L’Epreuve de Lever de Jambe Passive : quand, comment et avec quel monitorage ?

Un des versants de l’optimisation hémodynamique des patients à risque en périopératoire et des patients de réanimation passe par une optimisation de la volémie afin d’améliorer au maximum le débit cardiaque. Il faut donc pouvoir prédire si le patient va être répondeur au remplissage ou non. La précharge-dépendance est physiologique. Le but de l’expansion volémique est d’optimiser le débit cardiaque lorsque c’est nécessaire, en cas d’hypoxie tissulaire par exemple. Tous les patients précharge-dépendants ne vont pas avoir besoin d’une expansion volémique, qui doit être uniquement être administrée si elle est nécessaire et qui peut s’avérer même délétère, par exemple chez un patient en SDRA.  La réponse au remplissage dépend du la forme de la courbe de Frank-Starling de chaque patient ainsi que du point de départ sur cette courbe. On ne peut donc pas remplir tous les patients de la même manière, au risque d’induire des complications liées à la surcharge volémique, d’autant plus qu’en réanimation, seulement 50% des patients sont précharge-dépendants. Il faut donc utiliser des indices pour prédire la précharge-dépendance afin d’individualiser la stratégie de remplissage à chaque patient.

Au fil des années, plusieurs indices de précharge-dépendance utilisant divers concepts ont été développés. Il est fréquent de s’y perdre, d’autant plus que chacun de ces indices a des conditions d’application particulières. Certains ont beaucoup de limitations (comme le VPP). En réanimation c’est l’épreuve de lever de jambe passive (ELJP)qui est la plus utile pour guider notre stratégie de remplissage.

L’épreuve de lever de jambe passive (ELJP) c’est quoi ?

C’est une sorte de « fluid challenge réversible » . L’ELJP permet de mobiliser à peu près 300ml de volume sanguin non contraint (membres inférieurs et secteur splanchnique) vers les cavités cardiaques. En cas de précharge-dépendance, cette augmentation du retour veineux va se traduire par une augmentation du volume d’éjection systolique et donc du débit cardiaque.

L’effet hémodynamique de l’ELJP est maximal dans la première minute de la manoeuvre, puis s’estompe du fait d’une redistribution sanguine ou d’une fuite capillaire chez les patients en sepsis. Il est donc nécessaire d’utiliser une mesure du débit cardiaque qui soit continue pour voir les effets de l’ELJP (autrement dit, la thermodilution transpulmonaire n’est pas utile).

Les avantages majeurs que l’ELJP a sur les autres indices de précharge-dépendance est qu’elle est fiable chez des patients en ventilation spontanée, chez des patients en arythmie cardiaque ou encore chez des patients ventilés avec un volume courant bas. (Monnet et al, CCM 2006) ou une compliance pulmonaire basse (Monnet et al, CCM 2012), là ou d’autres indices de précharge-dépendance comme le VPP ou le VVE ne sont pas utilisables. Cependant en cas d’hyperpression intra-abdominale, l’ELJP n’est pas utilisable (Beurton et al, CCM 2019)

Après avoir fait une expansion volémique suite à une ELJP positive, il faut réévaluer le débit cardiaque et les paramètres d’oxygénation tissulaire et voir si on les a amélioré. Rien ne sert de continuer à remplir si on ne réevalue pas ces différents paramètres. L’ELJP est un bon prédicteur de précharge-dépendance, mais n’est pas « fiable » à 100%, il faut réevaluer les paramètres de débit cardiaque et d’oxygénation tissulaire avant de refaire une ELJP et d’éventuellement refaire une expansion volémique.

Comment réaliser une ELJP ?

La seule condition sine qua non de la performance diagnostique de cette manoeuvre est sa réalisation.

Il est important de commencer par mettre le patient en proclive à 45° puis de lever les membres inférieurs à 45° avec la manette du lit de façon à ce que le dos du patient devienne parallèle au sol (ne pas lever les jambes manuellement avec vos bras).

