Controverses autour de l’Induction en Séquence Rapide : La manoeuvre de Sellick

Suite à une requête d’un ami qui m’a demandé de faire un article sur la manoeuvre de Sellick, j’ai decidé de faire cet article en deux parties sur les controverses existant autour de la pratique de l’induction en séquence rapide. Dans cette première partie je parlerai de la manoeuvre de Sellick ou pression cricoïdienne. Dans la deuxième partie je m’attarderai sur l’usage des morphiniques (remifentanil et alfentanil) dans le cadre de l’induction en séquence rapide, ainsi que de l’utilisation du rocuronium. Je finirai enfin par une question sur les indications de l’induction en séquence rapide.

 

Un peu d’histoire

La manœuvre de pression cricoïdienne a été initialement décrite par Monro en 1774 pour prévenir l’entrée d’air dans l’estomac au cours de la ventilation manuelle. Elle a été reprise par Sellick en 1961 qui l’a utilisée afin de prévenir le risque d’inhalation lors de l’induction de patients « estomac plein ». Son étude est parue dans le Lancet en 1961 sous la forme d’une « Preliminary Communication »

Initialement il l’a testé sur 26 patients considérés comme « estomac plein ». Chez 3 de ces 26 patients, la régurgitation du contenu gastrique dans le pharynx s’est produite après levée de la pression cricoïdienne une fois la sonde d’intubation sécurisée. Il a montré que cette manœuvre permettait l’occlusion de l’œsophage en regard de C5-C6 en faisant des radiographies du rachis cervical, qui montraient un pincement d’un tube en latex rempli de produit de contraste inséré dans l’œsophage chez des patients anesthésiés. Cependant cette étude ne fait pas mention de la force appliquée, elle n’était pas randomisée, le protocole d’induction n’était pas établi et surtout la tête des patients était placée en hyperextension (comme pour une amygdalectomie), alors que de nos jours l’induction des patients se fait plutôt en « sniffing position » ou « position modifiée  de Jackson »

Il a également fait une étude sur cadavre qui montrait que quand on remplissait l’estomac de ces cadavres, d’eau, la pression cricoidienne empêchait la régurgitation d’eau dans le pharynx lorsqu’ils étaient placés en position de Trendelenburg.

Malgré la faible puissance de ces études, les anesthésistes se sont jetés dessus et ont tous commencé à appliquer la pression cricoidienne lors de leur induction chez les patients « estomac plein ».

Aujourd’hui, cette manœuvre est très souvent remise en question, certains la font encore, et d’autres l’ont complètement abandonné, surtout les jeunes générations.

Je vais ici faire un résumé des controverses entourant cette manœuvre, afin de mieux comprendre pourquoi elle est tant controversée.

 

La manœuvre de Sellick, c’est quoi ?

C’est une pression sur le cartilage cricoïde (situé sous le cartilage thyroïde) exercée par la main de l’assistant qui maintien le cartilage cricoïde en position médiane avec son pouce et son majeur, pour appuyer dessus avec son index de manière perpendiculaire au rachis cervical (avec plus ou moins la 2^e main sous le rachis)

Elle doit être appliquée avant la perte de conscience avec une force de 10 N (Newtons) puis dès la perte de conscience la pression est augmentée jusqu’à 30 N (10 N = 1kg). En effet une pression de 20 N peut entrainer un réflexe de toux, de régurgitation ou une rupture de l’œsophage chez le sujet conscient. En plus cette manœuvre est douloureuse chez le sujet conscient.

Afin de comprendre la force d’application et de s’entrainer il faut prendre une seringue de 50 ml, la remplir d’air et la boucher au bout avec son doigt. On appui sur le piston avec la main qui réalise la manœuvre de Sellick. Une pression de 10 N équivaut à une dépression jusqu’au repère de 40 ml, une pression de 30 N équivaut à une dépression jusqu’au repère de 33 ml. De manière plus simple, elle équivaut à la pression nécessaire pour déclencher une douleur si on l’exerce sur les os propre du nez.

