Il n’y a pas de petite anesthésie: L’endoscopie

C’est mon 2^e jour de rempla en anesthésie, je suis affecté à la salle d’endoscopie…Après avoir râlé un bon coup, je me dirige vers ma salle. Je retrouve mon IADE, qui m’avait préparé un tas de seringues de diprivan, sufenta, hypnovel et kétamine (oui la base d’AIVOC est déjà prise). Je découvre également un vieux respirateur, une salle assez petite et l’énorme colonne d’endoscopie qui prend quasiment la moitié de la salle.

Arrive mon premier patient …ah oui j’avais oublié, ce sont tous des ASA 3 ou+, sans VPA faite la veille et non perfusés. Là je me dis que la journée va être longue…

Histoire de me coller un coup de stress en plus, je repense aux quelques « accidents » d’endoscopie que j’ai pu voir pendant mon internat et à cette histoire de la presse people : Joan Rivers, une humoriste et comédienne américaine est décédée fin Aout 2014 suite à un « accident » lors d’une endoscopie ORL. Elle a été vraisemblablement victime du Syndrome de Michael Jackson : AHHH le propofol c’est dangereux, c’est mal !!!

Avec ma seringue de diprivan dans une main et ma seringue d’éphédrine dans l’autre je me lance en espérant que mes surrénales tiendront le coup !!

 

Disclaimer : Avant de débuter l’article je précise que je n’ai aucune animosité envers les endoscopistes ou les gastroentérologues J .

Disclaimer 2 : Je n’exlu pas quelques blagues en finesse…mais je tenterai de rester correct. Pour les fans incontestés de blagues scato j’ai découvert ce site.

 

Dans ce nouvel article, je parlerai donc de la prise en charge anesthésique pour les gestes endoscopiques, en insistant grandement sur le fait qu’il n’y a pas de « petite anesthésie » et que même une sédation pour un geste court nécessite toute l’attention et les compétences d’une équipe d’anesthésie-réanimation. La sédation est un acte anesthésique !

Les deux histoires que je viens de citer ressortent dans la presse, car elles concernent des personnalités. Or la morbidité et la mortalité liées à la sédation pour des gestes courts ne sont pas nulles. Elles imposent de réfléchir à notre prise en charge, pour des gestes qui sont la plupart du temps non urgents et a priori courts et peu invasifs. Ces histoires de décès de personnalités suite à l’anesthésie contribuent à alimenter la peur de la population générale vis-à-vis de l’anesthésie. Les gens ont peur de se faire endormir pour une intervention (même si on leur explique que le risque de décès lié à l’anesthésie est inférieur au risque de se faire percuter par une voiture en traversant la route).

A l’extrême opposé, en 2009, nous avons la Société Américaine de Gastro-Entérologie et le Collège Américain de Gastro-Entérologie qui ont voulu promouvoir l’utilisation du propofol par les gastro-entérologues au cours de leurs gestes d’endoscopie, SANS la supervision d’un anesthésiste. Bien entendu la Société Américaine d’Anesthésie s’y est opposé. Par contre en Europe, les praticiens (enfin certains) avaient l’air plus ouverts à cette proposition et c’est donc en 2010 que l’European Society of Anesthésiology a établi des guidelines en association avec les Sociétés Européennes de Gastro-entérologie pour l’usage du propofol par des non-anesthésistes au cours des endoscopies. Peu de mois après, la moitié des sociétés européennes d’anesthésie se sont dégagées de ce document et l’ont critiqué.  C’est donc en 2012 que l’ESA s’est rétractée sur la promotion de l’usage de propofol par des non-anesthésistes pour les endoscopies. Elle a rejoint la position de l’ASA qui réaffirme que l’utilisation du propofol est reservée aux anesthésistes pour l’anesthésie générale et la sédation profonde.

