Les éléments clés de la prise en charge anesthésique des fractures de l’extrémité supérieure du fémur

Voici la suite de l’article sur la mise au point de la prise en charge périopératoire de la fracture du col du fémur. Dans la première partie nous avons parlé de l’aspect anatomique et chirurgical de la prise en charge. Ici nous allons voir quels sont les points-clés de la stratégie anesthésique dans cette pathologie.

Je rappelle que je me base sur un article paru dans Anesthesiology en Décembre 2014

 

Le Bilan de chute

Tout d’abord, à l’arrivée du patient aux urgences, il va falloir rechercher une cause médicale à cette chute. Bien entendu la majorité du temps c’est une chute mécanique (les tapis, les chats!!!, le trottoir….) mais chez cette population de patients âgés et ayant beaucoup de comorbidités, il faudra rechercher une cause ayant un lien ou pas avec une maladie sous-jacente :

• Infarctus du myocarde
• Troubles du rythme ou de la conduction
• AVC
• Hypotension orthostatique
• Embolie pulmonaire
• Crise convulsive
• Néoplasie

 

 

L’examen clinique doit être détaillé. On ne doit pas que se focaliser sur la hanche, mais sur tous les organes afin de rechercher un facteur déclenchant. La fracture du col du fémur peut souvent être révélatrice d’une maladie sous-jacente inconnue.

Dans le cadre du bilan de chute, il me semble indispensable de réaliser un ECG chez tous ces patients afin de rechercher des stigmates de Syndrome coronarien aigu, d’un trouble du rythme ou de la conduction.

En plus d’effectuer un examen clinique et un interrogatoire minutieux, il va falloir récupérer tout le traitement du patient : rechercher un surdosage en antihypertenseur et bétabloquant, rechercher un traitement anticoagulant. Très souvent aussi, le traitement du patient va nous indiquer les antécédents du patient que celui-ci aurait omis de nous dire

Par ailleurs il va falloir faire le point sur la situation du patient : autonomie antérieure, marche avec canne ou pas, entourage familial, aide à domicile, état des fonctions supérieures. J’insiste sur l’appréciation de l’état cognitif. Etant donné que le postopératoire est très pourvoyeur de délirium, il faut avoir une évaluation de référence en préopératoire.

Au niveau paraclinique, on va prélever le bilan préopératoire d’emblée aux urgences (selon les recommandations de la SFAR), que nous allons détailler plus bas.

 

Bilan préopératoire = est-il nécessaire de faire des examens complémentaires ?

Comme je l’ai dit dans l’article précédent, la chirurgie de la fracture du col est une chirurgie urgente qui doit être fait au maximum dans les 48h. Au-delà de ce délai la mortalité augmente.

Donc tout examen complémentaire qui retarderait la chirurgie, augmenterait donc la mortalité. Il doit être parfaitement justifié et utile à la prise en charge en modifiant la stratégie anesthésique et/ou chirurgicale. Il doit s’inscrire dans une balance bénéfice/risque favorable.

Je rappelle ici les principales causes de décès après fracture du col du fémur, retrouvées dans l’étude E.S.C.O.R.T.E :

• Causes cardiaques (IDM, Troubles du rythme, Insuffisance cardiaque) = 29%
• Causes neurologiques = 20%
• Causes pulmonaires = 8%
• Embolie Pulmonaire = 7%

 

Plusieurs études ont pu identifier certains facteurs de risques de mortalité dans la chirurgie de fracture du col du fémur :

• Pathologie cancéreuse
• Etat confusionnel préopératoire
• Reprise chirurgicale
• Classe ASA > 3
• IMC < 18
• Insuffisance Cardiaque
• ACFA
• Transfusion préopératoire
• Immobilité prétraumatique
• Faible niveau social

 

Le bilan préopératoire doit rester le plus simple possible, il doit se baser sur des éléments cliniques. L’évaluation cardiovasculaire doit se résumer à l’évaluation de la réserve énergétique en équivalent métabolique avec une auscultation cardiaque et un ECG. Une échographie cardiaque serait inutile, excepté dans les situations ou on découvrirait un souffle cardiaque à l’auscultation (RAC par exemple) ou si le patient a un antécédent d’HTAP, d’IVD ou de CMH. Dans ce cas on discutera l’utilisation de ciment ou non, l’orientation vers une technique d’ostéosynthèse ou de prothèse et on discutera Rachianesthésie VS Anesthésie Générale.

