Il n’y a pas de petite anesthésie: L’endoscopie

11 réponses

  1. ginguené dit :

    Excellent sujet, bravo. Petite « coquille » néanmoins (si je peux me permettre) dans le paragraphe « Comment sédater pour une endoscopie ? » >regles de sécurité > je cite :Comme tout acte anesthésique le patient doit avoir eu une consultation d’anesthésie > 48h avant l’acte, et avoir été vu en VPA la veille de l’intervention. » = NON et heureusement que non, sinon l’ambulatoire n’existerait pas.. nous revoyons en VPA l’immense majorité de nos colo à l’arrivée dans le sas du bloc, avant de passer sur table, mais surement pas la veille. Petit bémol aussi pour la « contre-indication de l’apnée du sommeil à ambulatoire » : là encore, NON : si le patient est stable et bien traité par sa machine de ventilation nocturne, que la colo se passe très bien, il n’y a aucune raison de l’hospitaliser de principe pour une surveillance respi (à fortiori a partir du moment ou vous n’utilisez pas de morphinique durant la colo, ce qui est notre cas ici). Je rajouterais quelques petites astuces et trucs utiles en vrac sur la colo si vous me le permettez : 1/ quand le gastro est en train de « descendre », la sedation n’est plus strictement obligatoire car le geste n’est quasi-plus douloureux, sachez le : faites-en l’expérience vous même sur des patients extrèmement fragiles qui tolèrent mal la simple sédation , vous verrez… c’est un très bon moyen d’abréger le temps de sédation et de faire « à minima » chez un patient très fragile ou à haut risque de complication. Il est donc essentiel que le gastro vous indique à quel moment il arrive « a la valvule » et au quel moment il va commencer « à redescendre » de façon à ne pas ré-injecter parfois pour rien… 2/ il faut savoir qu’il y a danger à trop manipuler les patients durant la colo et que le risque de perforer est d’autant plus grand que le coloscopeur est inexpérimenté, c’est à dire d’autant plus important qu’il insufle fort et longtemps , surtout si il demande du coup à la panseuse d’appuyer comme une folle-dingue sur le bide du patient parce qu’il est pas assez agile lui même (le gastropode) pour se débrouiller tout seul en jouant simplement avec les variations d’angulations du coloscope : moi si j’ai à faire à un pur « débutant coloscopeur », j’intube systématiquement pour des raisons de sécurité, point barre !! Si vous remlacez en libéral, vous verrez que les sédations sont moindres car les gastropodes beaucoup plus agiles et expérimentés ! 3/ toujours avoir de l’atropine prète en salle car : pression d’insuflation forte + appui abdo = fort risque de bradycardie réflexe (voir d’arrêt cardio réflexe) , surtout si le patient ne dort pas profondément ! 4/ si la procédure comprte fibro+colo et que vous vous décidez d’un commun accord à faire la fibro en premier (discutable) : pensez à demander au « gastropode » de bien aspirer consciencieusement tout l’air et les secretions avant de retirer complètement son fibroscope : ça cera ça de moins comme risque durant la colo par la suite !! 5/ toutes les colo ne sont pas bonnes à faire : parfois un bon vieux coloscanner vaut mieux que de plier un patient ASA4+ de 80 ans (qui serait récusé à la chirurgie de toutes manières) bêtement sur table !!! 😉 6/ en cas de « merdage » au bloc, il faut savoir ré-endormir, curariser et intuber en moins de 3 minutes et assumer la responsabilité de ces actes… je vois pas comment un gastropode pourrait assurer cette sécurité et cette responsabilité lui même tout seul comme un grand sans avoir un vrai anesthésiste en salle ou dans un rayon de moins de 10 mètres … cf mikael jackson justement, d’autant qu’un « gastropode » ne peut pas coter un acte d’anesthésie pour sa pomme (donc il aurait tout à perdre en responsabilité profesionnelle et pénale et RIEN à y gagner si ce n’est des grosses emmerdes au moins une fois par an) !! Donc sédation = anésthésiste (vous savez, celui qui paye une énorme assurance pro…) , point barre…. En vous souhaitant bonne continuation… amicalement. greg