Ce débat n’est toujours pas clos,  plusieurs études paraissent encore sur le sujet, notamment en essayant de montrer qu’il n’y a pas de différence sur la mortalité et sur les complications entre une anesthésie administrée par un anesthésiste ou un gastroentérologue pour une endoscopie. La majorité de ces études sont rétrospectives, ou ouvertes avec d’important biais, ou n’incluent que des patients ASA 1. Par ailleurs une étude a voulu évaluer l’intérêt d’un système de perfusion automatisée de propofol basé sur le modèle de Schnider et qui adapterait la perfusion de propofol à des paramètres physiologiques (FC, PA, Sp02, C02 etc..), c’est le système SEDASYS ©. Cette étude randomisée contrôlée a pu montrer qu’il y avait moins d’hypoxémie et que la satisfaction des patients était plus grande avec ce système, comparé à une anesthésie par midazolam + un opioide. Après un refus initial de la FDA, ce système a reçu une approbation par cette dernière pour son utilisation.

 

Mais ça ne prouve toujours pas que ce système fait mieux qu’une sédation sous la surveillance d’un anesthésiste, surtout qu’actuellement, on ne fait plus de sédation avec du midazolam + fentanyl pour les endoscopies.

Alors vous allez peut être me dire : on s’en fout, la majorité des patients qui bénéficient d’une endoscopie sont des ASA 1 ou 2 et ils sont jeunes ; ou encore : je m’en fous, moi je ne fais pas d’endoscopie, c’est trop chiant.

Je vais donc vous faire une réponse de normand : ptet ben qu’oui, ptet ben qu’non…

Dans « l’enquête 3 jours » de la SFAR en 2000, les endoscopies représentaient plus d’1 million d’actes par an ce qui équivaut à 15% des actes anesthésiques en France. Dans 50% des cas c’étaient des coloscopies, dans 29% des cas des FOGD seules et dans 16% des cas c’étaient une association de ces deux gestes. Les CPRE représentaient 3%.

Dans ¾ des cas, cette activité était réalisée en clinique avec 50% de patients entre 50 et 75 ans et 50% de patients ASA 1.

Donc c’est une part assez importante dans notre panel de compétence d’anesthésiste-réanimateur et d’accord 50% sont des ASA 1 mais les autres 50% sont des ASA 2 à 4 et là ça change un peu… (ou des Homer Simpson obèses….)

Alors même si ce n’est pas aussi kiffant que l’anesthésie pour transplantation hépatique, ça vaut le coup de s’y intéresser un minimum pour éviter de faire n’importe quoi.

 

Pourquoi faut-il une sédation ?

La sédation n’est pas systématique pour les endoscopies. Les FOGD se font parfois en cabinet. Cependant certains patients ne tolèrent pas le geste, parce qu’il est désagréable ou douloureux. Dans d’autres cas c’est parce que la procédure est longue (CPRE par exemple) ou que le patient n’est pas coopérant ou très anxieux.

On a pu identifier des facteurs de risques de mauvaise tolérance à l’endoscopie (de manière rétrospective) :

• Age jeune
• Sexe Féminin
• Consommation chronique de sédatifs
• Tabagisme

 

Concernant les FOGD, lorsqu’on laisse le choix au patient, 30% des patients demandent une anesthésie. (enquête norvegienne).

Pour les coloscopies c’est un peu différent. C’est une procédure qui peut être douloureuse du fait de la distension colique, surtout en cas de brides postopératoires et lorsqu’on passe l’angle colique gauche avec l’endoscope. Elles sont quasiment systématiquement réalisées sous sédation. Cependant certains praticiens arrivent à les faire sans sédation, chez des patients sélectionnés. J’ai lu plusieurs témoignages de patients ayant eu la coloscopie sans sédation, à part 2- 3 épisodes de douleurs avec une EVA à 3/10 l’intervention s’est bien passée. Il semble même que c’est la préparation colique qui est la plus intolérable comparée au geste lui-même sans anesthésie.

Concernant les autres gestes (CPRE, Stent Oesophagien, Sclérose VO, Dilat VO, Gastrostomie percutanée) la sédation ou carrément une anesthésie générale avec intubation sont obligatoires.

Donc on retient que, concernant les FOGD et peut être les coloscopies, l’indication de la sédation va dépendre de plusieurs critères :

• Longueur et complexité du geste prévu
• Expérience de l’opérateur
• Classe ASA et comorbidités
• Souhait du patient

 

Les FOGD sont très souvent faites en ambulatoire. Or tout patient n’est pas éligible à l’ambulatoire. Les recommandations de la SFAR stipulent que l’ambulatoire est possible pour les patients ASA 1 et 2, ainsi que les patients ASA 3 si leur pathologie est stabilisée.

