La prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur: le Point de vue du Chirurgien

Dans la revue Anesthesiology de Décembre 2014, une équipe française de la Pitié Salpêtrière a fait un état des lieux sur la prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (cf. première référence de ma biblio). Cet article nous fait réfléchir sur nos propres pratiques. J’avais donc envie de vous faire partager les grandes lignes de cet article et de vous faire un résumé sur la prise en charge périopératoire de ce type de fracture.

 

Introduction

L’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est en augmentation constante en France. Les FESF sont grevées d’une mortalité élevée  entre 17-29% à 1 an, avec 38% des décès survenant dans les 35 premiers jours et une mortalité peropératoire plus élevée (6%) que dans les autres chirurgies (1,2%).Ces chiffres sont constants depuis 1998.

Les causes principales de décès sont : l’infarctus du myocarde, les pneumopathies et l’embolie pulmonaire.

Bien entendu ces chiffres sont expliqués par le fait que c’est une population souvent âgée voire très âgée, avec beaucoup de comorbidités, notamment cardiovasculaires. Par ailleurs, ce n’est pas uniquement l’évènement en lui-même et sa gestion chirurgicale qui sont déterminants, mais également toute la gestion médicale périopératoire et la réhabilitation qui deviennent primordiales pour le pronostic fonctionnel du patient. Car en plus d’une haute incidence de décès dans cette population, 25% seulement retrouvent leur niveau d’autonomie antérieure. Les autres ont une autonomie fonctionnelle très diminuée et sont institutionnalisés, ce qui affecte leur qualité de vie.

La stratégie qu’on va adopter en pré, per et postopératoire va être déterminante pour la survie et l’autonomie de ces patients. Elle doit être MEDICO-Chirurgicale. Une amélioration de cette stratégie pourrait avoir un impact important sur le pronostic de certains de ces patients et sur leur autonomie. Cette stratégie est à intégrer dans une pratique plus large d’anesthésie « gériatrique » et de médecine péri-opératoire gériatrique, qui fera l’objet d’un autre article. En effet, de plus en plus, on envisage une collaboration étroite avec l’équipe de gériatrie pour ces patients, voire on créé carrément un service spécifique de chirurgie gériatrique, comme c’est le cas à la Pitié Salpêtrière

 

Je vous présente ci-dessous les quelques notions que j’estime importantes à avoir afin de comprendre cette pathologie et les attitudes thérapeutiques. J’ai écrit cet article en me basant sur des manuels d’orthopédie, sur quelques études phares dans ce domaine, mais surtout avec l’aide précieuse d’un ami orthopédiste. Merci à lui ! 😉

 

Anatomopathologie et les Classifications

Le col du fémur est la jonction entre la tête du fémur qui s’insère dans le bassin au niveau la cotyle, et la portion verticale du fémur. C’est une zone très fragile car elle forme un coude.

Sous le col du fémur se trouve le massif trochantérien. Il est composé du grand trochanter, sur lequel s’insère le muscle moyen fessier et le petit trochanter ou s’insère le muscle psoas. C’est un os spongieux, bien vascularisé, donc exposant peu au risque de pseudarthrose, contrairement au col du fémur. En effet, la tête fémorale est uniquement vascularisée par l’artère circonflexe médiale de la cuisse. Or toute fracture du col du fémur risque de léser cette artère et donc entrainer une nécrose de la tête fémorale. Par ailleurs le col du fémur est lui-même mal vascularisé, il est donc à risque de pseudarthrose en cas de fracture.

 

 

 

Il est donc très important de faire la distinction entre les fractures du col du fémur et les fractures pertrochantériennes. En effet le risque de nécrose de la tête fémorale n’est pas le même comme on l’a vu, ce qui implique un traitement différent.

 

 

L’architecture du col fémoral est caractérisée par l’existence de différentes travées osseuses avec :

• Un système ogival
• Un éventail de sustentation (de Delbet)
• Un éventail de traction

L’entrecroisement de toutes ces travées délimite une zone de moindre résistance, ce qui explique la fréquence des fractures au niveau du col du fémur, qui est majorée chez les patients ostéoporotiques avec raréfaction de ces travées.

 

 

Voici donc les 3 classifications utilisées dans les FESF. Les 2 premières ne sont peu ou plus utilisées.

