31 astuces pour être le champion de la perfusion

La pose de voie veineuse périphérique est une compétence clé à acquérir rapidement pour tout élève IADE et interne d’anesthésie-réanimation. Malheureusement nos patients ne ressemblent pas tous à ça (heureusement d’ailleurs).

La réalité ressemble bien plus souvent à ça:

Alors, si comme moi tu as déjà galéré avec la pose de voies veineuses périphériques, voici un condensé des plus belles astuces pour devenir un champion de la perfusion!

 

Repérer la veine et le point de ponction

• Prends ton temps

Il faut toujours prendre son temps lorsqu’on pose une voie veineuse périphérique. Ne jamais précipiter les choses, c’est comme ça qu’on rate les perfs. Une fois le garrot en place, il faut laisser le temps aux veines de gonfler. Tu peux demander au patient de fermer et ouvrir son poing plusieurs fois de suite pour « pomper » le sang qui restera bloqué sous le garrot et qui fera ainsi gonfler les veines.

Au bloc opératoire, dès que le patient arrive, mets-lui le garrot et laisse agir. Pendant ce temps tu peux scoper le patient ou préparer le plateau. Ca te fera gagner du temps, tout en laissant le temps aux veines de gonfler. Bien sûr évite de laisser le garrot en place trop longtemps si tu veux que le patient conserve l’usage de son bras. Un maximum de 5 min devrait être suffisant.

 

• Ne serre pas trop le garrot

Je te laisse choisir l’endroit ou tu vas mettre le garrot. Personnellement si je pique à la main, je mets le garrot au niveau de l’avant bras, mais ce n’est que mon habitude.

Il faut serrer le garrot suffisamment pour bloquer le retour veineux des veines périphériques, mais pas trop non plus pour ne pas interrompre la circulation artérielle. En effet si la circulation artérielle est bloquée, le sang ne s’écoulera pas et les veines ne gonfleront pas. C’est en laissant le flux artériel et en bloquant le flux veineux avec le garrot, que les veines vont le plus gonfler.

Un autre moyen efficace pour faire garrot de manière optimal est d’utiliser un brassard à tension .En le gonflant juste en dessous de la pression artérielle diastolique: on sera sûr d’interrompre le flux veineux sans interrompre le flux artériel.

 

• Utilise la gravité

La gravité est notre amie, utilisons là! Lorsque tu mets le garrot en place, demande au patient de mettre son bras vers le bas, au lieu de le laisser sur l’appui-bras. Ceci permettra encore plus aux veines de gonfler afin de les voir apparaitre. Moi je pique même avec le bras du patient en déclive, ce qui m’oblige souvent à m’accroupir, mais au moins j’ai de belles veines!

 

• Arrose les veines pour qu’elles poussent

Une veine, ca s’arrose abondamment avec de la chlorhexidine ou de la biseptine. Imbibe bien tes compresses ou verse la chlorhexidine carrément directement sur la main/le bras du patient. Ca aide à faire sortir les veines. Par contre, moi je n’utilise pas de bétadine : je trouve qu’on voit moins bien les veines du fait de la couleur de la bétadine, mais je te laisse faire ton idée.

 

• Frotte les gentiment et si elles en font qu’à leur tête, mets toi en colère et tape-les!!

Encore une technique pour faire sortir les veines: frotte-les avec la compresse imbibée de chlorhex/biseptine plusieurs fois de suite. Si ca ne suffit pas, tu as le droit de tapez dessus pour les faire sortir.

 

• Luke, utilise la force!

Je viens de te montrer plusieurs techniques à combiner ensemble qui permettent de faire gonfler les veines pour mieux les voir et donc mieux les canuler. Cependant toutes les veines ne sont pas visibles, certaines grosses veines peuvent être repérées uniquement au toucher. Tu entendras toujours les infirmier(e) s dire « les veines, il faut les sentir et non pas les voir ». Pour t’entraîner, ferme les yeux et essayer de repérer tes propres veines sur ta main en touchant avec l’autre main. Que la Force soit avec toi!

 

• Donnes leur un peu de chaleur et elles se dévoileront à toi

Chez des patients hypothermes ou qui ont froid aux extrémités (souvent les patients des urgences ou du préhospitalier, parfois aussi des patients au bloc) la vasoconstriction liée au froid fait que les veines se cachent. Il faut donc les réchauffer gentiment en frottant un peu avec tes deux mains ou en enveloppant le bras du patient dans un drap chaud ou imbibé d’eau chaude ou encore en mettant la main du patient sous le bair hugger. Dès que la température sera optimale, elles apparaitront!

