La Gazette du Gazier: Janvier 2015

Voici la suite de ma rubrique consacrée aux articles parus dans les “grands” journaux scientifiques en lien avec notre spécialité. Ce mois-ci, la Gazette du gazier vous propose, dans Anesthesiology, une série d’articles sur la transfusion sanguine, ses complications et les seuils transfusionnels. Dans le New England Journal of Medicine, un article qui « révolutionne » la prise en charge des AVC, à lire absolument. Finalement dans The Lancet, un article assez particulier, un peu « WTF » je dirais…mais qui mérite quand même réflexion.

Bonne lecture !

 

 

 

British Journal of Anaesthesia

Méta-analyse sur l’impact de la prémédication par prégabaline sur la douleur postopératoire et la consommation de morphine

• 55 études ont été incluses avec 4155 patients
• Sur la réduction significative de la douleur postopératoire immédiate: au repos (-0,81/10 d’EVA), peu importe la posologie utilisée, pour toute chirurgie exceptée chirurgie mineure et cardiaque ; au mouvement (-0,58/10 d’EVA): uniquement avec une dose de 300mg de prégabaline et pour la chirurgie abdominale à ciel ouvert, la neurochirurgie et la chirurgie « cervicale » Cette réduction de la douleur significative n’était pas présente pour les chirurgies réalisées en ALR.
• Réduction significative de la douleur à 24h: au repos (-0,38/10) pour des doses de prégabaline >/= 100mg, en prise multiple (VS dose unique) et pour les chirurgies abdominales à ciel ouvert, neurochirurgie et chirurgie du cou ; au mouvement (-0,47/10) : pour des doses de prégabaline > 300mg, administrées de manière répétée (VS dose unique) et pour les chirurgies abdominales en laparotomie, orthopédiques et cardiaques
• Consommation de morphine: à H+2 postop : réduction significative de la consommation morphinique (-2,1mg) pour des doses de 100,150 et 300mg (VS 75mg) sans différence significative entre ces doses, cette réduction concernant la chirurgie abdominale à ciel ouvert, la chirurgie orthopédique et les chirurgies mineures. Cette différence s’effaçait en cas d’ALR.  A H+24 postop : réduction significative de la consommation morphinique (-8,27mg) peu importe le dosage (75 mg ou plus) et le type de prise (dose unique ou multiple). Cet effet concernait toutes les chirurgies sauf les chirurgies mineures, du cou et neurochirurgie.
• Durée de séjour: pas de réduction de la durée en SSPI, mais réduction de la durée d’hospitalisation pour les patients prémédiqués par prégabaline. (sortie hôpital 14h plus tôt que sujets contrôle)
• Douleur chronique: réduction de la douleur à 6 et 12 mois (mais pas à 1 et 3mois). Cependant que 4 études ont évalués la douleur chronique, donc résultats à confirmer.
• Effets secondaires: sédation (+46%), vertige (+33%) et troubles visuels (risque x3, 5)  jusqu’à 24h plus fréquent chez les patients prémédiqués par prégabaline. Par contre on retrouvait une réduction des NVPO et du prurit.

 

Association entre Syndrome métabolique et complications respiratoires postopératoires après chirurgie bariatrique: analyse rétrospective d’une base de données prospective

• Méthode : Analyse rétrospective de la base de données BOLD qui est un recueil prospectif d’informations concernant des patients opérés de chirurgie bariatrique. Cette base de données contient 158 405 patients inclus sur 2 ans et demi.Les auteurs ont voulu évaluer l’incidence des complications respiratoires, de la mortalité et du syndrome métabolique dans cette population de patients de chirurgie bariatrique
• Résultats : L’incidence globale de complications respiratoires postopératoires (atélectasie, pneumonie, SDRA, Détresse respiratoire, Pleurésie, Pneumothorax) était de 0,91% avec une incidence de 0,4% pour les atélectasies et 0,3% pour les pneumonies. Ces complications respiratoires postopératoires avaient une incidence de 1,3% en chirurgie de Bypass contre 0,84% en cas de Sleeve-Gastrectomie. Les chirurgies à ciel ouvert et longues (137,5 min VS 92 min) étaient significativement associées à une augmentation du risque de complications respiratoires postopératoires. L’incidence du Syndrome métabolique (association HTA, Dyslipidémie et Diabète) était de 12,7% et était significativement associée aux complications respiratoires postopératoires
• Mon commentaire:1) l’incidence de complications pulmonaires est bien basse mais ceci est expliqué par le fait que les centres qui ont participé à la base de données BOLD, étaient des centres faisant partie des « Bariatric Surgery Center of Excellence » donc il y a en quelque sorte un biais de recrutement. Si on avait pris la base de données d’hôpitaux « généraux » faisant de la bariatrique, on aurait probablement trouvé une incidence plus élevée.  2) L’association entre Syndrome Métabolique et complications respiratoires peut-elle être expliquée par le fait que les patients les plus obèses sont ceux qui sont le plus atteints de syndrome métabolique et qu’on a démontré que le fait d’être obèse était associé à une ventilation à haut volume courant en peropératoire ? Ceci pourrait être un signe de plus pour dire qu’il faut bien ventiler les patients selon leur poids idéal théorique, de manière protectrice et avec une PEEP !! (dans le cas des obèses c’est une PEEP à 10cmH20).