Les recommandations de l’ASA sont un peu plus strictes et excluent de l’ambulatoire les patients :

• ASA 3 ou 4 instables
• Patients Obèses Morbides
• Patients avec Syndrome d’Apnée du Sommeil
• Patients sous IMAO
• Patients toxicomanes
• Patients avec un risque reconnu d’hyperthermie maligne

 

Les risques liés à la sédation

Tous ceux qui ont déjà fait une sédation pour un geste quelconque seront d’accord pour dire que la sédation n’est pas une procédure anodine, même chez les sujets « apparemment » en bonne santé.

Joan Rivers elle, avait beau avoir 81 ans et une vague notion d’ACFA, elle était vraisemblablement ASA 2 et malgré son bon état général, les 300mg de propofol (qui se sont transformés en 120mg quelques mois plus tard =WTF ?) lui ont été fatal.

 

 

• L’hypoxémie

L’hypoxémie est la complication principale des gestes endoscopiques fait sous sédation. C’est une complication qui est bien documentée dans la littérature, surtout lors des FOGD. L’hypoxémie est multifactorielle : elle résulte principalement de l’obstruction du pharynx par l’endoscope, surtout s’il est gros. En repoussant le palais mou, il obstrue les choanes ce qui rend inefficace l’administration d’oxygène aux lunettes. Il faut alors se munir d’une sonde nasale d’oxygène à faire passer par les choanes pour pouvoir administrer de l’oxygène de manière efficace. Par ailleurs la distension gastrique/œsophagienne pour les FOGD et colique pour les coloscopies, liée à l’insufflation d’air, engendre des troubles de la mécanique respiratoire par compression du diaphragme. Par ailleurs les compressions abdominales réalisées par l’assistante pour faciliter la progression de l’endoscope font parfois peur à voir…je pense que c’est déjà arrivé à quelqu’un de s’être fait arraché l’aorte abdominale à la suite d’un « pétrissage » abdominal vigoureux ^^

En cas de sédation du patient, se rajoutent aux effets suscités, les effets de dépression respiratoire et de myorelaxation du carrefour oropharyngé liés à l’administration de benzodiazépines. Par ailleurs on sait que le propofol diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxémie et à l’hypercapnie.

On a beau être jeune et fringant (comprenez ASA 1 ou 2), la sédation pour une endoscopie peut vous rendre hypoxémique.

D’ailleurs dans une étude observationnelle prospective canadienne sur 500 patients ayant bénéficié d’une FOGD avec administration de propofol par l’endoscopiste, 3% ont présenté des épisodes de Sp02 < 95% et 1% des épisodes de Sp02 <90%…et pourtant c’était tous des patients ASA 1 (dose moyenne de propofol = 300mg). J’imagine que chez des patients ASA 2 ou 3, Coronariens ou Insuffisants respiratoires, ces épisodes de désaturation sont beaucoup moins bien tolérés et sont responsables de conséquences qui peuvent être dramatiques : ischémie myocardique, troubles du rythme cardiaque (conséquence bien documentée), hypoxie cérébrale et tissulaire….

 

• Régurgitations et inhalation

Les études concernent surtout les coloscopies et les fibroscopies hautes et montrent que l’incidence d’inhalation est rare. Cependant elles manquent souvent de puissance pour détecter cet évènement peu fréquent.

Une étude publiée dans le JAMA Intern Med en 2013 a évalué de manière rétrospective sur un grand collectif de patient, les complications de la coloscopie faite sans ou avec anesthésie. L’inhalation était la complication la plus fréquente avec une incidence de 0,14% (contre 0,10% sans anesthésie).

De manière plus pragmatique on peut en effet imaginer que ce risque est bien réel. La distension colique et les compressions abdominales, augmentant la pression intra-abdominale, associées à la douleur et à une bonne sédation profonde qui déprime les réflexes glottiques + un peu de morphinique histoire de provoquer des nausées/vomissements, c’est la recette parfaite d’une inhalation bien réussie.

En contrepartie, il a été démontré que la préparation au PEG permettait une vidange gastrique si elle était bien réalisée et que l’administration de PEG était considérée comme celle d’un liquide clair, c’est-à-dire qu’elle est possible au maximum jusqu’à 2h avant l’intervention.