 

• Connaître son anatomie

Au bout d’un moment tu auras l’expérience et tu sauras ou chercher les veines. En attendant voici un schéma qui montre le trajet des principales veines dans l’avant-bras et la main. En connaissant ce schéma, tu sauras ainsi ou chercher en sentant les veines avec les doigts.

 

Celle qu’on connaît bien c’est la veine céphalique dite « de l’anesthésiste » qui se trouve sur le bord radial du poignet au niveau de la styloïde radiale. Moi je l’aime pas trop car je trouve que, même si elle est grosse, elle est souvent d’un abord difficile du fait d’un angle d’attaque peu évident. Je préfère largement les veines sur le dos de la main.

• Si tu n’en trouve pas, regarde en dessous

Souvent chez les patients obèses ou oedématiés, on n’arrive pas à trouver de veines potables sur le dos de la main ou sur l’avant-bras. Dans ces cas là, retourne la main du patient et regarde sur la face antérieure du poignet : il y a beaucoup moins de tissu adipeux à ce niveau là et souvent les veines sont beaucoup plus visibles. Par contre c’est plus douloureux pour le patient…mais quand y a pas le choix, bah y a pas le choix…. Tu peux aussi trouver des veines sur la face antérieure de l’avant bras.

 

• Si tu n’en trouves vraiment pas….cherche aux pieds!

En ultime recours, si tu trouves rien sur la face antérieure du poignet, il va falloir aller prospecter au niveau des pieds. Souvent il y en a quelques unes sur le dos du pied, parfois de gros calibre ou encore une qui remonte le long de la malléole externe.

• Sois moderne, utilise l’échographe

Avec la sonde linéaire de l’échographe en résolution très superficielle, il est possible de repérer les veines en mettant la couleur. Dans les cas vraiment difficiles d’emblée ou après plusieurs échecs, n’oublie pas que tu peux utiliser l’échographe pour repérer ta veine et guider ta ponction.

 

• Sois encore plus moderne et sors ton casque de réalité virtuelle (pour les geeks)

J’ai vu ça au JEPU et à la SFAR, il existe maintenant des lunettes ou des casques qui permettent de voir les veines de la main et de l’avant bras. Il existe aussi un appareil qui illumine les veines. On peut le mettre sur un support afin de garder les 2 mains libres pour perfuser. J’ai pas essayé mais pourquoi pas, dans les cas difficiles chez les patients obèses/âgés ou chez les enfants. (je n’ai pas de liens d’intérêt avec ces labos)

Canuler la veine et brancher la perfusion

• Préparation et Anticipation

Avant même de jeter un coup d’oeil pour repérer les veines, prépare ton plateau de perfusion avec des cathlons de rechange, un pansement transparent pour fixer la perfusion et des compresses imbibées de solution antiseptique. Vérifie bien que tu as préparé la perfusion et que tu l’as purgée. Installe toi bien avec ton plateau posé près de toi à portée de main. De même pour la perfusion, il faut que tu puisses attraper l’extrémité de la perfusion et la molette sans bouger.

Une fois que le garrot est en place, ouvre le cathlon, sort le pansement transparent ainsi que les compresses pour que tout soit prêt, car quand ta perfusion sera en place, il faudra éviter au maximum les mouvements pour éviter que la perf saute avant qu’elle ne soit fixée.

 

• Pour perfuser la veine, tiens la bien par la main

Un des gros écueils des gens qui disent « j’y arrive pas, sa veine roule » c’est qu’ils ne la maintiennent pas assez en place. Dès que tu as repéré ta veine, avec ta main non dominante tu vas tirer sur la peau et appuyer pour étirer la veine afin qu’elle soit bien droite. Ceci permettra de la maintenir en place afin qu’elle évite de rouler. Il faut que le patient sente la pression de ton doigt sur sa main. Avec l’autre main tu pourras ainsi piquer au dessus de l’endroit ou tu appuies. Au moment de piquer ne relâche surtout pas la pression, sinon ta veine roulera et la peau du patient aussi. Pareil quand ton aiguille sera en place il faut arriver à pousser le cathlon sur l’aiguille avec la main qui a piqué sans relâcher la pression que tu exerces sur la veine avec l’autre main. C’est un coup à prendre, mais une fois que tu l’auras acquis, plus aucune veine ne te résistera.