  2. Edvard dit :

    Merci beaucoup pour votre commentaire et vos précieux conseils, c’est exactement ça que je souhaitais!! C’est un domaine ou j’estime être peu à l’aise, d’autant plus que ce n’est pas un aspect de notre specialité qu’on apprend vraiment au cours de notre internat. On y passe parfois quelques journées mais on ne s’y attarde pas.
    Je vais corriger ma coquille, il est vrai qu’en ambulatoire il n’y a pas de VPA. Cependant dans l’unité d’ambulatoire du CH ou j’ai effectué mon rempla, un anesthésiste dédié à l’unité d’ambulatoire passe en général voir les patients quand ils arrivent le matin.
    Pour les patients avec apnée du sommeil, j’ai toujours une appréhension, j’ai peur qu’il fasse la complication respi chez eux !! Mais en effet si on utilise que des drogues d’action courte, aucune raison de les garder.

    Merci encore pour vos astuces! (j’aime particulèrement la n°4 , astuce très utile!)

  3. greg dit :

    De rien : l’avantage du privé, c’est qu’on se forge une grosse expérience beaucoup plus vite (en faisant 5 à 10 fois plus de patients que quand on est interne) tout en croisant des gens qui sont souvent polyvalents et bourrés d’astuces et d’expérience à force d’avoir pratiqué comme des fous (à l’image des « vieux marins » si vous faites du bateau) … alors « après la théorie, la pratique » : nul doute qu’elle vous fera remettre en question pas mal de choses théoriques « gravées dans le marbre » et vous forgera votre propre « façon de faire » (mais jamais très éloignée des « standards » de l’anesthésie en fait) en 10 ans de pratique post-internat à l’hosto, ou en 5 ans si vous restez ensuite dans le privé (à vue de nez) !! En anesthésie, y’a pas de secret : faut en bouffer et en re-bouffer et en re-re-bouffer pour etre « bon » et se sentir vraiment à l’aise alors accrochez vous et bienvenu au club !! 😉 Allez, une dernière astuce pour la route (mais y’aurait tant de choses à dire encore…) : le meilleur moyen pour éviter les inhalations, c’est d’abord et avant tout de bien insister en consultation sur « l’horaire final de prise de purge » (noté sur la fiche explicative du gastroenterologue normalement) : beaucoup de patients ont peur de se chier dessus la nuit (et n’osent pas le dire) alors ils décalent à volonté (et sans le dire) les horaires prévus de purge et la prenne parfois beaucoup, beaucoup trop massivement et surtout beaucoup trop tard… les quantité importante de liquide aidant, ça reste parfois trappé dans l’estomac qui n’a plus le temps de faire son office (attention aux vieux diabétiques mal équilibrés d’ailleurs) … il faut les prévenir en consulte que : suivre l’horaire indiqué pour les prises de purge est impératif pour leur sécurité » (voir même carrément plus important que la simple cigarette je pense) et en cas de doute sur l’observance, ne pas hésiter à les faire venir la veille ou imposer un horaire de passage au bloc en dernier. Cordialement, greg.

  4. Marion dt dit :

    Super Edvard ton article ! Et bien utile pour moi qui suis en dispo comme toi et en train de me faire une petite expérience en rempla. Là où je remplace dans le public, les IADEs sont habitués à gérer leur salle de coloscopie tous seuls (mais genre vraiment tous seuls : en général l’anesth ne va même pas lire le dossier et faire la VPA dans le sas). Moi qui suis comme toi une petite jeune avec mes principes théoriques et surtout ma trouille (faut bien l’avouer !), j’ai dû leur expliquer que je voulais être là à toutes les inductions. Faut me comprendre : 1) c’est quand même la première fois que je suis responsable en première ligne 2) au début je connaissais pas forcément les IADEs et du coup j’avais du mal à faire confiance 3) ya pas forcément une seule façon correcte de faire les choses mais quand il y a mon nom dans le dossier et que c’est ma responsabilité qui est engagée, je préfère que ce soit ma façon de faire… 4) Même après plusieurs mois de rempla fixes chez eux, les gastro étant des intérimaires, ce n’est pas toujours évident de connaître leur savoir-faire et la durée de l’intervention.
    En gros, tout ça pour dire que je suis beaucoup moins à l’aise avec une sédation (surtout pour les ASA 3-4) qu’avec une induction + ML ou IOT selon le terrain et le geste (j’ai tendance à intuber quasi toutes les fibro mais c’est surtout lié à l’opérateur…). Le problème de l’AIVOC est réglé : pas de base AIVOC ni de rémifentanil à disposition là où je vais. Je règle le problème des ASA 3-4 par une induction à l’étomidate et entretien halogénés.
    Je pense que j’ai aussi surement une trouille injustifiée ou en tous cas disproportionnée de l’inhalation à cause d’une jeune patiente de 30 ans dont je me suis occupée en 1ère année en réanimation qui a inhalé massivement lors d’une coloscopie en VS (mais qui était clairement estomac plein pour le coup).
    En tous les cas merci pour ton site !