J’insiste bien sur le fait que le patient doit être en proclive à 45° au début de la manoeuvre de sorte à mobiliser le maximum de volume sanguin des membres inférieurs et du secteur splanchnique. Si vous partez d’une position en décubitus dorsal strict et que vous faites uniquement un trendelenbourg, vous risquez d’avoir des faux négatifs, du fait d’un volume sanguin mobilisé plus faible. Si pour une raison ou une autre, il n’est pas possible de mettre le patient en proclive 45°, on peut toujours faire une ELJP en partant d’un décubitus dorsal strict, mais il faudra prendre en considération le fait qu’on risque d’avoir de faux négatifs : si l’épreuve est positive, tant mieux le patient est précharge-dépendant. Si l’épreuve est négative, peut être que le patient peut quand même bénéficier d’une expansion volémique, il faut utiliser un autre moyen d’évaluer la précharge-dépendance.

Chez un patient conscient, il faudra bien lui expliquer le but de la manoeuvre et sa réalisation. Il faudra aussi s’assurer qu’il soit bien soulagé au niveau de la douleur et que la manoeuvre n’engendre pas un accès douloureux. En effet, la réaction sympathique liée au stress et à la douleur lors de la manoeuvre peut la rendre faussement positive.

Un bon moyen de voir que l’augmentation du débit cardiaque que vous voyez au cours de la manoeuvre n’est pas lié à une réaction sympathique, c’est que la fréquence cardiaque reste stable. En effet si la fréquence cardiaque s’accélère au cours de la manoeuvre c’est que probablement le patient a mal ou a eu peur.

NB: ne pas faire une épreuve de lever de jambe passive chez un neurolésé, car vous allez augmenter la pression intra-cranienne, ce qui est délétère!!

Quels indices de précharge-dépendance utiliser avec l’ELJP ?

Comme on l’a vu, il faut disposer d’un moyen de monitorage continu du débit cardiaque pour utiliser l’ELJP.

Dans une méta-analyse de 21 études, une augmentation du débit cardiaque mesuré  ≥ 10% ± 2% (toute méthode de mesure continue du DC confondu) après une ELJP permettait une bonne prédiction de l’augmentation du débit cardiaque après expansion volémique avec une sensibilité de 85%, une spécificité de 91% et une AUC ROC à 0,95.

Il y avait une bonne corrélation entre l’augmentation du débit cardiaque au cours d’une ELJP et l’augmentation du débit cardiaque suite à une expansion volémique. C’est à dire, plus grande est l’augmentation du débit cardiaque suite à la ELJP, plus grande sera l’augmentation du débit cardiaque suite à l’expansion volémique.

Une autre méta-analyse de la même année sur 23 études retrouve les mêmes résultats de sensibilité, spécificité et d’aire sous la courbe.

Echographie cardiaque

Dans cette méta-analyse, 7 études utilisaient l’échographie transthoracique comme mesure du débit cardiaque.
J’ai donc repris toutes ces études en regardant quel seuil de variation d’ITV avait la meilleure performance diagnostique dans chaque étude.
J’ai précisé le nombre de patients inclus (Nb), le seuil de variation d’ITV utilisé, la sensibilité (Se), la spécificité (Sp, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et l’aire sous la courbe ROC (AUC).

Etude	Nb	Seuil (%)	Se (%)	Sp (%)	VPP (%)	VPN (%)	AUC	Notes
Lamia et al.	24	12,5	77	100	ND	ND	ND	100% patients en VS (intubés 59%) 25% patients en ACFA 50% patients sous amines
Maizel et al	34	12	69	89	85	76	0,90	10% patients sous amines
Thiel et al.	89	15	81	93	91	85	0,89	65% patients intubés dont 20% en VAC. 58% patients sous amines 17% patients en ACFA
Préau et al.	34	10	86	90	86	90	0,94	Patients en sepsis sévère ou pancréatite aigue
Biais et al.	30	13	100	80			0,96	Tous les patients en ventilation spontanée dont 65% intubés
Guinot et al	17	10	62	92	89	69	0,88	Tous les patients étaient en SDRA sous ECMO V-V
Brun et al.	23	12	75	100	100	79	0,93	Toutes les patientes étaient en pré-éclampsie sévère avec oligurie