 

• Garde la main du patient ouverte

Souvent on demande au patient de fermer le poing lors de la piqure, car ca évite que les veines roulent. Personnellement je n’aime pas car, l’angle d’attaque de la veine devient souvent plus difficile. Je demande toujours au patient d’ouvrir la main. et je lui maintien bien la veine en place lors de la ponction.

 

• Pique toujours le plus bas possible

Une fois ta veine repérée, aborde la le plus bas/distal possible. Etant donné que le flux veineux va du distal en proximal (càd le flux veineux « remonte » dans le sens inverse du flux artériel, des extrémités vers le coeur) si tu pique une veine, que tu la rates et que tu réussi finalement à perfuser la veine en dessous de ton précédent point de ponction, toute ce que tu vas injecter par cette perfusion va fuire à travers ton premier point de ponction!! C’est pourquoi on essaie toujours de perfuser le plus en distalité possible, car si on rate on peut toujours piquer un peu plus haut, alors que si tu piques déjà haut sur la veine et que tu rates, tu n’auras plus d’autres endroits ou piquer.

 

• N’enfonce pas trop l’aiguille

Si tu regardes bien sur les aiguilles de perfusion, les cathlons sont montés sur les aiguilles mais ne la recouvre pas entièrement. Seul l’extrémité distale de l’aiguille n’est pas recouverte par le cathlon. Ainsi quand tu vas piquer la veine, tu auras un reflux de sang dans ton aiguille. Bravo tu es au bon endroit! Enfonce encore l’aiguille de quelques millimètres, tiens la bien avec ton pouce et ton majeur. Avec ton index tu vas venir pousser le cathlon le long de l’aiguille et dans la veine. Il faut que ca monte tout seul sans aucune résistance. Parfois tu sentiras un petit accrochage qui est du au passage de la peau.

• Encore une fois, il faut prendre son temps

Je vois toujours des infirmières qui perfusent « violemment » : une fois qu’elles ont repéré la veine, elles t’enfoncent l’aiguille d’un coup sec. Je pense qu’elles le font pour éviter que la veine roule. Pour en plus l’avoir subi c’est pas ultra agréable. Je te conseilles plutôt d’y aller tranquillement, au moins tu seras sûr de ton geste. Si tu tiens bien ta veine avec la main dominante, elle ne roulera pas et tu pourras piquer et monter ton cathlon doucement.

 

• Ne soit pas présomptueux, c’est pas que la taille qui compte!

Plus c’est gros et long, mieux c’est….oui mais pas toujours. Il vaut mieux avoir un bon 20G qui passe bien, qu’un 18G qui passe moyennement avec un hématome! Ne surestime pas le calibre des veines du patient. Ca viendra avec l’expérience et tu arriveras à estimer quel calibre de cathlon tu pourras utiliser, mais dans le doute mieux vaut choisir un calibre plus petit et être sûr de poser la voie veineuse facilement que de choisir un gros calibre et de faire claquer la veine.

• Evite les carrefours et les veines tortueuses

Pour être sûr de son coup, il faut choisir une veine bien droite.

Il faut donc éviter de piquer dans des zones de carrefours veineux (ou deux veines se rejoignent) car tu risques de rester bloquer avec ton cathlon. Pareil évite les veines tortueuses, tu n’arriveras pas à faire monter le cathlon.

 

• Calcule la bonne longueur

Choisis une veine dont la longueur est au moins égale à la longueur du cathlon que tu vas utiliser. Sans ça tu vas te retrouver avec un cathlon à moitié sorti. Si ta veine est trop courte et que tu as un peu de place, tu peux piquer un peu en amont de la veine afin que ton cathlon ait un peu de trajet sous-cutané avant de rentrer dans la veine. Ceci va te permettre d’utiliser un cathlon pour une veine un peu trop courte. Dans ce cas, le maintien de la peau avec la main dominante est particulièrement important.

 

• Pique à l’horizontale

Une erreur fréquente quand on débutes est de vouloir piquer à 45°, un peu comme pour les gazs du sang. Si tu piques à 45° tu vas transfixier la veine et faire un hématome. Pour aborder la veine, il faut être le plus horizontal possible en étant dans le prolongement de la veine. D’une part l’abord de la veine sera beaucoup plus aisé et d’autre part ton cathlon montera beaucoup mieux.

merci à Céline, IADE, qui m’a gentiment prêté sa main!

 

• Dans les cas difficiles, courbe ton aiguille

Dans les cas ou l’angle d’attaque pour aborder la veine est peu évident, ce qui oblige à piquer trop à 45°, l’astuce consiste à courber l’aiguille vers le haut. Ceci permet de retrouver un peu d’horizontalité et d’être vraiment dans le prolongement de la veine. Prends ton aiguille de perfusion, pose la pointe sur une surface dure et appuie vers le bas afin de courber l’aiguille.