  5. Edvard dit :

    Salut Marion, merci pour ton commentaire!! T’as raison d’exiger d’être présente au moins au début pou les endos, je pense que c’est important pour se forger une impression et une expérience.Une fois que t’auras l’habitude des endoscopistes et des IADES je pense que tu pourras lâcher un peu du lest…même si c’est pas facile de déléguer alors que c’est ton nom qui est sur le compte rendu au final…la difficulté du privé!!
    Pour l’inhalation, je pense que c’est finalement assez rare (même si dans l’étude que j’ai cité elle est de 0.14%) Sur un de mes patients,, la colo etait longue, le ventre très distendu et l’assistante appuyait comme une bourrine sur le ventre j’avais jamais vu ca…et pourtant mon patient n’a pas inhalé (enfin pas cliniquement, micro-inhalations??) Par contre si t’as des FdR d’incompétence oeso-gastrique –> IOT systématique, au moins au début quand tu connais pas l’IADE ni l’endoscopiste. T’as du peut etre croiser des remplaçants au bloc de chir dig qui intubait systématiquement toutes les coloscopies, pour cette raison là.
    +1 avec toi pour étomidate !!! SAUF que moi j’ai fais une ptite boulette, l’étomidate était blanc, comme le diprivan, alors que toi comme moi on a l’habitude qu’il soit transparent. Du coup je me suis dit « ok l’étomidate est blanc ici, comme le diprivan » du coup j’ai pris la seringue. En l’injectant je me suis dit, « c’est bizarre c’est une seringue de 20ml…. » mais bon on fait souvent 40mg d’étomidate au CHU donc on prend une seringue de 20ml donc ca m’a pas plus choqué. Au bout de la moitié de la seringue j’ai eu un sérieux doute…en fait il y avait une seringue de diprivan et une seringue d’étomidate dans le plateau et j’avais pris la seringue de diprivan….du coup le patient s’est pris 150mg de diprivan au lieu de 20-30mg d’étomidate en séquence rapide (donc injection rapide = augmentation fraction libre). Heureusement j’ai évité la catastrophe, il a pas trop chuté sa tension, je lui ai vidé la seringue d’éphedrine en 2 fois!!!! Bref faut prendre ses marques quand on débute dans une structure 🙂

  6. jean dit :