Même chez un patient coronarien, il est inutile de demander une échographie cardiaque, SAUF dans le cas d’un SCA ST+ provoquant la chute ou survenant au cours de la prise en charge.

Personnellement je considère la chirurgie de fracture du col du fémur comme une chirurgie à haut risque cardiovasculaire. Certains auteurs la considèrent comme à risque intermédiaire. C’est peut être discutable, mais pour moi le risque est bien réel et supérieur à 5%.

Dans le cadre du bilan préopératoire, certains examens sont cependant justifiés

• ECG : recherche de troubles du rythme et troubles de conduction
• NFS : ce sont des patients fréquemment anémiés, il faut avoir une valeur de référence
• Ionogramme sanguin + Fonction rénale : 35% des patients ont une clairance < 40ml/mn selon l’étude ESCORTE. Cette insuffisance rénale peut être aggravée par l’évènement aigu qu’est la fracture du col. Par ailleurs certains patients tombent à domicile et restent allongés par terre jusqu’à ce que quelqu’un les trouve. Ils arrivent donc aux urgences déshydratés et avec une rhabdomyolyse qu’il va falloir surveiller…
• Hémostase : pour les patients sous AVK et pour les patients sous anticoagulants oraux

 

Une étude parue dans le BJA en 2009 a trouvé que le NT Pro BNP en préopératoire d’une chirurgie de fracture du col fémoral était statistiquement relié aux complications cardiaques postopératoires. L’étude était réalisée sur 69 patients. En 2012 une autre étude du BJA a montré que le NT pro BNP était également statistiquement corrélé aux complications cardiaques dans des chirurgies en urgence non cardiaque. Pour l’instant cette stratégie n’est pas recommandée, d’autres études sont nécessaires pour évaluer l’intérêt du dosage de ce marqueur.

 

Préparation préopératoire

Une fois la consultation d’anesthésie faite, il va falloir préparer le patient à l’intervention

 

• Correction des troubles hydroéléctrolytiques

Comme je l’ai énoncé plus haut, ce sont des patients qui présentent souvent des troubles hydroéléctrolytiques, soit liés à leurs pathologies, soit qui sont la conséquence d’une déshydratation et/ou d’une rhabdomyolyse.

Il faut donc corriger tous ces troubles et hydrater ces patients avant l’intervention, d’autant plus que ces interventions faites en urgence sont souvent reportées et que le patient reste à jeun pendant longtemps. Donc penser à HYDRATER !!

 

• Antalgie

La fracture du col du fémur est douloureuse. Cependant les patients âgés expriment moins souvent la douleur que les autres et elle se voit moins ou différemment. Par ailleurs, du fait de leur âge avancé ou des comorbidités, ces patients sont souvent mal soulagés, de peur d’une complication ou d’une interaction avec les antalgiques.

C’est pourquoi il faut bien dépister la douleur chez ces patients et bien les soulager. La titration morphine est tout à fait faisable aux urgences relayée par voie orale dans le service. Il faudra faire attention à diminuer les doses ou à augmenter l’intervalle d’administration. Mais la morphine est parfaitement adaptée pour les soulager, d’autant plus qu’elle n’a pas montré qu’elle favorisait le delirium.

Par ailleurs on peut lui associer un bloc analgésique : l’association du bloc obturateur au bloc cutané latéral a été montré comme étant la plus efficace sur la douleur, tandis que le bloc iliofascial a montré qu’il était le plus efficace sur le délirium en postopératoire. Ce bloc iliofascial est facile à faire et aisément réalisable en préhospitalier ou aux urgences, par des urgentistes formés. Il nécessite uniquement la connaissance des repères anatomiques et de la dose d’anesthésique local.

On peut également proposer un cathéter iliofascial en préopératoire.

 

• Gestion des anticoagulants et antiagrégants

Il faudra faire attention à la gestion du traitement anticoagulant.

Pour les AVK, la procédure est bien codifiée, et dans ce cas de chirurgie urgente, on a le droit de faire du PPSB pour antagoniser. La chirurgie est réalisable avec un INR < 1,5.

Pour les nouveaux anticoagulants oraux, la situation est plus complexe. Etant donné qu’aucun antidote n’existe, il faut attendre 5 jours pour que leur effet disparaisse, s’ils sont en curatifs, ou 2 demi-vie de la molécule s’ils sont en préventif. Cependant il est possible de les doser par des techniques spécifiques en laboratoire.