 

• Sors ta meilleure blague

Plus le patient est anxieux et stressé plus il va « cacher ses veines » et être peu compliant et bouger son bras au moment critique de la ponction. Pour éviter cela, essaie de détourner son attention de la ponction en lui parlant de tout et n’importe quoi, en détournant son attention vers un autre endroit de son corps (ex:  » est ce que vous sentez la chaleur sur vos pieds? vous entendez le bruit dans le couloir? ») ou si tu es très fort en racontant n’importe quoi (ex: « Monsieur, vous êtes venu avec votre mari à l’hôpital? Est ce que votre mère a eu des enfants? Avez vous amené vos oreilles? Est ce que vous respirez plus par la narine gauche ou la droite? ») Ce sont des techniques d’hypnose conversationnelle qui marchent très bien pour des petits gestes courts comme ça. Plusieurs patients m’ont déjà dit que les piqures se passaient beaucoup mieux avec des infirmier(e) s saoulant(e) s qui parlaient toute le temps!!!

 

• Vas-y avec confiance

Comme précédemment, il ne faut pas laisser au patient le temps de stresser. Interagit avec lui de manière confiante, comme si tu étais le meilleur pour poser les perfusions. A plusieurs reprises des patients m’ont dit que quand ils ont vu arriver l’externe avec sa petite voix pour la perfusion, ils savaient d’emblée qu’il allait la rater.

 

• Le coup du débutant : valve anti-reflux ou pas?

Certains cathlons viennent avec des valves anti-reflux, c’est à dire qu’une fois en place, le sang ne reflux pas par le cathlon. D’autres n’ont pas cet avantage là. Apprends à vérifier avant de piquer pour ne pas te retrouver avec une mare de sang sur les pieds, ca fait pas très pro!! S’il n’y a pas d’anti-reflux, il faut occlure la veine en appuyant dessus avant de retirer l’aiguille.

 

• Le coup du fameux mandrin liquide

Parfois tu vas être dans la veine avec un bon reflux mais tu ne pourras pas monter ton cathlon jusqu’au bout. La technique consiste alors à retirer l’aiguille et à brancher la perfusion sur le cathlon, ouvrir la molette et utiliser la pression du liquide dans la perfusion pour ouvrir la veine et faire monter le cathlon. Personnellement à chaque fois que j’essaie ca ne marche pas. Mais si ca se fait c’est que ca doit bien marcher….parfois!!

 

• Utilise une perfusion pour en poser une autre

Une petite technique bien sympa qui te fera passer pour le MacGyver du service. Chez un patient hypovolémique et/ou vasoconstricté et/ou hypotherme et/ou avec de petites veines, si tu as besoin de poser des voies veineuses de gros calibre mais que tu n’as que de minuscules veines à ta disposition, voici ce que tu peux essayer: pose une voie veineuse périphérique avec un petit cathlon (22 ou 24G). Une fois en place et fixé, laisse le garrot en place et injecte du serum phy avec une seringue dans la perfusion que tu viens de poser. Vu que le garrot est en place, la veine va se dilater entre la perfusion que tu viens de mettre et le garrot. Clampes la perf afin de garder la pression dans la veine. Tu peux enfin poser une voie veineuse de plus gros calibre!!!

 

Que faire une fois la perfusion posée

• Ouvre les vannes

Une fois que tu as brillamment réussi à poser la voie veineuse, branche la perfusion et ouvre la molette à fond pour voir si elle passe bien. Parfois on a des surprises. Si ca passe bien, tu peux alors fixer ta perfusion.

 

• Dans le doute, cherche le reflux de sang

Si tu as un doute sur ta perfusion, tu peux vérifier le bon positionnement de la voie veineuse en cherchant un reflux de sang : prends la poche de soluté et abaisse la sous le niveau de la perfusion. Si tu as un reflux de sang dans la perfusion, c’est que tu es bien dans la veine. L’autre moyen est de prendre une petite seringue de 5ml et d’aspirer sur la perfusion pour chercher le reflux de sang.

 

• Fixe la bien

Trop souvent on voit des perfs sauter, car le patient bouge son bras avec la perfusion qui se prend dans le lit etc…. Afin de sécuriser ta perfusion je te conseille de lui faire un noeud de cravate avec un bout de sparadrap. Ainsi elle ne bougera pas.