Pour citer ma petite expérience, lors de mon rempla, j’ai été surpris de voir à quel point le colon pouvait être distendu suite à l’insufflation d’air et aussi avec quelle force l’assistante comprimait l’abdomen, j’avais l’impression qu’elle allait carrément s’allonger sur le patient….A la fin de l’intervention, c’était comme si mon patient était en occlusion, il avait une distension colique MAJEURE et pour nous anesthésistes, Syndrome occlusif = Estomac Plein. Alors heureusement il n’avait pas de facteurs de risque d’inhalation, mais dorénavant je pense que je prêterai plus attention à ce détail.

Tous les patients qui ont une incompétence de la barrière oeso-gastrique (RGO, Hernie Hiatale, Néo Œsophage) devraient être intubés. Tout dépend aussi de l’expérience de l’opérateur, de la durée de la coloscopie et de la manière dont sont réalisées les compressions abdominales. Mais j’imagine que la moindre incompétence oeso-gastrique est une voie royale pour la régurgitation et l’inhalation au cours d’une coloscopie.

D’autre part certaines interventions nécessitent systématiquement une intubation, voire parfois une Induction en Séquence Rapide : dilatation de l’œsophage, pose de stent œsophagien, sclérose de VO, gastrostomie percutanée parfois et CPRE.

Concernant la CPRE, certaines équipes la font sans intubation. Moi je trouve ça extrêmement risqué, surtout que ce sont souvent des patients ASA >/= 3, certains sont contre-indiqués à la chirurgie, certains sont à considérer comme « estomac plein », l’intervention se déroule souvent en Décubitus ventral (pas terrible pour la protection des VAS) et le va-et-vient de l’endoscope doit particulièrement stimuler le réflexe nauséeux. Donc pour moi CPRE = Intubation, voire Intubation en Séquence Rapide.

 

• Conséquences hémodynamiques

On a cité l’ischémie myocardique et les troubles du rythme cardiaque en cas d’hypoxémie.

Le décubitus ventral en cas de CPRE induit une compression de la veine cave inférieure avec donc diminution du retour veineux. Chez ces patients qui ont souvent beaucoup de comorbidités, très souvent dénutri et hypovolémiques, cette position peut avoir des conséquences néfastes sur l’hémodynamique. Il faut donc bien faire attention à l’état d’hydratation du patient, titrer son anesthésie et pouvoir recourir rapidement aux vasopresseurs. Ceci vaut aussi pour les coloscopies chez des patients hypovolémiques, la distension colique, en provoquant une augmentation de la pression intra-abdominale, peut également diminuer le retour veineux.

Un mot rapide sur les préparations coliques : Le PEG est un tampon isotonique, il n’a donc pas de conséquence sur l’état hydroéléctrolytique des patients, à condition qu’ils aient un accès à l’eau.

En revanche les préparations à type de phosphate de sodium peuvent induire un état d’hypovolémie aigue, hypovolémie qui peut se démasquer lors de la sédation. Par ailleurs elles peuvent induire une néphropathie au phosphate.

 

• Complications spécifiques au geste

Pour la coloscopie le risque d’hémorragie est de 0,05% et le risque de perforation est de 0,1%. La sédation n’augmente pas le risque de perforation mais peut par contre retarder son diagnostic !

Concernant la CPRE l’incidence des complications est de 5-10% : hémorragie (2%), pancréatite (5%), Cholangite (1%), perforation (0,5-2%). Elle peut également se compliquer d’une angiocholite avec choc septique.

Il est donc impératif de surveiller ces patients en SSPI, comme toute autre intervention, et être attentif à la survenue de ces complications.

 

Comment sédater pour une endoscopie ?

Avant toute chose, il est maintenant clairement admis que la stratégie midazolam + fentanyl / sufentanyl est à oublier. Même si la satisfaction des patients est la même qu’avec le propofol, le délai de réveil et de sortie de SSPI est beaucoup plus long avec le midazolam, ce qui pose surtout un problème en ambulatoire. D’autant plus que le midazolam favorise les troubles cognitifs surtout chez les personnes âgées. Le propofol est beaucoup plus maniable avec un délai d’action et de récupération beaucoup plus court.