L’échographie transthoracique est un outil formidable pour apprécier la réponse à une ELJP au lit du patient. Il suffit de mesurer l‘ITV sous aortique en coupe apicale 5 cavités en veillant bien à moyenner les mesures sur plusieurs cycles cardiaques (surtout pour les patients en ACFA.). Il faut la mesurer avant la manoeuvre d’ELJP (patient en proclive 45°) et après la manoeuvre (dos à plat, jambes à 45°) dans les 60 secondes (effet maximal) en veillant à garder la même fenêtre acoustique pour que la mesure soit reproductible. La variation du VES et de l’ITV sont parfaitement corrélées au cours de l’ELJP étant donné que le diamètre de la chambre de chasse du VG ne change pas au cours de l’ELJP

VES (mL) = ITV sous aortique x (d² x π)/4
ou d = diamètre CCVG

On voit que la variation de VES a une très bonne spécificité et une moins bonne sensibilité pour prédire la précharge-dépendance. Ce qui veut dire que si la variation est significative vous avez de grandes chances que le patient soit précharge dépendant. En revanche en cas de négativité de l’ELJP, le patient peut quand même être répondeur au remplissage et il faudra utiliser un autre indice d’évaluation de la précharge-dépendance.

Par ailleurs, on voit que les seuils de variation diffèrent selon les études entre 10 et 15%. On a aussi vu que l’amplitude de variation de ces paramètres au cours de l’ELJP est corrélée à l’amplitude de l’augmentation du débit cardiaque au cours d’une expansion volémique. C’est à dire que plus l’ITV augmentera au cours de l’ELJP, plus le patient augmentera son débit cardiaque après remplissage. Si on est pas sûr de quel seuil utiliser pour un patient, surtout un patient qui pourrait bénéficier d’une expansion volémique, mais qui est aussi à risque de surcharge hydrique (patient en SDRA par exemple), on peut alors utiliser un seuil plus élevé. Ainsi on assure une très bonne spécificité, par contre on perdra beaucoup en sensibilité et on risque d’avoir un faux négatif. Mais au moins en cas de positivité de l’ELJP, on ne remplira pas le patient pour rien.

On peut aussi augmenter le seuil de variation du VES pour prendre en compte de la variabilité de mesure inter-observateur de l’ITV sous aortique qui est en moyenne de 5-6% (voire plus). Il faudra moyenner la mesure de l’ITV sous aortique sur plusieurs ITV surtout en cas d’arythmie cardiaque.

En cas de mauvaise échogénicité ne permettant pas d’avoir une belle ITV sous aortique, certains auteurs se sont intéressés aux variations du flux doppler pulsé carotidien ou fémoral comme indices de précharge-dépendance au cours d’une ELJP. Cependant la corrélation est très faible ou inexistante selon les études, donc ces indices ne sont pas utilisables.

ΔITV sous aortique ≥ 12-15%  –> Précharge dépendance

Doppler oesophagien

Etude	Nb	Seuil (%)	Se (%)	Sp (%)	VPP (%)	VPN (%)	AUC	Notes
Monnet et al.	71	10	97	94			0,96	22 patients avec une VS 11 patients avec ACFA
Lafenechère et al.	22	8	90	83	82	91	0,95	Tous les patients étaient sédatés et ventilés en VAC
Monge Garcia et al.	35	12	95	94	95	94	0,97	Tous les patients étaient ventilés mécaniquement

On voit que le doppler oesophagien est performant pour prédire la précharge-dépendance avec des valeurs seuil de variation de VES entre 8 et 12%. Le problème avec le doppler oesophagien c’est le risque de mobilisation de la sonde de doppler lors de l’ELJP. Il faut donc bien veiller à la fixer solidement lors de la manoeuvre.