Dans le cadre d’une chirurgie urgente, il faut donc connaitre l’heure de dernière prise et calculer les demi-vies. Par ailleurs on peut s’aider de certains examens d’hémostase courant :

• Pour le rivaroxaban et l’apixaban : Si AntiXa < 0.1 = molécule entièrement éliminée
• Pour le Dabigatran : si Temps de thrombine normal = molécule éliminée
• Globalement si TP > 80% ET TCA < 1,2 on peut opérer

 

Pour les antiagrégants il n’est pas nécessaire de les arrêter ou d’attendre. L’aspirine a déjà montré qu’elle n’augmentait pas le taux de transfusions. Pour le clopidogrel, une étude parue dans Injury en 2011 a montré qu’il n’augmentait pas le saignement, le taux de transfusion, la durée d’intervention ou la durée d’hospitalisation. Cependant le collectif de patients était faible (n=44). Dans ce cas il faut discuter avec le chirurgien. Mais étant donné que la chirurgie est urgente avec une augmentation de la mortalité après 48h alors qu’il faut 5 jours d’arrêt de clopidogrel, je pense qu’il vaut mieux opérer même sous clopidogrel.

 

• Thromboprophylaxie

Les patients victimes d’une fracture du col sont à haut risque de maladie thromboembolique veineuse, car la thrombose se constitue lors de la fracture, d’autant plus qu’ils ont ces facteurs de risques ajoutés :

• Antécédents de MTEV
• Durée d’intervention > 2h
• Varices ou Syndrome post-phlebitique
• Délai entre fracture et chirurgie > 48h

Il faut donc débuter la thromboprophylaxie en PRE-opératoire si le délai jusqu’à la chirurgie est >12h  et la continuer en postopératoire pendant 35j. Cette stratégie d’introduction en préopératoire réduit le risque de MTEV de 40%. Les molécules utilisables sont les HBPM et le Fondaparinux (à éviter si insuffisant rénal = augmente risque hémorragique)

Ici le lien vers l’actualisation des RFE 2011 sur la prévention de la maladie thromboembolique veineuse en postopératoire

 

• Gestion du traitement

Il faut maintenir leur traitement autant que possible et surtout ne pas arrêter des traitements comme les bétabloquants (avec risque de rebond) et les benzodiazépines (risque syndrome de sevrage et delirium)

 

Quelle Anesthésie : Rachianesthésie ou Anesthésie Générale ?

C’est la question qu’on se pose à chaque fois : on n’a pas trop envie de leur faire subir une anesthésie générale par peur des conséquences (Hypotension, Sédation résiduelle, Hypoxie etc…) mais en même temps la rachianesthésie n’est pas trop tentante : patient souvent anticoagulé ou sous clopidogrel, patients non compliants, position difficile à tenir, inconfort en peropératoire.

Une étude parue dans Anesthesiology en 2012 a montré que la rachianesthésie permettait une réduction de la mortalité intrahospitalière et une réduction des complications pulmonaires.

Cependant de nombreux biais existent dans cette étude : les auteurs n’ont pas pris en compte le délai d’intervention, on ne sait pas comment ont été codés les patients ayant eu Rachianesthésie analgésique + Anesthésie Générale et le critère de mortalité hospitalière est moins pertinent qu’un critère de mortalité à plus long terme.

Plus récemment une autre étude américaine a été réalisée montrant l’absence de différence sur la mortalité entre ces 2 techniques. Cependant cette étude a été réalisée dans des hôpitaux américains de l’état de New York, qui ont des pratiques différentes des nôtres.

La stratégie anesthésique reste donc un choix personnel, mais qui peut être influencé par plusieurs facteurs

• Patient avec HTAP ou IVD : on va privilégier la rachianesthésie, étant donné que la ventilation mécanique en pression positive aura un effet néfaste sur le ventricule droit
• Patient avec trouble cognitif, non compliant = Anesthésie Générale
• Patient sous AVK, NACO ou Clopidogrel = Anesthésie Générale
• Préférence du patient

La position peropératoire va également beaucoup influer : La chirurgie de clou gamma est très rapide mais la position est inconfortable (dujarrier membre sup homolatéral) et le patient est très découvert. Pour la chirurgie prothétique, le patient est en décubitus latéral, probablement plus confortable, mais cela reste dépendant du patient.