 

• Règles de sécurité

Toute sédation, même légère impose les mêmes précautions que pour une anesthésie générale avec intubation. Ça veut dire : monitorage standard + capnographie (= important, il a été démontrée que le monitorage de la capnographie permettait de diminuer l’incidence des épisodes d’hypoxémie) + plateau d’intubation prêt + respirateur vérifié.

Comme tout acte anesthésique le patient doit avoir eu une consultation d’anesthésie > 48h avant l’acte, et avoir été vu en VPA la veille de l’intervention. Ça évite de se retrouver dans des situations peu agréables : au cours de mon rempla j’ai eu un patient qui avait eu son Lovenox curatif la veille, prévu pour une gastrostomie percutanée…= récusé! comme le gueulait parfois Mimi, un de mes anciens chef du bloc ortho!!!

J’ai aussi eu un pauvre patient, à qui on devait faire une gastrostomie percutanée, qui avait une paralysie des cordes vocales, sortait de plusieurs hospit en réanimation après des épisodes de  pneumopathie d’inhalation et en plus il était paraplégique sur une fracture de L2. Il est arrivé en détresse respiratoire avec une Sp02 à 83% sous 10l d’02. J’ai appris qu’il avait fait une détresse respiratoire dans la nuit, probablement sur une fausse route suite à l’ingestion d’eau gélifiée. Pour moi ça été à Réanimation direct pour intubation, antibiothérapie, trachéotomie PUIS gastrostomie. J’ai appris le soir même qu’après l’intubation il s’est retrouvé en choc cardiogénique avec une FEVG à 10%  (40% avant). L’endoscopiste ne comprenait pas pourquoi je n’avais pas voulu l’endormir… « c’est un geste rapide, on pourra le renutrir et il ira mieux sur le plan respi »…

Bon tout ça pour dire que la CPA et la VPA (pour les patients hospitalisés) sont indispensables, afin de dépister des contre-indications à l’anesthésie chez ces patients souvent fragiles ou optimiser leur traitement (ex : arrêter le Lovenox curatif). En ambulatoire la VPA se fait le jour-même ou directement à l’arrivée du patient en salle d’endoscopie. Cependant elle est importante pour les patients hospitalisés qui sont souvent fragiles avec plusieurs comorbidités qui peuvent se destabiliser et s’aggraver avant le geste endoscopique.

 

L’oxygénothérapie doit être systématique. Pour les coloscopies on peut utiliser des lunettes d’oxygène ou un masque, certains sont dotés d’un embout pour la capnographie. Pour les FOGD il faut utiliser une sonde d’oxygène nasale qui traverse les choanes (cf. compression des choanes par le fibroscope) ou administrer l’oxygène par la canule latéralement au fibroscope.

Chez certains patients, notamment les patients obèses ou insuffisants respiratoires, je me demande si on pourrait utiliser l’optiflow pour l’oxygénation per-procédure. Oui les choanes sont comprimées, mais est ce que le débit de l’optiflow ne sera pas suffisant pour passer quand même et permettre une oxygénation, chez ces patients à risque de désaturation ? (et vu que c’est nasal, ça gêne pas pour la fibro)

• Qu’est-ce qu’une bonne sédation? Et comment on fait?

C’est bien beau de vouloir sédater les patients, encore faut-il savoir le faire et savoir évaluer le degré de sédation.

L’ASA a publiée en 2002 des guidelines pour évaluer le niveau de sédation.

On a donc le choix entre une sédation légère qui procure une anxiolyse, mais ne permet pas d’éviter les épisodes de mémorisation, et une sédation profonde. Or le risque de dépression respiratoire augmente avec le degré de sédation, surtout chez les patients ASA 3-4.

Des échelles de sédation ont d’ailleurs été développées comme l’échelle Ramsay. Mais actuellement pour la sédation en anesthésie c’est l’échelle MOAA/S qui est la plus utilisée et la mieux validée.

Le niveau de perte du contact verbal (MOAA/S < 3) correspond  à la même profondeur de sédation que la perte du réflexe ciliaire. Or la perte de ce réflexe s’observe pour un niveau de sédation intermédiaire entre modéré et profond. Donc lorsqu’on a une perte du réflexe ciliaire c’est qu’on est très probablement à un stade MOAA/S < 3.  Or il a été montré que le niveau de sédation pour lequel les gestes d’endoscopies haute et basse devenaient inconfortables est un stade MOAA/S à 3,8 +/- 0,6

Donc la perte du réflexe ciliaire est un bon signe pour dire que le patient est confortable. CQFD.