 

• Classification de Delbet

Elle distingue les fractures sous-capitales, les fractures trans-cervicales ou cervicales vraies et les fractures basi-cervicales.

 

• Classification de Pauwels

C’est une classification à valeur pronostique, sur le risque de non consolidation. Elle se base sur l’angle que fait le trait de fracture par rapport à l’horizontale.

La fracture de Pauwels 1 a bon pronostic quant à la consolidation, car il y a surtout des contraintes en compression et peu de contraintes en cisaillement, contrairement à la fracture de Pauwels 3 qui favorise les contraintes en cisaillement, point de départ des pseudarthroses.

 

 

• Classification de Garden

La plus utilisée et la plus connue, elle est basée sur l’analyse des travées osseuses sur la radio de bassin de face des fractures cervicales vraies. Elle a une valeur pronostique quant au risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale, qui augmente du Garden 1 à 4. (le risque pour les Garden 1 n’étant pas nul)

 

• Les Fractures trochantériennes

Elles n’ont pas le même pronostic que les fractures du col fémoral, il faut donc bien les distinguer.

 

 

 

Les traitements

 

• La traction collée

C’est un traitement orthopédique, à but antalgique, permettant d’attendre la chirurgie. Cependant son effet antalgique est inconstant.

 

• L’ostéosynthèse

Après réduction sous amplificateur de brillance, on procède à l’ostéosynthèse soit par clou centromédullaire (Clou Gamma), par vissage cervical simple ou par vis-plaque à compression type DHS par exemple. Cela dépend du type de fracture et sa localisation. En cas d’ostéosynthèse l’appui n’est pas autorisé avant 3 mois.

 

• L’arthroplastie de hanche

Elle peut être soit totale, soit de type intermédiaire ou simple de type Moore. Cette dernière n’est plus utilisée.

 

 

Les indications chirurgicales

Le but est d’essayer le plus possible de garder la tête fémorale native tout en contrebalançant ce bénéfice avec le risque de nécrose de la tête fémorale. Donc pour les fractures peu déplacées, type Garden 1 et 2, on privilégie l’ostéosynthèse de type THS, d’autant plus que le patient est jeune

L’ostéosynthèse est aussi indiquée de manière systématique pour les fractures pertrochantériennes. Etant donné que ces fractures sont extra-articulaires, le risque de nécrose de la tête fémorale est faible et on peut donc tenter un traitement conservateur. On pose soit un Clou gamma, soit une THS, tout dépend des pratiques individuelles. Par contre, si le trait de fracture passe par le grand trochanter, ou que la fracture est complexe et/ou très instable, on préfère le clou gamma, étant donné que l’apposition d’une plaque de THS sur celui-ci sera impossible et que la réduction ne sera pas optimale.

Pour les fractures déplacées, type Garden 3 et 4, c’est l’arthroplastie de hanche qui est indiquée, en effet le risque de nécrose de la tête fémorale et de pseudarthrose est trop important. Ce sera en général une prothèse intermédiaire (PIH) sauf pour les patients très arthrosiques, parkinsoniens, épileptiques ou hémiplégiques ou on préfère mettre des prothèses totales de hanches. En effet chez ces patients, le risque de luxation avec une PIH est trop important.

Par ailleurs chez les patients jeunes (60-75 ans) on préfère mettre une prothèse totale de hanche, car chez ces patients, dont l’espérance de vie est convenable, la prothèse intermédiaire use le cartilage et il y a un risque de cotyloïdite.  Chez les patients très jeune (< 60 ans) on essaie de préserver le plus possible le capital osseux et malgré le risque de nécrose de la tête fémorale, on tente une ostéosynthèse par DHS.

Il reste le cas des fractures pathologiques ou l’indication chirurgicale est un remplacement complet de l’articulation par prothèse intermédiaire ou prothèse totale de hanche, afin d’éviter de laisser en place le foyer métastatique et de disséminer les cellules néoplasiques.

Le choix de ces indications dépend de chaque centre et des pratiques de chacun. Par ailleurs l’âge physiologique est aussi à considérer pour l’indication chirurgicale, qui permettra de trancher entre un traitement conservateur par ostéosynthèse et une arthroplastie.

