Que choisir: Péridurale thoracique ou Bloc paravertébral?

Récemment est parue sur le site de la SFAR une enquête sur l’utilisation du bloc paravertébral pour l’analgésie postopératoire. Sur les 315 MAR qui ont répondu,  47% ne le pratiquent pas par absence d’indications, 22% ne le font pas par méconnaissance de la technique et 62% déclarent préférer la péridurale thoracique. D’autre part 3,9% préfèrent la PCA IV au bloc paravertébral.

Parmi ceux qui le pratiquent, 78% le font sous échographie. La ropivacaine 0,2% et 0,5% est l’AL de choix dans 66% des cas et le volume utilisé est de 17 +/- 5ml avec des extrêmes de 3-40ml.

Juste avant de découvrir cette enquête nationale, je discutais avec un co-interne, qui fait son stage actuellement en chirurgie cardio-thoracique ou j’étais avant. Globalement on fait de la PCA IV ou de la péridurale thoracique, tout dépend des interventions et des patients. On essaie de privilégier autant que possible la péridurale thoracique, mais ses deux principaux inconvénients c’est qu’elle est parfois très difficile à faire et qu’elle nécessite une surveillance scopée, donc une unité de soins intensifs.  On s’est alors posé  la question de l’utilité du bloc paravertébral : fait-il aussi bien que la péri thoracique ?  Si oui, ce serait une bonne alternative, néanmoins il nécessite une bonne connaissance technique et un échographe, qui n’est pas toujours disponible ou qu’il faut arriver à se partager (d’où la préférence parfois de faire des péri thoraciques, étant donné que l’échographe n’est pas disponible).

 

 

La Péridurale thoracique

• Les points positifs

La péridurale thoracique a plein d’effets bénéfiques : en chirurgie thoracique et abdominale, elle est supérieure à la PCA morphine sur les douleurs postopératoires, elle réduit le risque de pneumopathies postopératoires, elle réduit le risque de ventilation prolongée, de ré-intubation et améliore certains paramètres de fonction pulmonaire.

En bloquant le système sympathique, elle réduit le stress hormonal périopératoire en stabilisant la glycémie, en réduisant le taux de catécholamines, de cortisol, de rénine, d’ADH et en diminuant la consommation en oxygène. Ceci est uniquement vrai pour la péridurale thoracique et non pour sa version lombaire.

En 2001 une méta-analyse a montré que la péridurale thoracique maintenue pendant au moins 24h permettait de réduire l’incidence d’infarctus postopératoire, qui serait encore un bénéfice du blocage sympathique avec la réduction du stress chirurgical. Par ailleurs, elle pourrait également réduire l’incidence de troubles du rythme.

En chirurgie digestive la péridurale thoracique réduit la durée de l’iléus postopératoire. En comparaison avec la lidocaïne IV en chirurgie colique, elle procure une meilleure analgésie, elle réduit la consommation de morphine et permet une reprise du transit plus rapide. Cette effet n’est cependant pas retrouvé lorsque la colectomie est réalisée par voie coelioscopique.

En chirurgie carcinologique elle semble avoir un effet protecteur, notamment par son blocage sympathique (qui diminue la croissance cellulaire chez la souris) et par la réduction de la consommation de morphine. En ce moment ce sujet est à la mode : effet protecteur carcinologique des AL et effet néfaste des morphiniques sur la croissance tumorale.

 

• Les points négatifs

Tout ceci est bien beau, mais la péridurale thoracique n’a pas que de bons côtés : comme toutes les péridurales on connait le risque d’hématome péridural qui serait de 1/8291 dans une étude rétrospective récente, mais probablement surestimé, car les patients dans cette étude prenaient des antiagrégants. D’autre part il existe un risque infectieux, qui est certes minime ente 1/10 000 et 1/24 000.

La péridurale thoracique provoque des effets secondaires assez fréquents : hypotension artérielle à l’injection (3-25%), rétention aigue d’urine (15-90%), bloc moteur si dosage mal géré (0-20%), NVPO (22-30%), prurit (22-35%), brêche (0,2-1,3%)…

L’autre écueil majeur est sa difficulté technique : dans une étude sur 25 000 patients, on retrouvait un taux d’échec de 27-32%, dont 11% étaient liés à un échec de pose,  17% à un déplacement du cathéter, 7% à une latéralisation de la péri et 7% à une fuite.  On le voit bien en étudiant l’anatomie de la colonne vertébrale, au niveau thoracique les épineuses de T4 à T10 ont une inclinaison postéro-inférieure marquée de 25-45°, nécessitant d’orienter l’aiguille de Tuohy de manière très céphalique pour espérer passer entre les épineuses. Ceci n’est plus vrai à partir de T11 ou elles s’horizontalisent.