Le problème c’est que le processus de sédation est un continuum. Si le patient n’a plus de réflexe ciliaire, peut être que la sédation est trop profonde (MOAA/S =1) ou peut être est-elle tout juste suffisante (MOAA/S = 2-3).

On a donc évalué l’intérêt du BIS dans cette indication, au cours d’une sédation. Malheureusement chez un patient qui n’est pas profondément sédaté et curarisé, il existe une variabilité très importante. Pour un score de Ramsay de 1 à 4 (sédation légère à modérée), on a observé des chiffres de BIS de 34 à 98 et pour un score de Ramsay de 5 à 7 (sédation profonde) les valeurs de BIS allaient de 40 à 98.

Etant donné sa variabilité et ses nombreux facteurs de variations à intégrer, le BIS n’a pas démontré qu’il apportait un bénéfice par rapport à l’échelle MOAA/S sur la consommation d’hypnotique, la stabilité de la sédation ou l’incidence d’effets indésirables.

Pour s’aider un peu, et si on fait de l’AIVOC, on peut utiliser les concentrations cibles de propofol pour guider la sédation. Il a été montré que les stades de l’échelle MOAA/S étaient corrélés avec la concentration sérique de propofol, sauf pour les stades extrêmes de sédation. La concentration moyenne cible permettant d’atteindre un stade MOAA/S < 3 était de 2µg/ml. En général on commence avec une cible à 1µg/ml ou 0,5µg/ml pour les patients âgés et on module par palier de 0,2 µg/L jusqu’à atteindre le niveau de sédation désiré.

Un autre moyen de sédater le patient est de lui proposer un mode d’autoadministration de propofol, comme pour la morphine : on faire des bolus de 0,2-0,7mg/kg avec une période réfractaire de 3-10 minutes. Cependant chez le sujet âgé, cette méthode expose à une sédation trop profonde. On peut alors proposer une autre méthode avec des bolus de 3-5mg sans période réfractaire.

Une étude a même évaluée en coloscopie, propofol administré par l’anesthésiste VS propofol auto-administré : les scores de satisfaction étaient équivalents avec une dose totale de 60mg dans le groupe auto-administration et 248mg dans le groupe sédaté par l’anesthésiste. En plus sur les 72 patients, 9 n’ont pas reçu de propofol.

Il faut toutefois noter que, de manière logique, en cas d’autoadministration, la sédation reste légère. Au bout d’un moment le patient est trop sédaté et arrête d’appuyer sur le bouton. Ceci permet d’autoréguler la sédation, mais elle reste tout de même légère. D’autre part dans une enquête, 1/3 des patients désiraient recevoir une « aide professionnelle » pour la sédation. Donc il va falloir adapter sa stratégie de sédation au patient.

 

• Qui des autres agents anesthésiques ?

Pour atteindre un stade de MOAA/S à 4, il est nécessaire d’injecter 2mg +/-1 mg de midazolam. On se doute que ce n’est pas une très bonne idée, surtout en ambulatoire, avec les risques de retard de réveil et de troubles cognitifs. Il a été décrit l’utilisation du flumazénil pour reverser l’action du midazolam, mais la demi-vie du flumazénil est beaucoup plus courte que celle du midazolam et le risque est de faire sortir un patient, qui va se rendormir chez lui, car le flumazénil ne fait plus effet, alors que le midazolam est encore actif.

Par ailleurs il n’a pas été montré que l’adjonction de midazolam permettait de réduire les concentrations de propofol au cours d’échoendoscopies.

Concernant les halogénés, ils sont parfois utilisés en coloscopie, lorsqu’on met des masques laryngés pour se libérer les mains. La concentration alvéolaire de sévoflurane pour la perte de conscience chez l’adulte jeune est de 0,72% et de 0,59% pour les sujets plus âgés (>65 ans).

Pour les opiacés, ils peuvent être utilisés pour diminuer la concentration sérique de propofol. Par contre ils augmentent l’incidence de complications respiratoires. Le rémifentanil en association au propofol a montré qu’il permettait de réduire l’incidence des épisodes de toux, hoquets et mouvements, par contre la fréquence des apnées était plus importante.