    Salut,
    tout d’abord je pense que tes « chefs » peuvent t’accorder un big satisfecit pour ton boulot et ton implication dans le champs toujours en friche de l’anesthésie…je lis avec grand intérêt tes articles bien documentés et au style alerte et plein d’humour.
    J’avais envie de réagir car je ne suis pas Docteur mais modeste IADE et il me semble important d’apporter notre vision de « technicien » de l’anesthésie.
    En général, nous sommes reconnus pour être capables de mettre en oeuvre avec compétence des actes pour lesquels nous avons été formés en tenant compte de leur implication pour le patient ( bénéfice/risque, complications, effets secondaires…), y compris d’ailleurs lorsque des internes (normal) voir des MAR (moins normal) sont en difficulté…A ce titre, et alors que nous connaissons tous parfaitement le côté « casse gueule » de la sédation chez des patients pas forcément ASA 8 (car pour eux on se méfie!), ce sont bien les IADE et non les MAR qui se coltinent les endoscopies dans la majorité des établissements privés et publics…Et je dis ça en connaissance de cause puisque je bosse bcp en rempla et intérim sur toute la France…Effectivement, très souvent nous gérons seuls notre salle, y compris l’accueil du patient, la tenue du dossier et le choix de la méthode de sédation ect…
    Le plus souvent c’est le bolus de Dip, parfois l’AIVOC (pour les Gastro surtout) et j’ai rarement des incidents (des sédations parfois trop légères ou une désaturation temporaire corrigée en moins de 3 min par une légère sub luxation et une augmentation de débit d’O2). Personnellement je n’ai jamais encore intubé (pourvu que ça dure), je n’ai jamais à dispo des sondes nasales, ni capno mask ni optiflow ni quedalle d’ailleurs autres que lunettes et masques standards….
    J’ai parfois utilisé un mélange kéta/Dip, voir Rapi/Dip mais jamais Midazo/Dip…
    J’ai eu bcp de mal au début pour trouver des infos fiables sur la sédation malgré une recherche documentaire poussée (dose kilo par ex). A l’interrogatoire, la plupart de mes collègues et des MAR optaient pour la recette de cuisine: genre « au feeling »…
    Pas convaincu, j’ai fait pas mal d’expérimentation avec le chrono, pour m’orienter vers des bolus de 0,5MG/KG en moy toutes les 3/5min après une injection préalable lente (sur 1 min) de 1MG/KG voir un peu plus pour les gastro…A reconsidérer bien entendu selon la variabilité interindividuelle…
    J’opte plutôt pour une sédation légère (stade 3 de ta grille américaine) pour limiter le risque d’hypoventilation. A la fin j’interroge mes patients sur leur satisfaction et la plupart du temps (9/10), ils se sont sentis confortables et n’ont pas de mauvais souvenirs immédiats de l’éxamen.
    A l’induction, j’utilise un langage inspiré de l’hypnose (je n’ai qu’une initiation à cette pratique) pour les aider à se déconnecter de la réalité immédiate (au moins partiellement).
    Ca m’arrive très rarement de devoir ventiler au ballon un patient lors d’une désaturation, comme ma sédation reste controlée et légère…

    A la lecture de ton article, je m’interroge: Pourquoi alors que la tendance depuis plusieurs années, notamment sous l’impulsion de la SFAR, est de considérer les IADE comme de simples infirmiers tout juste bon à préparer les seringues, ventiler et perfuser (je sais je caricature légèrement), pourquoi donc, on nous laisse gérer ces terrains d’anesthésie précaires, qui nécessitent connaissances, capacités de réaction et de décision, maitrise de soi et de sa technique?
    Serait-ce pour les mêmes raisons inavouables qui nous rendent soudainement plus compétents et autonomes à certains moments de la journée ou lors de l’absence de personnel médical en nombre?

    Ce n’est pas de la provoc stérile de syndicaliste d’arrière garde (que je ne suis pas…enfin j’espère?)mais j’ai remarqué un changement de mentalité depuis quelques années: Autrefois les Docs se tenaient à l’écard mais nous faisaient plus confiance en matière notamment de délegation d’actes (Combien de rachi piquées par les IADE notamment sur des patients vieux plein d’athrose et donc difficiles en matière d’abord sans plus d’echec ni de complications à ma connaissance…sauf s’il existe une étude qui infirme mes propos dans ce cas je veux bien la lire et remettre mon avis en question), aujourd’hui la plupart des jeunes médecins sont plus proches et sympas mais veulent tout controler, s’étonnent de nos capacités techniques et de notre autonomie…Je peux comprendre le problème de responsabilité médical et serait plutôt en faveur d’une responsabilisation des IADE pour les actes qu’ils pratiquent (Mais tout le monde n’est pas forcemment d’accord avec cette vision).