 

Fractures  Pertrochantériennes
Simple	Clou gamma ou DHS
Complexes/Trochantéro-diaphysaires/Instables	Clou gamma
Fractures Cervicales Vraies
Garden 1-2	DHS
Garden 3-4 et > 75 ans	PIH
Garden 3-4 et 60-75 ou risque important de luxation (cf.)	PTH
Garden 3-4 et < 60 ans	DHS

 

ps: indications opératoires correspondants aux pratiques dans mon CHU

 

 

Prothèses cimentées VS non cimentées

L’embolie gazeuse, fibrino-cruorique ou graisseuse est retrouvée dans 85-93% des cas à l’ETO lors de l’impaction de la prothèse dans le fût fémoral ou lors de la réduction de la fracture. Cependant, malgré la fréquence des signes cliniques (60%) à type d’hypotension, désaturation, HTAP, dysfonction cardiaque, la mortalité peropératoire est très faible (0,01-0,5%).

Certains facteurs de risques sont associés aux complications cardiaques peropératoires, liés aux embols :

• Score ASA élevé III ou IV
• Age élevé
• Ostéoporose
• Pression dans le fût fémoral

Il existe des moyens de réduire le risque de passage de ces embols : la mise en place d’un redon dans le fût fémoral au moment de l’impaction, permet de limiter les complications hémodynamiques et respiratoires de l’embolie graisseuse (13% sans redon VS 93%) mais n’a pas d’effet sur la réduction du shunt intrapulmonaire.

 

C’est pourquoi les prothèses de hanche sans ciment ont été développées.

Mais les arguments initialement utilisés pour justifier l’utilisation de ciment étaient un moindre risque de fracture périprothétique, d’enfoncement secondaire et un meilleur pronostic fonctionnel, notamment chez les patients avec un faible capital osseux.

En 2008 une méta-analyse Cochrane sur 549 patients a comparé prothèse avec ou sans ciment. Il n’a pas été retrouvé de différence en termes de durée opératoire ou de complications, par contre il y avait une réduction de la douleur postopératoire et une reprise de la mobilité plus précoce pour les prothèses avec ciment. Ces résultats ont été confirmés à plusieurs reprises par d’autres études et revues systématiques.

Récemment une étude finnoise a fait une revue rétrospective sur 25 174 patients opérés d’une fracture du col fémoral entre 1999 et 2009. Il n’y avait pas de différence de mortalité à 1 an entre les 2 techniques. Cependant il y avait plus de complications mécaniques, de réintervention et de fractures périprothétiques dans le groupe prothèse non cimentée.

 

 

Ces résultats ont également été retrouvés dans une autre étude, contrôlée, randomisée sur 220 fractures opérée avec une hémiarthroplastie (112 cimentées VS 108 non cimentées recouvertes d’hydroxyapatite). L’étude montre que l’incidence de fracture périprothétique à 1 an est plus importante dans le groupe prothèse non cimentée (7,4% VS 0,9%), et pas de différence sur la mortalité à 1 an.

En conclusion on peut dire que les prothèses cimentées sont supérieures aux non cimentées : réduction de la douleur postopératoire, amélioration de la mobilité en postopératoire, moins de réinterventions et de complications mécaniques. Cependant on privilégiera les prothèses non cimentées chez les patients très fragiles souffrant d’HTAP, et d’insuffisance cardiaque droite.

 

Délai d’intervention

Plusieurs études ont montrés que le délai maximal d’intervention pour fracture du col fémoral était de 48h.En effet au-delà la mortalité passe de 6% à 26% à 1 mois puis 36% à 1 an. Ceci a été confirmé par deux méta-analyses portant sur 250 000 patients en 2008 puis sur 191 000 patients en 2012.

Cependant ce délai est souvent difficilement réalisable : impératifs logistiques, état clinique du patient etc…En France en 2010 47-60% des patients ont été opérés après 48h.

Les praticiens sont eux aussi également responsables de l’allongement de  ce délai. L’urgence de la situation chez ces patients polypathologiques et âgés est souvent mal évaluée.

C’est pourquoi, une étude randomisée contrôlée de grande ampleur sur ce délai opératoire pourrait venir changer notre vision de cette pathologie. Par ailleurs, à l’extrême opposé une équipe canadienne a étudié la faisabilité d’une étude permettant d’opérer ces patients dans les 6h. En effet, comme pour le sujet très jeune, le bénéfice majeur de cette chirurgie pourrait être une intervention très précoce en urgence dans les moins de 6h post-traumatiques.