C’est pourquoi, lorsqu’on pose une péridurale thoracique, certains préfèrent utiliser l’abord paramédian.

 

• Bref rappel de la technique de ponction

La technique pour poser une péridurale thoracique n’est pas différente de celle de la péridurale lombaire. Les seules choses qui changent sont les points de repère, la direction plus céphalique de l’aiguille et la notion de niveau métamérique.

Pour savoir ou piquer, il faut pouvoir compter les vertèbres.  Les 2 repères principaux sont la proéminence épineuse au niveau cervical qui correspond à C7 et le bord inférieur des omoplates qui correspond à T7. On peut également s’aider de l’échographie pour se repérer : on peut repérer le niveau de ponction (au-dessus de T9 les épineuses deviennent très obliques avec des lames plates et qui se chevauchent), on peut également repérer le ligament jaune et calculer la distance peau-ligament jaune. L’échographie à surtout un intérêt pour les rachis « anormaux » et les ponctions difficiles. En plus, au niveau thoracique, le repérage échographique est plus difficile qu’en lombaire, du fait de l’inclinaison des épineuses qui limitent le passage des ultrasons. Dans ce cas, l’orientation de la sonde selon un plan sagittal paramédian oblique semble être la coupe la plus optimale pour identifier les structures.

Le niveau de ponction dépend des métamères qu’on veut bloquer.

Une fois le point de ponction repéré, on pique en orientant l’aiguille de manière assez céphalique. Si on a du mal on peut piquer en paramédian, il faudra faire attention cependant, la distance peau-ligament jaune augmente et on aura peut-être besoin de prendre une aiguille plus longue. Au niveau thoracique, le passage du ligament jaune est moins franc qu’au niveau lombaire, ce qui impose de vérifier plusieurs fois si on arrive à insérer le KT et si on n’a pas de fuite de LCR.

Une fois qu’on est au bon endroit, on insère 4-5 cm de cathéter dans l’espace et on fait la procédure habituelle (aspiration, dose test, fixation +/- tunnelisation etc….)

Concernant le mélange AL+morphinique a utiliser, tous les protocoles existent. Il semble que l’utilisation de naropéine 0,05% entraine moins de bloc moteur avec une analgésie équivalente à la naropéine 0,2%. Aujourd’hui, les pochons de naropéine contiennent de la 0,2%, c’est donc ce qui est le plus souvent utilisé. Par ailleurs, le mode PCEA est le mode à privilégier, permettant au patient d’adapter lui-même son analgésie et permettant ainsi une diminution des doses nécessaires de 30%.

 

Le Bloc Paravértébral

Le bloc paravértébral regagne de l’intérêt depuis l’avènement de l’échographie en ALR. Il peut être réalisé à tous les étages rachidiens, mais je vais vous parler plus spécifiquement du bloc paravertébral thoracique.

• Intérêt du bloc paravertébral

En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral est utilisé comme alternative à la péridurale thoracique. Comme on l’a vu plus haut, bon nombre de médecin anesthésistes-réanimateurs préfèrent la péridurale thoracique. Certains par méconnaissance technique et d’autres probablement par croyance que la péridurale thoracique serait plus efficace que le bloc paravertébral.

Cependant plusieurs études ont montré que le bloc paravertébral procure une analgésie équivalente à la péridurale thoracique après thoracotomie et qu’en plus il permet de réduire l’incidence des complications postopératoires : moins d’hypotensions, de recours aux vasopresseurs et moins de remplissage vasculaire comparé à la péridurale thoracique ; moins de rétention aigue d’urine ; moins de dépression respiratoire et de troubles du rythme.

Par ailleurs le bloc paravertébral est unilatéral, ce qui permet de préserver la fonction respiratoire et le système sympathique de l’hémithorax controlatéral. Une méta-analyse du BJA en 2011 retrouve même  une réduction des complications pulmonaires avec le bloc paravertébral comparé à la péridurale thoracique

En chirurgie du sein, le bloc paravertébral est la technique analgésique la plus efficace, il permet de réduire l’incidence des douleurs chroniques, des NVPO, il permet une épargne morphinique et dans les chirurgies reconstructrices avec lambeau, il améliorerait l’oxygénation tissulaire, conséquence de la sympatholyse homolatérale. On a aussi démontré une réduction des métastases à distance chez les patientes opérés d’un cancer du sein ayant bénéficié d’un bloc paravertébral, probablement encore une preuve de la conséquence de l’épargne morphinique sur la croissance tumorale.