ΔVES ≥ 10% –> Précharge-dépendance

Pulse Contour

Pour le pulse contour, je vous épargne la liste des 10 études inclues dans la méta-analyse. Toutes les études utilisaient le PICCO comme moyen de monitorage continu du débit cardiaque et le seuil qui avait la meilleure performance était une augmentation de 10% ou plus de l’index cardiaque ou du débit cardiaque.

ΔDC ou ΔIC ≥ 10% –> Précharge-dépendance
ou DC = Débit Cardiaque et IC = Index cardiaque

Pression Pulsée

Alors est ce qu’on peut utiliser la pression pulsée comme reflet de l’augmentation du débit cardiaque au cours d’un ELJP ?

En effet la pression pulsée est un reflet indirect du volume d’éjection systolique à condition que la compliance artérielle reste la même. Et ce n’est pas toujours le cas, comme le montre cette étude chez des patients en choc septique ou les variations de la pression pulsée n’étaient pas corrélées aux variations de l’index cardiaque, à cause d’une augmentation de la compliance artérielle au cours du choc septique.

Cependant dans cette méta-analyse sur l’ELJP, 8 études ont évalué la variation de la pression pulsée au cours d’un ELJP et on retrouve une sensibilité de 56%, une spécificité de 83% et une AUC à 0,77 pour une augmentation seuil de 12 ± 4% de la pression pulsée au cours d’une ELJP. Les résultats sont plutôt décevants.

Mais il y a un moyen d’améliorer la performance diagnostique de la pression pulsée dans l’ELJP, c’est de regarder la PVC (nécessite un KTC en cave supérieur). Une augmentation ≥ 2 mmHg de la PVC au cours d’une ELJP améliore la performance diagnostique de la pression pulsée chez des patients sédatés et ventilés mécaniquement cycles spontanés avec une augmentation de l’AUC ROC de 0,66 à 0,91 pour la variation de la pression pulsée, en prenant en compte la variation de la PVC (Lakhal et al, ICM 2010). Cette augmentation de PVC au cours de l’ELJP est une confirmation de l’augmentation du retour veineux et donc de la précharge droite. En effet la PVC est un reflet de la précharge droite (et non de la précharge-dépendance…nuance !!). Ca veut dire que l’augmentation de pression pulsée est probablement liée à une augmentation de ce retour veineux. A noter tout de même que dans cette étude, l’ELJP était réalisé avec un patient déjà en décubitus dorsal, juste avec une élévation des membres inférieurs à 45°, mobilisant ainsi moins de volume que l’ELJP standard en commençant en position proclive. Cette différence explique peut être l’amélioration de la performance diagnostique de la variation de la PVC, car chez les patients profondément hypvolémique, la seule surélévation des membres inférieurs ne mobilisait peut être pas suffisamment de volume sanguin pour augmenter le retour veineux (alors qu’en partant d’un proclive 45° on mobilise en plus le secteur splanchnique).

Donc globalement, la variation de la pression pulsée peut être utilisée lors de l’ELJP (seuil ≥ 10 %) si on a pas d’autres moyens de monitorage continu du débit cardiaque mais en prenant quelques précautions :

• 1) il est préférable que le patient soit ventilé mécaniquement et sédaté, car chez un patient conscient, la pression pulsée est encore moins un reflet du VES du fait de la stimulation sympathique etc…
• 2) si la variation de la pression pulsée est < 10 %, du fait de la mauvaise sensibilité du test,  il y a un risque de faux négatif et votre patient est peut être quand même précharge-dépendant  
• 3) si la variation de la pression pulsée est positive, votre patient est peut être précharge-dépendant mais il y a un risque de faux positif (spécificité du test pas idéale) et il faut s’aider d’un autre moyen de monitorage ou bien peser le pour et le contre d’une expansion volémique.