    A titre d’info complémentaire, ton article sur le reglage des respi correspond au contenu des cours (pour partie) des étudiants IADE actuels…comme je me souviens encore d’une interne de second semestre qui s’extasiait sur nos topos de pharmaco dont la clarté et le coté pratique répondait à ses attentes…

    Je pense qu’il serait bon d’avoir une reflexion de fond sur l’organisation de l’anesthésie en France entre gens bien élevés et cortiqués surtout au regard des enjeux à venir (vieillissement de la pop générale et médicale, baisse des budgets, évolution des pratiques, éthique, judiciarisation de la société…)
    Si ce débat t’interesse je suis dispo pour aller plus loin sur le sujet avec toi…
    En attendant, j’espère que tu ne te sentiras pas agressé par ces propos qui ne sont pas polémiques mais juste nécessaires pour faire avancer le schmilblik?
    Cela n’enlève rien à la qualité de ton blog que je continuerai à lire avec plaisir sauf si je suis frappé d’excommunion médicale bien sûr!
    Jean.

    • greg dit :

      Bonjour Jean, si je peux me permettre d’éclairer le débat (un peu hors sujet, quoique…), ayant longtemps travaillé à l’hopital (CHU et CHD ou je délégais effectivement à 100% mes colos car ça me faisais bien chier de les faire) et depuis assez longtemps en clinique maintenant , j’ai bien vue la différence effectivement dans la gestion des IADE et particulièrement pour les endoscopies (déja intubé 4 fois en extrême-extrème urgence des malades pour coloscopie, qui n’avaient pas été endormis par moi personnellement) : la notion de responsabilité médicale ne devient réelle et concrète uniquement le jour ou tu fais trois choses très concrètes :

      1/ quand tu passes d’un chèque de RCP de 150 euros (Hopital) à un chèque de plus de 8000 euros (clinique) tous les ans, pour t’assurer professionnellement toi et ceux qui bossent sous ta responsabilité , tu commences déja à saisir le « problème »… quand ton assureur te montre ensuite les diverses paliers de surprimes annuelles en cas de problèmes (toi ou IADE) et te fais bien comprendre que tu es l’unique responsable très souvent, alors tu comprends vite qu’au bout de 2 ou 3 conneries sur un laps de temps un peu trop court, tu n’es carrément plus assuré purement et simplement (ou à des prix juste prohibitifs), et donc tu ne peux plus exercer en libéral ; la notion de responsabilité commence alors à prendre sa vraie mesure et te peser un peu plus lourdement sur les épaules (surtout si tu as fait de gros emprunts à rembourser et que tu as une famille à nourrir ).

      2/ quand tu fais le virement de l’argent tous les mois à tes IADE : en clinique, contrairement à l’hôpital, les IADE nous respectent d’autant plus que ce sont nous qui les avons embauché(e)s , qui gérons personnellement leur planning, leurs vacances, leurs heures de début et fin de boulot, c’est nous qui les payons de notre poche tous les mois. A l’hôpital, non seulement la responsabilité est très « diluée » (avocats nombreux de l’hosto et services juridiques, IADE qui « tournent » et se renouvellent beaucoup ainsi que les internes aussi) , mais le MAR n’est pas réellement le « patron » de l’IADE : c’est le directeur de l’hôpital qui reste l’employeur , qui signe sa fiche de paye, et souvent la responsable de bloc qui gère les planning (avec l’aide parfois d’un MAR qui passe par là… c’est du vécu !! ) !! Bref, les MAR de l’hosto sont plus ou moins responsables (mais ça reste d’abord l’hopital qui est responsable de ses salariés), mais ne sont pas vraiment les « employeurs » des IADE… nuance… de Grey…