Certaines études ont même évalué son efficacité dans des chirurgies comme l’hépatectomie et la néphrectomie, ou il s’est révélé particulièrement efficace avec une réduction des scores de douleurs et une épargne morphinique comparé à une analgésie systémique par PCEA.

Le bloc paravertébral est également une technique d’analgésie reconnue après fracture de côtes.

Au final, le bloc paravertébral semble être une bonne technique d’analgésie pour la chirurgie thoracique, la chirurgie du sein et probablement les chirurgies de néphrectomie et hépatectomie.

Il est probablement sous-utilisé, surtout à cause d’une méconnaissance de la technique, d’une peur des complications, notamment le pneumothorax et peut être aussi de la croyance que la péridurale thoracique serait plus efficace.

 

• Anatomie de l’espace paravertébral

L’espace paravertébral est un espace virtuel (comme l’espace péridural) ou cheminent les nerfs rachidiens qui émergent du canal rachidien par le foramen intervertébral : ils donnent un rameau ventral dirigé vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal destiné aux muscles paravertébraux et un rameau latéral qui donne le nerf intercostal.

Au niveau thoracique, l’espace paravertébral  a une forme de triangle : la base correspond à la vertèbre, le côté antérieur correspond à la plèvre pariétale et le côté postérieur au ligament  costo-transverse supérieur qui se prolonge par la membrane intercostale interne et le muscle intercostal externe. L’espace paravertébral contient alors le nerf intercostal, les vaisseaux intercostaux et les ganglions lymphatiques. Chaque espace paravertébral communique en haut et en bas avec les espaces adjacents.

 

• Technique avec repères anatomiques

La technique originelle de réalisation du bloc paravertébral était basée sur des repères anatomiques, une sorte de « péridurale thoracique avec un point de ponction trop latéral ». Voici un article du BJA de 1998 qui fait une revue de la technique et l’utilisation du bloc paravertébral avec les repères anatomiques.

Chez un patient assis ou sur le côté, prenant la même position que pour une péridurale thoracique, on repère le niveau de ponction. Pour une chirurgie thoracique ou mammaire, celui-ci doit correspondre aux espaces entre T2 et T5.

Une fois ce niveau repéré, on marque un point situé à 2 – 3cm latéralement à la colonne vertébrale, du côté à opérer.  Après anesthésie locale, on ponctionne en ce point avec une aiguille de Tuohy et on avance jusqu’à sentir le contact avec l’apophyse transverse. Il devrait normalement se situer entre 15 et 40mm de profondeur. Il ne faut pas s’avancer au-delà de cette distance, mieux vaut essayer de se rediriger en caudal ou en crânial.

Lorsqu’on sent le contact osseux, on note la profondeur. On se retire un peu et on avance en dirigeant l’aiguille de manière céphalique, pour passer au-dessus de l’apophyse, jusqu’à sentir un ressaut, qui correspond au passage du ligament costo-transverse, normalement 1cm plus profond que l’apophyse transverse. Attention à ne pas se diriger trop médialement, le risque serait d’injecter en péridural  ou en rachianesthésie.

On peut alors injecter la solution d’anesthésique local, en général 15-20 ml suffisent pour bloquer 4 dermatomes. Pour insérer un cathéter il est nécessaire de « dilater » l’espace avec 15-20ml de sérum isotonique ou d’AL afin de faciliter son insertion (comme pour la péri). On l’insère ensuite de 1-3cm.

On peut également s’aider du neurostimulateur, certains patients décrivent des parésthésies lors de la stimulation.

 

• Technique échoguidée

On peut le réaliser avec une coupe sagittale (dans la longueur) ou une coupe transversale (dans la largeur).

Tout d’abord, pour repérer le point de ponction, on peut prendre les repères anatomiques, énumérés précédemment. Or ces repères peuvent être assez variables, on peut donc s’aider de l’échographie. Il faut alors repérer la 1ere côte. On place alors la sonde d’échographie de manière verticale (sagittale) au niveau du bord médian de l’omoplate et on remonte de manière céphalique jusqu’à voir la première côte (c’est-à-dire la dernière côte, après il n’y a plus rien, on voit les côtes sous forme d’une ombre anéchogène). Il ne reste plus qu’à décompter les espaces jusqu’à se retrouver au niveau désiré.

Compte tenu de la profondeur de l’espace, il faut utiliser une sonde d’écho basse-fréquence de 5-7 MHz.

Pour la réalisation de ce bloc en échographie, il est préférable de le faire chez un patient en décubitus latéral, ce qui augmente le confort du patient ET de l’opérateur. L’avantage de l’échoguidage est qu’on peut le réaliser chez un patient sous AG.