Les contre-indications classiques de la manœuvre de Sellick sont : traumatisme du rachis cervical, traumatisme laryngé, vomissements actifs, Corps étrangers des VAS, diverticule pharyngé, trachéostomie. Il est recommandé de la relâcher en présence d’un vomissement actif pour éviter une rupture de l’œsophage.

 

Un peu d’anatomie et de physiologie

L’objectif de la manœuvre de Sellick est d’augmenter la pression du sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) pour faire obstacle à une éventuelle augmentation de la pression intra-gastrique (PIG) lors de l’induction.

Or il existe des mécanismes physiologiques permettant d’éviter les régurgitations acides dans le pharynx : on parle de « pression barrière » qui correspond à la différence de pression entre la PIG et la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SSI). Lors d’une anesthésie générale il y a une relaxation des sphincters du SSO et du SSI avec un risque théorique d’inhalation.

En fait la pression intra-gastrique en décubitus dorsal et sous anesthésie générale est très rarement supérieure à 25mmHg, même après injection de succinylcholine ou lors de césariennes en urgence.

Cependant on a remarqué que chez le patient sous anesthésie générale pour chirurgie programmé, la pression cricoïdienne diminue la pression du SIO sans modifier la pression intra-gastrique. Néanmoins elle reste inférieure à la pression du SIO (en tout cas dans cette étude, sans utilisation de succinylcholine, sans efforts de vomissements).

La pression cricoïdienne permet d’augmenter la pression du SSO de 6 mmHg à 38 mmHg chez le sujet anesthésié. Une pression de 44N génère une pression intra-luminale entre 30 et 60 mmHg. Par ailleurs elle permet de diminuer l’insufflation d’air dans l’estomac lors d’une ventilation avec des pressions d’insufflation < 20 cmH20.

Sur le papier, cette manœuvre rempli donc ses objectifs : elle augmente la pression du SSO qui reste au-dessus de la pression intra-gastrique même lors d’utilisation de la succinylcholine ou dans le cadre de l’obstétrique, malgré le fait qu’elle diminue la pression du SIO. Peut-être est-ce la raison pour laquelle on observe parfois des régurgitations après diminution de la pression cricoidienne, notamment parce que le liquide gastrique a pu passer à travers le SIO mais pas le SSO, du fait de la pression exercée sur le cartilage cricoïde.

Par ailleurs la présence d’une sonde naso-gastrique ne diminue pas l’efficacité de cette manœuvre.

La réalité est pourtant beaucoup plus complexe :

 

Limites anatomiques de la technique

 

• Effet sur l’œsophage

Une étude tomodensitométrique rétrospective sur 51 patients a montré que dans 50% des cas l’œsophage était latéralement situé par rapport au rachis cervical et au cartilage cricoïde. Ceci a été confirmé par une étude en IRM qui montre que l’œsophage n’est pas complètement aligné avec le cartilage cricoïde et le rachis cervical dans 47.4% des cas sans pression cricoïdienne et dans 71.4% des cas avec pression cricoïdienne de 30N. Par ailleurs une diminution du diamètre antéro-postérieur des voies aériennes était observée dans 81% des cas avec pression cricoïdienne.

Ce qui veut dire que dans ces cas-là, l’œsophage serait donc comprimé entre le cartilage cricoïde et partiellement comprimé par le muscle long du cou qui est un des muscles pré-vertébraux. Même si ce déplacement latéral n’excédait pas 20% on peut quand même se poser la question de l’efficacité de cette technique comprimant l’œsophage sur une partie d’un muscle, qui est moins rigide que le rachis cervical

 

• Effet sur les voies aériennes

Comme je l’ai dit plus haut, la pression cricoïdienne réduit le diamètre antéropostérieur des voies aériennes. Ceci a une incidence sur la prise en charge anesthésique.

Avec une pression de 44 N on observe une augmentation de 30% du pic de pression inspiratoire lors de la ventilation au masque facial, et une baisse du volume courant de 10%.

Elle peut également gêner pour la laryngoscopie surtout dans les Cormack 2 et 3 si elle dépasse 30 N. Une traction supplémentaire sur le laryngo est nécessaire pour retrouver l’exposition initiale. En dessous de 30 N elle permettrait plutôt d’améliorer les conditions d’intubation (une sorte de BURP). Au-delà de 30 N elle peut même empêcher de voir la glotte surtout chez la femme dont le larynx est plus souple. Elle peut aussi gêner l’insertion d’un masque laryngé et la ventilation avec celui-ci. Une étude de Aoyama et al montre une efficacité de ventilation de seulement 25% avec un masque laryngé.