ΔPP ≥ 10% (±ΔPVC ≥ 2mmHg) –> Précharge-dépendance
ou PP = Pression Pulsée et PVC = Pression Veineuse Centrale

EtCO2 dans l’ELJP

L’autre indice utilisable pour évaluer la précharge-dépendance au cours d’un ELJP est la capnographie. L’EtCO2 est un reflet indirect du débit cardiaque et c’est un moyen de monitorage non invasif qui ne nécessite pas de compétences particulières comme l’échographie.

Une étude chez 65 patients de réanimation ventilés mécaniquement sans cycle spontané retrouvait qu’une augmentation de l’EtCO2 ≥ 5% pendant une ELJP prédisant une augmentation de l’index cardiaque après remplissage avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 100% , valeur prédictive positive de 100%, valeur prédictive négative de 76% et une AUC ROC 0,93. Ce seuil de 5% est également retrouvé dans d’autres études .

Dans une autre étude chez des patients de chirurgie cardiaque, une variation de l’EtCO2 ≥ 2mmHg avait une mauvaise valeur prédictive positive mais une valeur prédictive negative correcte de 86% pour prédire la réponse au remplissage. Lorsqu’on associait l’augmentation de l’EtCO2 ≥ 2mmHg avec augmentation de la pression artérielle systolique ≥ 10 mmHg, la valeur prédictive positive de cette association était bien meilleure.

ΔEtCO2 ≥ 5% –> Précharge-dépendance
ΔEtCO2 < 2mmHg –> PAS de Précharge-dépendance

ELJP et temps de recoloration

Une étude très récente retrouve que la variation du temps de recoloration après une ELJP était prédictif de précharge-dépendance. Cette étude était faite chez 34 patients de réanimation de chirurgie cardiaque monitorés par PICCO. Le temps de recoloration était mesuré sur la face antérieur du thorax en appliquant une seringue de 10ml remplie d’air et en appuyant sur le piston jusqu’au repère de 7 ml. Un enregistrement vidéo était fait avec un smartphone afin de déterminer précisément le temps de recoloration. La moyenne des 3 mesures étaient pris en compte. Une diminution de plus de 27% du temps de recoloration cutanée après ELJP était prédictive de précharge-dépendance avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 100% et une AUC ROC à 0,97.

C’est une méthode originale et simple d’évaluer la réponse à une ELJP, bien que la méthode de mesure ne soit pas standardisée, soit un peu fastidieuse et doit être validée sur un collectif plus important de patients. Par ailleurs le temps de recoloration cutané peut ne pas être un bon reflet de l’amélioration du débit cardiaque dans des conditions ou il y a une perturbation de la microcirculation comme le choc septique.

Take Home Messages

• L’ELJP peut être réalisée chez des patients en ventilation spontanée, en arythmie cardiaque, avec une compliance pulmonaire basse ou ventilés à faible volume courant.
• L’EJLP n’est cependant pas utilisable en cas d’hyperpression intra-abdominale
• L’ELJP doit être bien menée, à savoir la position de départ doit être en proclive 45° et doit finir avec le dos du patient à plat et les jambes à 45°
• Une augmentation du débit cardiaque mesuré par pulse contour calibré ou par doppler oesophagien ≥ 10% est prédictif d’une précharge dépendance
• Une augmentation de l’ITV sous -aortique ≥ 12-15% est prédictive d’une précharge dépendance
• Une augmentation de la pression pulsée ≥ 10% associée à une augmentation de la PVC ≥ 2mmHg peut être predictive d’une précharge-dépendance, mais il est prudent de confirmer cette précharge-dépedance d’une autre manière.
• Une positivité de l’ELJP ne doit pas toujours amener à réaliser une expansion volémique. Ce n’est que s’il y a un bénéfice à en faire et pas de risque (SDRA) qu’on peut réaliser l’expansion volémique.