 

Les Complications

Outre les complications thromboemboliques et celles liées au terrain et à l’immobilisation, ces fractures ont un risque de complications tardives non négligeable.

• La pseudarthrose

C’est une absence de consolidation au niveau du trait de fracture, au-delà du 6^e mois. Ce risque est particulièrement présent pour les fractures dont le trait est vertical, ce qui favorise le cisaillement. Le traitement est alors une ostéotomie de valgisation, afin de réorienter le trait de fracture de manière horizontale. Plus généralement, la pseudarthrose est une indication à la réalisation d’une prothèse totale de hanche.

 

 

• La nécrose aseptique de la tête fémorale

Ce risque s’accroît avec le retard de la prise en charge thérapeutique et avec les stades de Garden. Aucun stade n’est épargné (mais le risque augmente avec les stades).Encore une fois, le traitement est la prothèse totale de hanche

 

 

• Le déplacement secondaire/ Les descellements

 

• La fracture périprothétique

• La luxation (si PIH ou PTH)
• La raideur articulaire
• La surinfection de l’hématome ou du matériel d’ostéosynthèse

 

La réhabilitation postopératoire précoce et le concept de service d’orthogériatrie

Un des buts premiers de la prise en charge postopératoire est la mobilisation précoce ainsi que l’appui précoce. Ceci est possible pour les prothèses de hanches cimentées. Actuellement de nouvelles techniques d’ostéosynthèse pourraient permettre une reprise d’appui plus précoce.

Le but de la mobilisation précoce est de réduire les complications de décubitus, de permettre une kinésithérapie précoce dans le but de récupérer le plus possible une amplitude articulaire correcte afin de limiter la perte d’autonomie.

Cependant cette réhabilitation précoce peut être retardée chez les patients les plus âgés du fait d’une incidence augmentée de délirium postopératoire, de décompensation de pathologies préexistantes, d’évènements aigus intercurrents (Rétention d’urine, Constipation, douleur, infection ….) qui nécessitent une surveillance régulière et une prise en charge réactive et spécifique.

C’est ainsi que s’est développé le concept d’orthogériatrie : amener le service de gériatrie en orthopédie  par l’intermédiaire d’un gériatre attaché au service, ou amener l’orthopédie en gériatrie en détachant un orthopédiste qui viens faire la visite en gériatrie.

 

 

Ceci pourrait permettre de détecter plus précocement les problèmes spécifiques à la gériatrie qui sont souvent méconnus ou reconnus trop tardivement : globe vésical, constipation, délirium, prévention d’escarres, troubles de la déglutition, dénutrition.

Une prise en charge MEDICO-chirurgicale et multidisciplinaire pourrait permettre de réduire de manière significative la mortalité liée à ces problèmes spécifiques et ainsi améliorer le pronostic des patients victime d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

 

 

 

Take Home Messages

• Les FESF sont grevées d’une mortalité importante liée à l’âge élevé et aux comorbidités nombreuses de cette population de patient.
• La prise en charge doit être MEDICO-chirurgicale et multidisciplinaire
• Différence entre Fracture du col VS Fracture pertrochantérienne
• Classification de Garden = pronostic de nécrose de la tête fémorale
• Indications chirurgicales : fracture déplacée –> Prothèse ; fracture stable ou sujet jeune –> ostéosynthèse
• Les prothèses cimentées >>> non cimentées sur réduction de la douleur postopératoire, amélioration de la mobilité postopératoire, moins de complications
• L’embolie graisseuse est fréquente mais tue très rarement : attention chez les insuffisants cardiaques sévères !!
• C’est une urgence chirurgicale : Intervention < 24-48h voire moins (< 6h si sujet jeune)
• Les complications : pseudarthrose, nécrose de la tête fémorale, fracture périprothétique, luxation, infection
• Réhabilitation postopératoire précoce avec collaboration d’un gériatre ou hospitalisation en gériatrie à Concept de l’Orthogériatrie

 

 

Dans le prochain article je vous parlerai du point de vue de l’anesthésiste sur la prise en charge des fractures de l’extrémité supérieure du fémur.

 

 

Bibliographie

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