      3/ quand, une fois cette RCP payée, tu te retrouves néanmoins pour la toute première fois (une fois tous les 10 ans en moyenne mais parfois plus quand il s’agit de plainte sans faute) , devant deux policiers qui t’ont convoqué à grand coup de lettre d’ huissier en AR à ton domicile, parfois en main propre devant tes gosses, pour que tu ailles donner « ta déposition au poste de Police », tel le dernier des voyous, afin de répondre de tes actes (et de ceux de ton IADE), devant des personnes parfois bien contents de casser du « médecin nantis »… le jour ou tu y seras, tu comprendras immédiatement et pour toujours le prix et l’importance de cette fameuse notion de « délégation de tache », mais jamais avant… je faisais déja très attention à ce que je « délégais » avant, mais j’y fais personnellement encore plus attention maintenant. Je n’ai jamais laissé un(e) IADE aller au poste de Police puisque ma RCP le(la) couvre en libéral (alors qu’il s’agissait d’une faute théorique de sa part la dernière fois d’ailleurs); en libéral, ma RCP horriblement chère couvre mes IADE sauf en cas de faute volontaire (ce qui est en théorie impossible pour une coloscopie sauf à vouloir nuir directement au patient ou à moi) , mais je ne les ai jamais laissé pratiqué des actes de locorégionales (pour la bonne et simple raison qu’il s’agit d’une excellente sinon première cause statistique de plainte médico-légale en France) . Si je laisse mon IADE « faire » des Colo’, j’exige au préalable (en amont de la consulte) de discuter avec les autres collègues de consultation quand il s’agit d’un patient à très haut risque (décision collègiale pour récuser ou établir un protocolenon habituel ) et j’exige ensuite au bloc (comme 100% de mes collègues ici en libéral) de voir la feuille d’anesthésie avant que le patient soit endormi. Quand je suis dispo à ce moment là (pas en train d’induire ou de réveiller) , je « switch » avec mon IADE et je vais souvent faire un petit « coucou » au patient (qui me reconnait souvent) histoire de lui montrer que je suis présent , que je suis là au moindre problème, et disponible car à moins de 5 mètres de lui , avant de le laisser dans les mains de mon IADE. C’est une des meilleurs façons de rassurer le patient (peut être mieux que l’hypnose, non !?) ! D’ailleurs, le patient est souvent venu en clinique justement pour y trouver la fameuse simplicité-efficacité-rapidité (équipe qui fait beaucoup plus d’actes rapporté au nombre de praticiens) et un peu plus de « personnalisation » que dans une usine hospitalière à patients. En gros, je pense que si le patient paye pour venir en clinique (en fait, il paye pas plus pour une colo car chez nous on ne prend pas de complément d’honoraire sur ça d’ailleurs…) , je lui « dois » ce petit service aussi. Je me dois d’être encore plus « présent » et vigilant pour lui. Avec le sourire qui va avec (je me force par rapport à avant… même si je sais que ça fait des rides en plus..). Même si ça peut paraitre « un peu con », c’est ce que je pense… il y a autant de façon de gérer que de structures je pense, mais c’est une erreur de croire que le meilleur IADE est celui (ou celle) qui va faire « le plus de trucs » ou ressembler le plus à un MAR :

      => pour moi, le (la) meilleur(e) IADE est pas celui (celle) qui sait « tout faire et qui a tout vu » (car je n’ai eu que des désillusions avec ce genre de phénomène, dans 100% des cas) , mais un(e) IADE qui fait très bien ce qu’il « sait » faire et qui sait dire ce sur quoi il est à l’aise et ce sur quoi il ne l’est pas ( le fameux « domaine de compétence », qui est très variable d’un IADE à l’autre) , qui sait évaluer de lui même son domaine de compétence justement mais qui est à 100% fiable dans ce domaine de compétence (si petit soit-il), et sans vouloir « faire des exploits inutiles » pour épater la galerie. L’IADE que je veux, c’est celui (celle) qui a la « pèche » et le sourire (car le boulot est déja assez chiant comme ça pour pas bosser 10-12 heures / jour avec des gens chiants) , qui sait faire face aux demandes débiles de certains chir sans céder (comme nous l’aurions fait nous, MAR ) , qui va m’appeler au moindre problème sans se « démonter » mais au contraire en anticipant au maximum les emmerdes, celui (ou celle ) sur qui je peux toujours compter quand moi j’ai un problème aussi (me seconder efficacement sans paniquer) , celui(celle) qui va surtout pas faire n’importe quoi dans mon dos tout(e) seul(e) en s’éstimant « être capable de le faire » (d’autant plus que c’est moi qui paye les pots cassés derrière) et qui va me dire au contraire s’ il-elle a besoin de moi avant que ce soit la catastrophe. Je demande pas des compétences inouïes (car je sais déja faire mon job, merci) , je demande juste qu’on soit efficace dans son propre domaine de compétence (encore faut il le connaitre parfaitement au départ) et avoir du sang-froid et le sens aigu de l’anticipation et de l’alerte. Malheureusement, trop d’élèves sortant de l’école savent en théorie faire « plein de choses » (on appèle ça le syndrome du CHU ici) mais sont juste totalement dénué(e)s de ces qualitées premières (surtout l’anticipation et sens aigu de l’alerte à bon escient) et ne cherchent souvent qu’à éblouir par leurs performances (souvent théoriques) de façon à montrer qu’ils(elles) existent… sauf que c’est pas ce qu’on leur demande : on sait qu’ils(elles) sont là ! Dans mon expérience, ce genre de phénomènes finissent toujours par déchanter tot ou tard et « planter » un malade (et vous entrainer avec…), même si on a l’impression qu’ils(elles) « assurent grave » les premiers jours… toujours ! Conclusion : je m’en méfie « comme de la peste » maintenant (et/ou je les embauche pas)… 😉