Une étude a comparé le rémifentanil seul (5µg/kg/h + bolus de 25µg avec PR de 5min) VS le propofol seul (2mg/kg/h + bolus 0,5mg/kg avec PR de 10 min) en auto-administration chez 77 patients pour FOGD.La satisfaction était la même, par contre dans le groupe rémifentanil le nombre de patients réveillés et orientés était supérieur, mais ils avaient une incidence plus élevée de nausées. La tolérance respiratoire était la même malgré 2 épisodes de désaturation dans le groupe rémifentanil.

Un autre moyen de procéder peut être l’utilisation d’alfentanil avec un bolus au début de la coloscopie, associé à une SIVOC de Propofol.

Enfin, on peut dans certains cas envisager l’utilisation de la kétamine en bolus pour diminuer l’incidence des épisodes d’hypoventilation au cours d’une sédation par propofol, comme le montre cette étude. Cependant il faut prendre en compte la prolongation du délai de réveil et l’adjonction éventuelle de midazolam pour éviter les effets psychodysleptiques de la kétamine.

 

Pour terminer j’aimerais dire un mot sur l’hypnose, sujet qui me passionne : on a vu que la sédation était nécessaire pour les coloscopies, mais pas tout le temps, et qu’approximativement 30% des patients réclameraient d’eux même une sédation pour une FOGD. D’autre part on a vu que dans le contexte de l’endoscopie, la sédation peut avoir des effets délétères : hypoxémie, inhalation, conséquences hémodynamiques etc….

Je pense que, sans faire de la transe hypnotique à tout le monde, la suggestion peut trouver sa place dans cette indication (surtout pour les coloscopies, peut-être pour les FOGD, le reste c’est sédation ou AG). Elle ne nécessite pas forcément une consultation préalable avec le patient, il suffit de demander au patient son « endroit agréable » et d’enchainer dessus pendant tout le temps de l’intervention. Malgré l’importance du flux de patient en endoscopie, je pense que c’est envisageable, surtout qu’un IADE formé à l’hypnose peut très bien le faire tout seul.

 

 

Voici maintenant un résumé de ma pratique concernant les gestes endoscopiques. Je cherche toujours à faire du SIVOC propofol, quand je ne peux pas, je fais mes bolus de diprivan mais « au fil de l’eau » très doucement. Je me base sur 1mg/kg mais je fractionne et j’observe. La dernière fois j’ai dû mettre 250 mg à une patiente de 70 ans, probablement éthylo-tabagique, alors que le patient de 50 ans de 110 kg j’ai mis que 170mg…

 

FOGD

• Propofol SIVOC 0,5-2µg/ml seul
• Oxygénothérapie par sonde nasale ou par la canule latéralement // Optiflow ??
• Intubation au moindre doute : procédure longue et complexe, patient insuffisant respiratoire, Obèse (balance bénéfice/risque ?)
• Intubation pour : sclérose VO (séquence rapide), Dilatation œsophage et Stent Œsophage, à discuter pour gastrostomie percutanée (si endoscopiste rapide) et si pas de facteurs de risque d’inhalation.

 

CPRE

• Intubation systématique !!! Discuter Séquence Rapide selon facteurs de risques.
• Entretien Halogénés (Sevoflurane), intérêt des morphiniques sauf pour intubation ?
• Attention à l’état volémique du patient (patients souvent dénutri, hypovolémique et septique)
• Attention au retournement et positionnement en décubitus ventral = retentissement hémodynamique surtout !!
• Attention à bien fixer la sonde d’intubation = risque de mobilisation de la sonde par les va-et-vient de l’endoscope
• Etre attentif aux complications postopératoires : pancréatite, sepsis sévère, perforation, hémorragie

 

Coloscopie

• SIVOC Propofol 0,5-2µg/ml + Bolus Alfentanil 5-10µg/kg avec lunettes 02 ou masque + capnographie
• OU Masque laryngé + Halogéné (libère les mains, +++ quand on est seul en clinique)
• Si incompétence de la barrière œsogastrique (RGO symptomatique, Hernie Hiatale) = Intubation (semi-crush = Diprivan-Rapifen) ++++ surtout si procédure longue
• Etre attentif aux complications : hémorragie et perforation (= si le patient a des douleurs abdos en postop, ce n’est pas forcément que des gaz, c’est peut être une perforation passée inaperçue)
• Discuter traitement par Spasfon mais attention aux effets atropiniques du Buscopan et de la Viscéralgine.