Cependant une étude parue dans Anesthesiology en 2005 sur 700 patients randomisés en aveugle a montré qu’il n’y avait pas de différence sur la difficulté d’intubation entre les patients ayant eu une vraie pression cricoïdienne à l’induction et ceux ayant eu une « fake » pression cricoïdienne. Mais dans cette étude, les patients inclus n’étaient pas représentatifs : pas de patients obèses, pas de patientes enceintes, pas d’interventions en urgence. Par ailleurs les assistants appliquant la pression cricoïdienne étaient entrainés tous les jours pour appliquer une force de 30 N.

On peut donc dire que dans des cas d’intubation prévue comme facile, avec un opérateur entrainé pour appliquer une force de 30 N maximum, la manœuvre de Sellick ne modifie pas les conditions d’intubation.

 

• Cette manœuvre, est-elle vraiment bien réalisée par les anesthésistes?

La manœuvre de Sellick nécessite un entrainement régulier pour être maitrisée. Cependant même si on pense savoir la faire, en réalité on le fait mal. Plusieurs études ont d’ailleurs démontrées que quand on mesure avec précision la force appliquée par des anesthésistes, il y avait de grandes amplitudes (de 10 à 80 N) et que 50-70% des anesthésistes n’appliquaient pas la bonne pression. Dans une autre étude suédoise 20% des anesthésistes appliquaient des pressions > 60N. Une autre étude montrait que 63% des participants appliquaient une force inadaptée (15-74N pour une cible à 40N) et qu’on observait un relâchement progressif de la pression. Au bout de 3.7 sec bras fléchi et 7.6 sec bras tendu on observait un relâchement d’une pression de 40N.

C’est pourquoi un entrainement régulier et avant chaque induction en séquence rapide est nécessaire pour évaluer la bonne pression à exercer.

 

Quel est la finalité de cette manœuvre ?

Jusqu’à maintenant je vous ai parlé des effets secondaires de la manœuvre de Sellick. Je ne vous ai pas encore parlé de l’efficacité de cette manœuvre. Il existe des Case reports rapportant une régurgitation de liquide gastrique malgré l’application de cette manœuvre ou après relâchement de celle-ci.

Pour vraiment évaluer le bénéfice de cette manœuvre, il faudrait étudier son effet sur les pneumopathies d’inhalation. En effet c’est le but final de cette manœuvre, éviter la régurgitation de liquide gastrique pour éviter l’inhalation.

Cependant le syndrome d’inhalation a une incidence faible : 0.1-4.7/10 000 en chirurgie générale, 3.8-10.2/10 000 en chirurgie infantile et 5.3/10 000 en obstétrique. Dans le cadre du polytraumatisé avec un Glasgow < 8 il est par contre de 38% (chiffres de 1993 c’est un peu vieux, on peut imaginer que 20 ans après, cette incidence est encore moindre). La mortalité se situe entre 0 et 4.6%.

Pour monter une différence significative ente induction estomac plein avec Sellick VS Pas de Sellick, il faudrait des milliers de patients, étant donné la faible incidence de l’inhalation bronchique périopératoire.

 

En résumé on peut dire que la pression cricoïdienne ou manœuvre de Sellick est une technique qui présente de nombreux effets secondaires et qui n’a jamais fait la preuve formelle de son efficacité. Elle nécessite un entrainement régulier afin de la maitriser et de l’appliquer de manière correcte en limitant ses effets secondaires.

Aujourd’hui il n’existe à mon sens plus de raisons de l’utiliser. Nous disposons de molécules d’action très rapide afin d’effectuer une intubation chez les patients estomac plein en toute sécurité. Nous avons également d’autres moyens de prévention : aspiration du contenu gastrique avant induction chez les patients avec SNG, cimétidine effervescente pour augmenter le pH gastrique. En effet le risque d’estomac plein existe si le volume gastrique est > 0.4ml/kg et si le pH gastrique est < 2.5.

