Coronavirus COVID-19 : PEC des Voies Aériennes

La prise en charge des voies aériennes chez un patient COVID 19 est particulièrement à risque, car elle est génératrice d’aérosols/de gouttelettes qui risques d’infecter le personnel soignant se trouvant à proximité notamment celui qui se trouve à la tête du patient.
Il faut donc prendre beaucoup de précautions lors de la procédure d’intubation.

Fiche de gestion des voies aériennes supérieures pour un patient COVID 19

Vidéo réalisée au laboratoire de Simulation Haute Fidélité au CHU de Caen. Merci à Clément pour ces tutos vidéos que vous pouvez retrouver sur http://norsims.unicaen.fr/

Messages importants :

• Assigner les tâches à chacun avant de rentrer dans la chambre :
  Dans la chambre : 1 personne à l’intubation, 1 personne aux drogues, 1 personne pour donner le matériel
  Dans le couloir : 1 personne qui amène le matériel nécessaire et qui ne rentre pas dans la chambre
  On limite au plus le nombre de personne dans la chambre pour exposer le moins de soignants possible. Il est utile qu’une autre des 2 personnes (en plus de celui qui va intuber) sache aussi intuber dans le cas d’un échec de la première personne.

• PAS de VNI ni d’Oxygénothérapie haut débit (discutable pour ce dernier, avec un masque chirurgical peut être …. pas d’études pour l’instant)
• Intubation en séquence rapide pour éviter tout effort de toux. Succinylcholine ou Rocuronium (à l’avantage de pas avoir à recurariser le patient après) et utiliser Ketamine +++ (bronchodilatateur, stabilité hémodynamique)
• Intuber avec un vidéolaryngoscope pour être le plus loin possible du patient. EVITER l’intubation vigile (réflexe de toux)
• Intubation –> Gonflage du ballonnet –> branchement du circuit sur le filtre connecté à la sonde –> démarrage de la ventilation : le fait de gonfler le ballonnet et de brancher le circuit avant de lancer le respirateur c’est pour éviter la diffusion de gouttelette lors de la ventilation des poumons
• Tolérer une relative hypoxémie : le fait qu’on ne puisse pas ventiler les patients au masque, ni les préoxygéner efficacement avec la VNI fait que l’intubation de ces patients est encore plus un moment à risque : hypoxémie profonde, intubation difficile, bradycardie extrême ou arrêt cardiorespiratoire. C’est pourquoi il faut choisir la personne la plus expérimentée pour intuber.

Trucs et Astuces :

• Mettre une poubelle jaune à côté de la personne qui intube pour le matériel jetable + un champ sur une tablette à côté pour le manche de laryngo et le matériel non jetable qui a été en contact avec le patient
• Intuber avec un clamp sur la sonde d’intubation pour limiter le risque de passage de sécrétions (aucune preuve d’efficacité mais c’est un obstacle mécanique donc bon…)
• Lorsqu’on change les filtres du patient = clamper la sonde d’intubation, faire une pose télé-expiratoire de 10 sec pour changer le filtre sur le circuit expiratoire et faire une pause inspiratoire pour changer le filtre sur la sonde d’intubation.
• Les filtres mécaniques seraient peut être un peu plus efficaces que les filtres électrostatiques surtout en condition humide. La pression barrière des filtres électrostatiques semble plus basse en condition humide que les filtres mécaniques et lorsque cette pression est dépassée, du liquide peut traverser le filtre et contaminer le circuit expiratoire. Les filtres mécaniques ont une pression barrière plus élevée, par contre ils peuvent devenir rapidement obstructifs en condition humide. Il faut donc veiller à changer les filtres régulièrement surtout lorsqu’ils deviennent humides.

• Si nécessité absolue de ventiler le patient au masque, une solution alternative est de mettre un masque laryngé pour le ventiler avec un drap sur le visage pour limiter les projections de gouttelettes (pas d’études, c’est solution McGyver)
• Si on a pas de vidéolaryngoscope, on peut intuber avec un masque laryngé type FasTrach. Ceci évite de s’approcher trop de la tête du patient.

Principes de gestion des voies aériennes – Intensive Care Medicine

Préconisations pour la ventilation des patients COVID 19 avec des respirateurs d’anesthésie – SFAR

Quand tu vois ça, c’est un tout autre niveau de protection et de gestion que chez nous. Nous on se bat à poil…

Disclaimer : Etant donné le contexte actuel avec la progression exponentielle de la pandémie et l’ambiance particulière qui règne, il y a une foule de publications autant scientifique que sur les réseaux sociaux. Il y a un énorme « bruit de fond » sur les réseaux sociaux : chacun y va de son case-report, de son commentaire, de sa source plus ou moins sérieuse sur tel ou tel sujet. Je n’ai aucune expérience de gestion d’un patient infecté à COVID, mais je suis susceptible d’y être amené comme beaucoup de soignants.
Le but de cette section spéciale Coronavirus n’est pas de rajouter au bruit de fond, mais plutôt de regrouper les principales sources fiables et pertinentes (en tout cas pour moi) qui peuvent servir pour mieux saisir la globalité du problème et mieux appréhender la situation actuelle.
Cette section se veut évolutive et je la mettrai à jour en fonction des nouvelles publications qui arrivent chaque jour.
Je rappelle que la première source d’informations relatives à notre spécialité se trouve sur le site de la SFAR, ou il existe une page dédiée, mise à jour quotidiennement avec divers recommandations. Je vous incite à d’abord lire ce qu’il y a sur le SFAR avant d’aller chercher l’information ailleurs, qui va différer, car chaque pays prend en charge cette pandémie de manière différente.