 

Par ailleurs la rachianesthésie est techniquement difficile à réaliser chez ces patients. Tout d’abord ils sont très souvent arthrosiques, avec des scolioses et cyphoscolioses. D’autre part, ils ont une fracture qui leur fait mal. Les mettre assis ou les mettre sur le côté avec leur fracture est quelque chose de très douloureux. L’alternative est de faire un bloc ilio-fascial à la Xylocaine, laisser agir et revenir ensuite pour les mettre sur le côté et piquer la rachianesthésie. Il faut avoir le temps et être sûr que le bloc marche bien.

L’autre argument, cette fois-ci pour la rachianesthésie, est qu’il y a beaucoup moins d’épisodes d’hypotension avec une rachianesthésie continue qu’avec une Anesthésie générale. Or il a bien été démontré que l’hypotension artérielle peropératoire est un facteur de risque de complications postopératoires.

A ce moment-là, il faut savoir maitriser cette technique ou faire des mini-rachianesthésies unilatérales.

Comme je l’ai dit plus haut, la décision va donc dépendre des préférences du médecin anesthésiste et du patient, étant donné qu’il n’y a pas de différence sur le pronostic entre AG et Rachi.

Pour ma part, souvent je préfère l’anesthésie générale. Je trouve que quelque part c’est plus « humain ». Je n’aime pas leur imposer la rachianesthésie, la position opératoire inconfortable, les coups de marteaux etc….

 

Gestion peropératoire

Tout d’abord, pour moi le risque majeur de la chirurgie du col du fémur est l’hypothermie. Entre l’installation sur la table, la réalisation des radiographies préop et le champage, le patient est souvent découvert, parfois entièrement. La déperdition thermique est donc importante, y compris un peropératoire ou il est difficile de réchauffer efficacement le patient dans ces positions.

Je rappelle au passage que ce n’est pas parce que l’intervention est courte, que l’hypothermie est rare ou peu importante. La déperdition thermique la plus importante ce fait dans la phase initiale rapide de l’hypothermie peropératoire, qui correspond à la première heure. Ensuite elle se ralentit. Le seul moyen de limiter et de prévenir ce phénomène est de réchauffer le compartiment périphérique AVANT la vasodilatation, c’est-à-dire avant l’anesthésie générale, comme ça le compartiment central se «  mélangera » dans un compartiment périphérique un peu plus chaud. Il faut donc respecter « la chaine du chaud » en réchauffant ces patients dès qu’ils arrivent au bloc opératoire.

D’autant plus que l’hypothermie postopératoire peut avoir des conséquences désastreuses chez ces patients polymorbides et fragiles

 

Ensuite considérons qu’on ait choisi l’anesthésie générale, il y a plusieurs points qui peuvent être discutés pour optimiser au maximum la prise en charge

• Le Rémifentanil : je suis un fan du rémifentanil, comme vous l’aviez peut être déjà vu, mais je considère que cette molécule a particulièrement son utilité dans ce contexte = pas d’accumulation, délai d’action rapide, élimination très rapide, adaptation posologique aisée. Par ailleurs en réalisant un bloc ilio-fascial en PRE-operatoire ou en postopératoire avant le réveil du patient, l’analgésie sera assurée.
• BIS : Même pour une chirurgie courte comme celle du clou gamma, je considère que le monitorage par le BIS est indispensable, afin de titrer l’anesthésie et éviter le « Triple Low ».
• Doppler Œsophagien : La RFE 2012 sur la stratégie de remplissage vasculaire périopératoire recommande de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur la mesure du VES chez les patients chirurgicaux considérés comme à « haut risque ». Cette notion de risque est laissé à l’appréciation du médecin anesthésiste, mais la RFE se basent sur certaines études réalisées dans le cadre de fracture du col du fémur ou l’optimisation du VES a permis d’améliorer le pronostic.En théorie c’est faisable, mais en pratique c’est plus difficile : on endort le patient, on lui met la sonde de doppler pendant que le collègue installe le patient. Le temps de trouver un bon signal, en passant entre les coups de bistouri électrique, l’intervention est parfois déjà finit et on n’a pas eu le temps de faire une titration du remplissage, ou on l’a faite de manière incomplète. Parfois aussi, on met la sonde puis après on est appelé dans l’autre salle et du coup ça ne sert à rien. C’est pourquoi je pense qu’il est utile de former les IADE à l’utilisation du doppler œsophagien, car ce sont eux qui restent en salle, tandis que le médecin anesthésiste ou l’interne doivent s’occuper des autres salles ou de la salle de réveil. Dans mon CHU je compte même plus le nombre de fois où je n’ai pas pu le faire et j’ai donc fini par expliquer à mon IADE comment l’utiliser.