      greg

  7. Edvard dit :

    Jean, merci pour ton commentaire plein de bon sens!!
    En effet je pense que les problèmes de responsabilité médicale y sont pour beaucoup. Tout est contrôlé, vérifié, cadré, surveillé. Les jeunes ont peur et donc veulent tout contrôler, parfois à tort, mais c’est comme ça. Faudrait-il modifier les textes de lois? Pour l’instant l’IADE exerce l’anesthésie sous la responsabilité du MAR. C’est surtout problématique en clinique ou le MAR doit gérer deux salles, mais ne peux pas être présent dans les 2 à la fois, et souvent il est obligé de laisser l’IADE gérer son anesthésie tout seul, car le MAR ne peut pas s’absenter de sa salle. Alors bien sûr on dit qu’il faut apprendre à « lacher prise » à « laisser faire », ce qui est vrai quelque part. Dans une des grosses cliniques de ma région, certains vieux IADEs gèrent tout seul les prostatectomies et les cystectomies et ils le font très bien (2 VVP, l’accélérateur réchauffeur…). En effet ils en voient tout le temps et sont « spécalisés de l’anesthésie en urologie ». Le problème c’est qu’ils sont théoriquement sous la responsabilités du MAR qui parfois n’a pas le même protocole anesthésique qu’eux et c’est là ou ca se chamaille. L’un dit qu’il a toujours fait ça et qu’il a jamais eu de problème, l’autre dit que c’est lui qui décide parce que c’est sa responsabilité. Voila tout le problème à l’origine des nombreuses tensions entre IADE et MAR, le chevauchement de compétences (comme les SF et les gynéco).
    Alors bien entendu il y a plusieurs manières de voir les choses, moi je nous considère plus comme complémentaires plutôt que comme un chevauchement de compétences et donc comme « rivaux ». Dans ma pratique, tout dépend de l’IADE, si je le connais bien ou pas, je le laisse faire, je sais qu’il connait les lieux et les pratiques mieux que moi car il est plus vieux que moi. Je lui demande souvent son avis sur le protocole anesthésique et la prise en charge. Bien entendu je garde toujours un oeil sur ce qu’il fait, etant donné que je suis responsable. En tant que MAR nous avons également des compétences en réanimation et en médecine périopératoire ainsi qu’en réflexion physiopathologique, qui sont surtout utiles pour les patients et les chirurgies difficiles.
    Malheureusement ce problème IADE/MAR ne date pas d’hier et est un sujet épineux, à tort. En rédéfinissant clairement les compétences de chacun, on pourrait peut être améliorer les choses.
    Comme toi, je ne considère pas ce sujet comme polémique, mais comme nécessaire surtout dans certaines situations. L’idée n’est pas de dire qui est le meilleur etc…, l’idée est de répartir les tâches, les compétences et les responsabilités, de manière claire et transparente.

    Voila my 2 cents 🙂 en tant que personnes réfléchies et sensées , je suis sur qu’on pourrait faire avancer les choses!