 

Maintenant j’aimerai vous solliciter pour que vous donniez votre avis : quels sont vos protocoles anesthésiques ? Quels sont les petits « trucs » auxquels vous pensez…. Chaque MAR fait un protocole différent. Moi je suis encore assez flippé, donc j’ai tendance à mettre des tubes à tout le monde et j’abuse probablement un peu trop de l’induction en séquence rapide. Donc n’hésitez pas à commenter, à répondre au questionnaire, à critiquer, bref faut que ça soit interactif !!

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Take Home messages

• Il n’y a pas de petite anesthésie !!! Du moment qu’on fait une sédation avec du propofol = même précaution que pour une anesthésie générale. La sédation est un acte anesthésique!
• Attention à bien définir les critères de l’ambulatoire : réflexion à avoir pour les patients obèses et avec SAPS
• Les patients doivent être vus en CPA > 48h  + VPA si hospitalisés
• Les 3 complications à craindre: Hypoxémie, Inhalation, Hypotension artérielle
• Il faut monitorer la capnographie pour repérer les épisodes d’hypoventilation.
• Le midazolam n’a plus sa place. Il faut privilégier les drogues d’action courte = Propofol ou Rémifentanil en SIVOC ou auto-administré
• Il faut pouvoir évaluer la profondeur de la sédation: échelle MOAA/S et réflexe ciliaire, le BIS n’étant pas fiable
• Envisager l’hypnose pour les coloscopies

 

 

J’ai essayer de résister tout au long de cet article , mais je craque, je me sens obligé de vous montrer ça :

 

 

 

Bibliographie

• Anesthésie pour endoscopie digestive. F.Servin , EMC Anesthésie-Réa
• Anesthésie pour endoscopie digestive. F.Servin, Conférence d’Essentiels SFAR 2011
• Garewal, L.Vele, P.Waikar. Anesthetic Considerations for endoscopic retrograde cholangio-pancreatography procedures. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26
• Bonnot, M.Beaussier. Sédation en anesthésie : comment évaluer la profondeur? Le Praticien en Anesthésie-Réanimation 2014 , 18
• Gregory S. Cooper, Tzuyung D. Kou, Douglas K. Rex. Complications Following Colonoscopy With Anesthesia Assistance. JAMA Intern Med 2013 , 173 (7)
• Pelosi, Paolo; on behalf of the Board of the European Society of Anaesthesiology. Retraction of endorsement: European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates and the European Society of Anaesthesiology Guideline – non-anaesthesiologist administration of propofol for gastrointestinal endoscopy. EJA 2012 , 29 (4)
• Lionel Bouvet, Bernard Allaouchiche, Frédéric Duflo, Richard Debon ,Dominique Chassard, Emmanuel Boselli. Remifentanil is an effective alternative to propofol for patient-controlled analgesia during digestive endoscopic procedures. Can J Anesth 2014, 51 (2)
• Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, ManbergP. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997;86
• Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. Anesth Analg 1997;84
• Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Hauser K, Caviezel C, TakalaJ, Korhonen I, et al. Intra- and inter-individual variation of BIS-index and Entropy during controlled sedation with midazolam/remifentanil and dexmedetomidine/remifentanil in healthy volunteers: an interventional study. Crit Care2009;13
• Haenggi M, Ypparila-Wolters H, Buerki S, Schlauri R, KorhonenI, Takala J, et al. Auditory event-related potentials, bispectral index, and entropy for the discrimination of different levels of sedation in intensive care unit patients. Anesth Analg2009;109
• Hoffman MS, Butler TW, Shaver T. Colonoscopy without sedation. J Clin Gastroenterol 1998 ; 26
• Seip B, Huppertz‐Hauss G, Sauar J, Bretthauer M, Hoff G. Patients’ satisfaction: an important factor in quality control of gastroscopies. Scand J Gastroenterol. 2008;43
• F Yusoff, Ginette Raymond, Anand V. Sahai. Endoscopist administered propofol for Upper-GI EUS is safe and effective: a prospective study in 500 patients. Gastrointest Endosc 2004, 60

Lecture recommandée :celui-ci et celui-là !!!