 

Technique dans le plan sagittal

On positionne la sonde d’échographie parallèlement à l’axe du rachis (plan parasagittal médian). On repère alors  l’espace paravertébral qui est délimité en arrière par le ligament costo-transverse et en avant par la plèvre pariétale. Il est alors possible de ponctionner hors du plan (je déconseille, trop risqué dans un espace qui est si près de la plèvre) ou dans le plan. On ponctionne alors à 1cm de l’extrémité distale de la sonde, selon un angle de 45° et on visualise l’injection sous la forme d’un refoulement antérieur de la plèvre pariétale.

 

 

 

 

Technique dans le plan transversal

La sonde d’échographie est appliquée perpendiculairement à l’axe du rachis (transversal) entre deux côtes à l’étage rachidien souhaité. On translate alors la sonde vers le rachis (médialement) jusqu’à voir apparaître l’apophyse transverse de la vertèbre sous-jacente. On visualise alors la plèvre sous la forme d’une ligne hyperéchogène qui bouge avec les mouvements respiratoires (comme dans le bloc sus-claviculaire). L’image échographique qu’on obtient correspond à l’anatomie de l’espace vertébral décrite précédemment : l’apophyse transverse en médial, la plèvre pariétale en bas et le ligament costotransverse en haut. On pique alors dans le plan à 1cm de l’extrémité latérale de la sonde, en visant l’angle que forme l’apophyse transverse avec  la plèvre, juste en dessous du muscle intercostal externe. Ici aussi le bon positionnement de l’aiguille est confirmé par une injection qui refoule la plèvre pariétale.

 

 

Un volume de 20ml d’anesthésique local est suffisant pour bloquer 4-5 dermatomes.

L’échographie permet aussi de positionner un cathéter au niveau de l’espace paravertébral. Il faut cependant faire attention au risque de migration de ce cathéter qui peut se retrouver au niveau péridural, même si c’est rare. Le protocole utilisé varie en fonction des centres, globalement une perfusion de naropéine 0,2% entre 8 et 12ml/h adaptée à la douleur et à la taille du patient, semble efficace.

Certains font une dose test à la xylo, pour vérifier que l’injection ne se fait pas en péridural ou en sous-arachnoïdien, notamment pour les insertions de cathéter.

 

• Les risques du bloc paravertébral

Bien entendu ce bloc n’est pas dénué de risques. Tout d’abord, celui auquel on pense le plus souvent est le risque de pneumothorax, mais il ne doit pas nous freiner dans l’utilisation de ce bloc. D’une part il a une incidence de 1%, probablement encore moins grâce à l’échographie et d’autre part, en cas de chirurgie thoracique, on s’en fout un peu….après la thoracotomie, le patient aura des drains thoraciques de toute manière.

L’autre risque est une injection en péridural ou en sous arachnoïdien (comme le Bloc interscalénique, qu’on peut également considérer comme une sorte de bloc paravertébral). D’autres risques identifiés sont l’injection intravasculaire, l’hématome pulmonaire et l’hypotension par bloc sympathique, qui est tout de même beaucoup moins fréquente qu’avec la péridurale thoracique.

 

• Indications et contre-indications

Voici un résumé des indications préférentielles du bloc paravertébral.

Concernant les contre-indications, ce sont les mêmes que celles de la péridurale thoracique.

A noter, que le bloc paravertébral ne sert à rien pour les patients chez qui on réalise une exérèse de la plèvre pariétale ou une thoracoplastie. Dans ce cas, une péridurale thoracique semble préférable.

 

 

 

Take Home Messages

• La péridurale thoracique est plus difficile à réaliser que la péridurale lombaire, notamment à cause de l’angulation des épineuses et de la moindre sensation de passage du ligament jaune
• Le bloc paravertébral procure une analgésie équivalente à la péridurale thoracique en chirurgie thoracique avec moins d’effets secondaires
• Il est désormais facile de la réaliser sous échographie en coupe sagittale ou transversale, en visualisant toujours l’aiguille dans le plant
• Une injection de 15-20ml d’anesthésique local en paravertébral est suffisante pour bloquer 4-5 dermatomes, procurant ainsi une analgésie optimale.
• L’insertion d’un cathéter sur 1-3cm est possible dans cet espace, surtout en préopératoire afin de bénéficier de l’efficacité du bloc pendant et après l’opération.
• Le bloc paravertébral est contre-indiqué en cas de pleurectomie pariétale postérieure ou de thoracoplastie. Dans ce cas-là, la péridurale thoracique est la technique de choix.

 

Voici une vidéo montrant les différents moyens de repérage de l’espace paravertébral en échographie

 

 

 

Bibliographie

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• nysora.com