  8. Marion dt dit :

    Je rejoins Edvard sur le problème de responsabilités. Les jeunes MAR (que je ne suis pas encore tout à fait puisque remplaçante mais n’ayant pas fini mon internat) ont souvent du mal à déléguer. Je pense qu’il faut nous laisser un peu de temps pour déstresser de ces premières prises de responsabilités, apprendre à se connaître mutuellement avec l’équipe d’IADE, et surtout dialoguer. Tous les IADEs n’ont pas forcément les mêmes niveaux de compétences, certains sont moins ouverts à la discussion et aux nouvelles façons de faire « evidence-based-medecine ». Heureusement pour nous, je pense que cette situation est beaucoup moins fréquente que l’inverse : à savoir des MAR sans trop de conscience professionnelle, qui viennent en rempla pour toucher leur salaire et basta !
    C’est aussi à nous de hiérarchiser ce qui nous semble important et ce qui l’est moins. Par exemple, je suis assez psychorigide sur la décurarisation. Je n’aime pas utiliser de Mivacron parce que c’est un produit que je ne connais pas bien, que l’on ne peut pas décurariser. Je préfère le nimbex ou trac avec monitorage systématique en salle de réveil puisqu’on a 2 moniteurs avec accéléromètre à notre disposition. Et bien quand je demande à ce qu’on monitore le T4/T1 avant extubation, on me répond encore très souvent : « Oui bah c’est bon ça fait 45 minutes qu’on a injecté ! ». Peut être que quand on a travaillé comme ça pendant des années on trouve cela absurde, n’empêche que pour moi, c’est important. Et avec 1 ou 2 IADEs de l’équipe, ça pose problème.
    De la même façon, nous n’avons pas tous les mêmes objectifs acceptables de PAS/PAM/PAD en perop. Trop souvent je retrouve les patients à 8/4 depuis > 10 minutes alors qu’ils sont hypertendus, atcd d’AVC… Encore une fois, c’est ma façon de faire, basée sur un peu de littérature d’anesth et aussi de réa, et beaucoup sur ce que j’ai appris en pratique lors de mon internat.
    Ce sont des thèmes qui me semblent importants, pour beaucoup d’autres qui me paraissent secondaires je laisse travailler les IADE en autonomie et je n’oublie pas que pour la plupart ils ont beaucoup plus d’expérience pratique que moi.
    Il faut que chacun mette de l’eau dans son vin. Nous ne détenons pas la vérité en sortant de l’internat, ce d’autant plus qu’il y a rarement une seule bonne façon de faire. N’empêche que nous pouvons apporter certaines façons de faire basées sur de la littérature récente que n’ont pas forcément les équipes plus expérimentées.

  9. jean dit :

    la responsabilité est au coeur du problème: Les docs ont du mal à lacher (de peur de perdre leurs prérogatives?) mais même s’ ils lachaient je suis pas certain que les IADE accepteraient. J’entends trop souvent des discours motivés par les différences salariales, comme par ex le fait que ça ns rajouterait du boulot pour le peu qu’on est payé (sic)…Je comprends que pour vous c’est pas évident d’ être responsable d’un acte que vous ne faites pas…comme pour moi ça me fait c… de surveiller les risques potentiels d’une rachi que je n’ai pas piqué!
    Je pense que les nouvelles générations peuvent changer cette situation si elles arrivent à se comprendre. A ce titre, la lecture critique d’articles médicaux au programme du master (nouveau diplome) IADE peut aider à diffuser l’evidence based medecine…Nous restons des techniciens et vous des ingénieurs de la médecine (au final quelques soient nos propositions c’est à vous de décider…et d’assumer …bien que nous sommes aussi considérés responsables si on vous laisse déraper en connaissance de cause!). Votre culture scientifique est sans communne mesure avec la notre, mais notre pragmatisme face aux situations « en dehors des clous » peut vous aider…souvent!
    Enfin, c’est une question simple de déontologie que de se tenir informé des évolutions des bonnes pratiques pour le bien du patient avant tout, quelque soit l’age et le niveau de formation du professionnel (complètement aberrant de ne pas se servir des curametres qd y en a, mais après les avoir calibré lors de l’induction!).
    Le coté recette de cuisine cache trop souvent un laisser aller et une routine délétère (la PAM doit être supèrieure à certaines valeurs selon les terrains des patients et ça c’est pas nouveau!!!).
    Aller, je sens que tout n’est pas foutu avec des jeunes docs comme vous…
    A bientôt pour de nouveaux commentaires (Ouf! ça me change des débats de lutte de classe de Laryngo).
    Jean

  1. 12/02/2016

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