 

Anémie periopératoire et Transfusion

Comme je l’ai dit plus haut, ces patients sont fréquemment anémiés. Cette anémie est le plus souvent microcytaire suite à une carence martiale. Elle peut aussi être la conséquence d’une inflammation ou d’une insuffisance rénale.

C’est pourquoi il faut avoir une numération de départ en préopératoire et anticiper la stratégie transfusionnelle. La quantification des pertes sanguines est très difficile et approximative dans la chirurgie de fracture du col du fémur. Les pertes sanguines sont le plus souvent sous estimées. On retrouve donc des patients anémiés en postopératoires avec des signes de mauvaise tolérance.

Il existe une discussion sur le seuil de transfusion sanguine dans ce cadre-là. En effet d’un côté l’anémie est un facteur de risque de surmortalité et de complications postopératoires, mais la transfusion sanguine n’est pas une thérapeutique anodine. Une étude parue dans le NEJM en 2011 a essayé d’y répondre en comparant une stratégie restrictive avec un seuil à 8g/dl contre une stratégie libérale avec un seuil à 10g/dl dans le cadre des chirurgies de hanches concluant à une absence de différence. Cependant sur 14 438 patients, seuls 2016 patients été opérés d’une fracture de hanche. D’autre part la moyenne d’hémoglobine dans le groupe restrictif était plutôt de 9g/dl et de 11g/dl dans le groupe libéral. On ne peut donc pas vraiment conclure.

Le seuil transfusionnel reste à l’appréciation du médecin anesthésiste. Pour ma part je vise un seuil à 9g/dl dans cette catégorie de patient.

Il faut donc être particulièrement attentif à l’anémie en postopératoire et contrôler la numération à plusieurs reprises. Par ailleurs c’est aussi une occasion de corriger la carence martiale. Je rappelle cependant que chez les patients insuffisants rénaux et en situation « inflammatoire », le fer per os n’est pas absorbé. En effet l’hepcidine, qui est l’hormone qui régule l’absorption du fer, lorsqu’elle est augmentée, elle va diminuer l’absorption du fer oral. Donc dans une situation d’inflammation ou d’insuffisance rénale même modérée on privilégiera le fer IV.

 

Pour finir, un petit mot sur le concept d’orthogératrie : Etant donné les spécificités de cette catégorie de patients, certaines équipes ont développé ce concept afin que les patients soient mieux pris en charge = intégration d’un gériatre dans le service d’orthopédie ou intégration de l’orthopédiste et de l’anesthésiste dans le service de gériatrie ou sera hospitalisé le patient. Avec une approche plus gériatrique de la prise en charge, on est plus sensibles aux problèmes spécifiques posés par ces patients : escarres, délirium et confusion postopératoire, rétention aigue d’urine, fécalome, entourage familial etc…

Cette approche particulière permettrait de réintégrer plus rapidement et plus efficacement les patients opérés d’une fracture du col du fémur qui sont souvent âgés. J’en parle plus en détail dans l’article précédent.

 

 

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Take Home Messages

• TOUJOURS rechercher une cause médicale à la chute = ECG, TA, Examen clinique
• Les causes cardiaques et neurologiques sont les deux premières causes de décès après fracture du col du fémur
• Les examens complémentaires préopératoires ne doivent pas retarder la chirurgie = C’est une chirurgie urgente = Augmentation de la mortalité après 48h
• Une échographie cardiaque ou tout autre bilan ne doit être justifié que s’il modifie la stratégie chirurgicale et/ou anesthésique et si la balance bénéfice/risque est favorable (= délai de 48h)
• Bilan biologique préop : NFS, Ionogramme sanguin et Hémostase
• Préparation préopératoire : correction des troubles hydroelectrolytiques, antalgie par morphine +/- Bloc Ilio Fascial, Thrombophylaxie si chirurgie > 12h
• Pas de différence AG VS Rachi sur la mortalité
• Gestion peropératoire = Prévention Hypothermie par réchauffement préopératoire !!
• Dépister l’anémie en pré et postopératoire : corriger les carences et adapter le seuil transfusionnel
• Concept d’orthogériatrie

 

Pour lire la première partie sur la prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur, cliquez ici.

 

Bibliographie

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