qu’on règle et qui influe sur le I/E.
    Concernant le plateau inspiratoire, il n’a ,a ma connaissance, jamais été démontré qu’il y ait un interêt.

  6. Florent dit :

    Merci pour ce bel article! Belle synthèse.
    On parle assez peu du mode de ventilation et de leurs réglages: autoflow, temps de plateau en VPC, etc… (Je parle pour un patient lambda, pas de ventilation uni pulmonaire) un avis là dessus?

  7. Florent dit :

    Désole doublon (mon commentaire et ta réponse n’apparaissaient pas)

    Du coup en VC tu règle le plateau à quel pourcentage?

  8. Edvard dit :

    Tu parles du temps de plateau inspiratoire? En général il est de 10% du cycle total.
    Ce temps de plateau avait été proposé initialement comme technique « d’homogénéisation pulmonaire » en favorisant la redistribution du volume courant. Or cette redistribution se fait avec des gaz ayant déja participé aux échanges gazeux, donc le bénéfice sur les échanges gazeux était tres faible avec une faible élimination du C02. Cette technique n’est donc plus recommandée (allonger le temps de plateau) d’autant plus qu’elle peut favoriser le derecrutement et les fuites.
    Ce qui est plus important c’est de régler le I/E : soit tu règles le I/E et la FR et le respi calcule le temps inspiratoire, soit tu règles de le débit d’insufflation ( au moins 60L/min) et avec le Vt demandé, le respi va calculer le temps inspiratoire.

    J’espère avoir pu répondre à ta question!

  9. nfkb (@nfkb) dit :

    sinon je dois avouer que je ne comprends pas l’intérêt de l’autoflow… j’ai l’impression qu’en baissant les débits inspiratoires ça augmente le travail respiratoire du patient… peut-être que je suis à côté de la plaque, en tout cas en pratique je n’utilise pas les modes que je ne suis pas sûr de comprendre, et c’est un message que j’aime bien donner :-p

  10. pasiphae dit :

    tout d’abord, un grand merci pour ton blog, en tant qu’interne d’anesthésie, c’est une belle mine d’informations!!!

    et sinon, je n’arrive pas a comprendre si l’autopep s’ajoute à la pep extrinsèque? j’ai trouvé plusieurs informations contradictoires…

  11. Edvard dit :

    Merci pour ton commentaire pasiphae!!
    C’est une très bonne question que tu poses et c’est normal que tu trouves des informations contradictoires. On pourrait penser que PEEP totale = autot-PEEP + PEEP extrinsèque, mais en réalité ce n’est pas aussi simple. Elle ne s’ajoute pas forcément aussi simplement que ça et la littérature ne s’accorde pas encore sur ce sujet, enfin de ce que j’ai vu.
    Le seul moyen de mesurer l’auto PEEP est de mettre la PEEP extrinsèque à zéro chez un patient ventilé et curarisé.

  12. chirac dit :

    excellent travail , treés documenté et complet. merci beaucoup!

  13. Rhazelovitch dit :

    Super boulot, merci.

    Ça dissipe un peu ma honte de ne jamais faire deux manœuvres de recrutement de la même façon, et pour les remarques sur les excès de la FiO2 100% c’est tellement vrai et j’y pense pas assez ( pas seulement pour les problèmes de recrutements chez les patients intubés ou pas, c’est aussi très décrié dans les phases aiguës où l’hyperoxie est reconnue comme délétère ), ton article va je pense me remotiver pour voir mes FiO2 systématiquement à la baisse, et me baser un peu plus sur la sat.

    Enfin la physio et physiopath, super, y’en a jamais trop, merci pour ce boulot de synthèse ciblée.

  14. Gérald dit :

    Très beau travail ! Merci

  15. maxime P dit :

    Excellent article, travail de revue de la littérature très brillant, merci beaucoup pour ce billet très intéressant à lire , bravo
    et bravo pour ce blog dont le niveau des articles est vraiment excellent

  16. havalandırma dit :

    Merci pour les informations que vous donnez Merci pour l’information, nous avons montré de bien meilleures performances

  17. Aurore dit :

    C’était le cours sur la ventilation que j’aurais voulu avoir en débutant l’anesthésie. Merci pour la revue scientifique.

  18. carabin dit :

    Merci beaucoup!

  19. carabin dit :

    Coucou Edvard!

    J’ai essayé un petit peu d’appliquer dans mon bloc ce que j’ai lu ici. (je suis interne de premier semestre)

    Il s’avére que je ne retrouve pas ou peu ce que tu met dans ton blog concernant la ventilation protectrice.

    Sur la manœuvre de recrutement, mes IADEs (gentilles comme tout) mettent la valvent APL a 20, passent en Ventilation au ballon, et font de gros volumes pour expandre le poumon pendant 30 – 40 seconde de facon répétées.

    Sur la courbe de pression, je vois bien la pression redescendre a 0 au final.

    Je trouve que les techniques que tu évoque ici sont pleines de logique, je trouve cela en effet plein de bon sens d’avoir un objectif de pression continue minimum pour expandre le poumon.

    En discutant avec l’IADE, et en lui disant que l’on pouvait faire des manœuvres de recrutement autrement en réglant la PEEP a 30 mmH2O, elle m’as dit que cela lui semblait dangereux et que l’on allait lui « exploser le poumon ».

    En y réfléchissant j’ai vu dans la vidéo que tu a posté récemment que la pression de plateau (donc la pression intraalvéolaire) ne devais surtout pas dépasser 30 cmH2O sinon il y avait un risque de barotraumatisme.

    Je suis un peu perdu, et j’aimerais bien ton avis (et j’en discuterais avec mes MAR demain de toute facon 😉

    • Edvard dit :

      Je comprends ton interrogation. La majorité des manoeuvres de recrutement au bloc opératoire se font avec la valve APL sur 30 et maintien d’une pression continue pendant 30 sec (ca sert a rien de ventiler au ballon car a chaque fois qu’on relâche le ballon on derecrute le patient).
      En réanimation, mais aussi au bloc opératoire, tu peux le faire d’une autre manière : augmentation progressive de la PEEP à Vt constant tous les 4-5 cycles respiratoires jusqu’à une Pplat 30 cmH20, ou encore augmentation de la Pinsp (si VPC) ou du Vt (si VVC) tous les 4-5 cycles respi jusqu’à Pplat 30 cmH20 sachant qu’à chaque fois il faut laisser une PEEP plus élevée après la fin de la MRA.
      Moi perso je fais un petit mix : augmentation de la PEEP (je la met à 10) puis augmentation du Vt tous les 4-5 cycles respi avec à chaque fois je fais un plateau inspi après chaque augmentation du Vt pour bien ouvrir les alvéoles et distribuer la pression de manière homogène.

      Qu’ont répondu tes MAR?

  20. Thomas dit :

    Bonjour et merci pour ce super article
    Je ne comprends pas le mécanisme de formation des atelectasies par résorption lorsque la FiO2 est trop élevée. Pourrais tu nous l’expliquer ? merci !

  21. Excellent article, travail de revue de la littérature très brillant, merci beaucoup pour ce billet très intéressant à lire , bravo

  22. AL dit :

    Bonjour, Etudiante IADE, je vous remercie pour cet article qui facilite mon apprentissage de la physio respi! C’est donc inspirée de vos écrits que je me suis engagée sur un sujet de mémoire qui traite de l’EPP relative à la ventilation protectrice. Pourriez-vous me transmettre votre PDF afin que je puisse k’utiliser comme source pour mes recherches? Si vous avez des suggestions ou commentaires sur mon sujet, je serais ravie de les connaitre. Cordialement.

Laisser un commentaire