L’endocardite comme dans les livres! [vidéos]

J’avais envie de vous faire partager cette histoire et ces belles images concernant un patient que j’ai pris en charge pendant une de mes gardes.

 

Mr X. , la soixantaine, pas de gros antécédents excepté une insuffisance aortique suivie depuis longtemps par un cardio.
Il consulte aux urgences pour douleurs de l’hypochondre gauche associé à un syndrome inflammatoire, des sueurs nocturnes et une fébricule.

Le bilan aux urgences comportait entre autres un Scanner abdominal:

 

Les infarctus spléniques sont découverts dans 35-40% des endocardites du coeur gauche lors d’une imagerie systématique, mais ils sont très rarement symptomatiques. Dans 5% des cas, ils évoluent vers un abcès. Cette évolution est suggérée par une septicémie ou un état septique persistant. La splénectomie est rarement réalisée.

Une échographie transthoracique puis transoesophagienne sont réalisées confirmant le diagnostic d’endocardite infectieuse mitro-aortique, retrouvant une insuffisance mitrale et aortique 3/4 avec des images d’abcès au niveau de l’anneau aortique et de l’anneau mitral.

Le patient est transféré en USIC avant prise en charge chirurgicale. Pendant sa surveillance scopée on remarque ce rythme cardiaque:

Les troubles de conduction sont la conséquence d’une compression des voies de conduction par des abcès se situant au niveau des trigones externe, interne ou au niveau de l’espace intertrigonal :

 

Le bilan d’extension (TDM corps entier et IRM cérébrale) ne montrait pas d’abcès profond, ni d’images d’embols ischémiques (excepté l’infarctus splénique).
Cliniquement le patient était stable hémodynamiquement, non dyspnéique, non oxygénorequérant. Une antibiothérapie probabiliste par Amoxicilline-Gentamicine avait été débutée. Aucune hémoculture n’était revenue positive.
Le point d’entrée n’était pas connu : il n’y avait pas de lésions cutanées. En revanche il y avait une notion de soins dentaires effectués quelques jours avant (mais pas d’abcès dentaire ni d’infection retrouvée).

Je prends donc en charge ce patient au bloc opératoire pour Remplacement de la valve mitrale et de la valve aortique par des valves mécaniques.

Voici quelques unes des images prises en ETO au bloc opératoire avant le départ en CEC (pour les puristes, mes coupes ne sont probablement pas parfaites, mais on voit l’essentiel) :

Coupe 120° à 30-35cm des arcades dentaires: visualisation de l’abcès au niveau de la valve aortique

 

Coupe 90° longitudinale à 30-35 cm des arcades dentaires : visualisation de l’abcès au niveau de la valve mitrale

 

Coupe transgastrique « 4 cavités »: visualisation de la fuite mitrale

 

Coupe passant par le plan de valve aortique (visualisation des 3 cusp) : 

 

 

 

Les abcès ont donc été enlevés, les valves résequées et remplacées par des valves mécaniques.

Voici les images ETO en sortie de CEC :

Coupe 120° à 30-35 cm des arcades dentaires: visualisation des valves mécaniques (les trucs hyperéchogènes qui bougent!)

 

Coupe 120° à 30-35 cm des arcades dentaires et doppler couleur: visualisation d’une petite fuite aortique et mitrale (pas importantes, certaines valves mécanique, comme les St Jude, autorisent une fuite centrale pour faire un « wash-out » de la valve et éviter la thrombose de valve)

 

Voilà, j’espère que vous avez apprécié ces belles images. Je vous mets le lien vers les nouvelles recommandations 2015 de l’European Society of Cardiology sur les endocardites infectieuses : guidelines 2015