Personnellement je préfère faire une induction en séquence rapide avec des molécules d’action courte, une bonne exposition et une intubation dans les plus brefs délais. On a vu que la pression cricoïdienne détériore les conditions d’intubation, notamment chez les patients à risque d’estomac plein (Obèse, Obstétrique qui ont souvent un Cormack > 2). Je préfère intuber vite et bien en évitant une désaturation plutôt que de mettre plus de temps à intuber parce que j’ai demandé d’appliquer une pression cricoïdienne.

En cas de vomissements c’est Trendelenburg + sur le côté + aspiration oropharyngée avec les canules d’aspiration des chirurgiens (débit beaucoup plus important que nos petites sondes oranges). J’ai même un IADE qui m’a proposé une fois d’intuber l’œsophage et de gonfler le ballonnet pour que tout ça ressorte hors du patient. Je n’ai pas essayé, car je doute de l’efficacité et de la sécurité de cette technique et puis on en met partout.

En plus, elle nécessite des assistants expérimentés. La plupart du temps on est soit seul avec une IBODE ou une infirmière des urgences ou avec un interne d’anesth-réa (en l’occurrence moi) qui n’a jamais correctement appris la technique. Cet assistant serait plus utile pour passer l’Eischmann que maintenir la pression cricoïdienne

Par ailleurs il est recommandé de lâcher la pression cricoïdienne en cas de vomissements actifs. Pareil si l’intubation et la ventilation deviennent difficiles avec désaturation, il faut la lâcher.

C’est pourquoi mes compatriotes en Scandinavie ne la recommandent plus dans leur guidelines sur l’anesthésie en condition d’urgence de 2010. Etant donné qu’elle n’est pas  basée sur des preuves scientifiques, elle ne doit plus être utilisée exceptée à la discrétion de l’anesthésiste qui le désire, mais il doit savoir la relâcher en cas de besoin (vomissements, ventilation difficile)

 

 

Mise à jour : Depuis , en Octobre 2018 est sorti une étude randomisée contrôlée (IRIS trial) dans JAMA Surgery qui a comparé la manoeuvre de Sellick VS une « fausse » manoeuvre ou la pression n’était pas réellement appliquée dans des inductions en séquence rapide. On ne retrouve pas de différence sur le risque d’inhalation (qui est bas : 0,5%) par contre les conditions d’intubation sont moins bonnes dans le groupe ou la pression cricoidienne était appliquée.
Je pense que cette étude termine « d’enterrer » la manoeuvre de Sellick qui n’a finalement pas d’utilité et peu même s’avérer risquée du fait des conditions d’intubation qui sont moins bonnes.
A noter cependant : les femmes enceintes ont été exclues. Ils ont également inclus des patients ou l’indication de séquence rapide était discutable : BMI > 30, RGO (les RGO asymptomatiques, moi je ne fais plus d’ISR), les patients douloureux etc… Ceci rend peut être compte de l’incidence faible d’inhalation. Peut être qu’il est encore légitime de faire la Sellick dans les situations vraiment à risque : syndrome occlusif, nausées et vomissements préop, patient qui a mangé juste avant. Mais encore une fois, c’est à pondérer avec le risque d’intubation difficile. Si vous mettez 5 min à intuber votre patient parce que vous y voyez rien à cause de la Sellick et qu’il finit par désaturer et inhaler ca sert à rien. Autant optimiser les conditions d’intubation, voire anticiper avec un vidéolaryngo et minimiser le temps d’apnée et de non protection des VAS.

Take Home Messages

• Pas de preuve scientifiques formelles (études non randomisées, études cadavériques)
• Nombreux effets secondaires = compression des VAS, déplacement latéral de l’œsophage
• Technique difficile à bien maitriser, nécessitant un entrainement régulier
• Faible incidence de l’inhalation en peropératoire, donc utilité de la manœuvre ?

 

 

Voila pour ce qui est de la manoeuvre de Sellick, j’espère vous avoir un peu éclairci le sujet, même si je dois prêcher des convaincus. En attendant la Partie 2 de cet article, voici une petite dernière pour la route:

 

Bibliographie

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