 

 

Critical Care Medicine

Revue Systématique sur les facteurs de risque de delirium en réanimation

• Revue systématique sur 33 articles concernant les facteurs de risques de delirium en réanimation.
• Incidence moyenne de délirium dans les études = 44% (mais elle allait de 9-81% selon les études)
• Facteurs de risques fortement corrélés avec l’apparition d’un délirium: l’âge, la démence et l’hypertension
• Facteurs favorisants fortement corrélés avec l’apparition d’un délirium: polytraumatisés, chirurgie en urgence avant admission, Score APACHE, coma et délirium avant l’admission, la ventilation mécanique et l’acidose métabolique
• L’utilisation de la dexmédétomidine pendant l’hospitalisation en réanimation réduit l’incidence de délirium.
• Mon commentaire: cette étude n’apporte rien de vraiment très neuf, on les connaît ces facteurs de risque. Elle permet juste de renforcer l’idée que le fait de réduire la durée de sédation et de ventilation mécanique est un des moyens les plus efficaces pour réduire l’incidence du délirium, et que la « Dex » (c’est trop chiant à écrire et à dire en entier) c’est quand même pas mal pour ces patients !

 

 

NEJM

L’étude MR CLEAN: traitement intra-artériel dans les AVC proximaux

• Article extrêmement intéressant, qui “révolutionne” plus ou moins la prise en charge des AVC
• Rationnel de l’étude: Jusqu’à maintenant le traitement des AVC reposait sur la thrombolyse dans les 4h30. Or cette thrombolyse est surtout efficace pour les AVC avec embols distaux et l’est moins pour les formes proximales. Les auteurs ont voulu évaluer l’effet de la revascularisation par voie intra-artérielle sur le pronostic neurologique
• Méthode : Etude multicentrique (16 centres en Hollande) de phase 3 avec inclusion sur 3 ans et demi de 500 patients victimes d’un AVC de l’artère cérébrale antérieure, moyenne ou de la partie distale de la carotide, identifié sur un TDM ou un IRM et avec possibilité de traitement intra-artériel dans les 6h. Les patients étaient randomisés en 2 groupes : thrombolyse seule (267 patients) ou traitement intra-artériel +/- associé à une thrombolyse (233 patients). Le traitement intra-artériel consistait en une thrombolyse locale au contact du thrombus et/ou un traitement mécanique par thrombo-aspiration ou stent.
• Le critère de jugement principal : l’échelle modifiée de Rankin à J+90. Les critères secondaires étaient le score NIHSS à H+24, J+5, J+7 et à la sortie, et le niveau d’activité quotidienne.
• Résultats : Il y avait une amélioration significative de l’échelle modifiée de Rankin à 90 jours (3/5 dans le groupe intervention VS 4/5 dans le groupe contrôle) avec un OR de 1,67, ainsi qu’une amélioration sur tous les critères secondaires (Score NIHSS, qualité de vie etc…) Dans le groupe intervention, 81,5% des patients ont bénéficié de la mise en place d’un stent temporaire. Chez 37,8% des patients du groupe intervention, le traitement intra-artériel a été réalisé sous anesthésie générale. Dans chaque groupe, 90% des patients ont reçu une thrombolyse par alteplase.
• Critères de sécurité: Dans le groupe intervention chez 5,6% des patients avaient des signes cliniques d’AVC dans un autre territoire dans les 90 jours, alors que dans le groupe contrôle, 1 seul patient (=0,4%) avait des signes cliniques d’AVC dans un autre territoire à 90 jours. Cependant il n’y avait aucune différence sur la mortalité à 7,30 et 90 jours, ni sur d’autres complications tels que l’hémorragie intacérébrale.
• Conclusion: un traitement intra-artériel par thrombolyse locale et/ou traitement mécanique associé à une thrombolyse initiale, réalisée dans les 6h pour des AVC proximaux, permet d’améliorer significativement le pronostic neurologique des patients, en gagnant en moyenne 1 point sur l’échelle de Rankin (Rankin 4 = marche et gestes quotidiens impossible sans aide ; Rankin 3 = besoin d’aide mais marche sans assistance), ça fait une différence !!

 

 

Prévention de la thrombose veineuse par un inhibiteur du Facteur XI

• Rationnel de l’étude: il y a des données scientifiques qui suggèrent que le facteur XI, qui fait partie de la voie intrinsèque dans la cascade de la coagulation, permet de réduire la formation du thrombus, sans avoir d’effet négatif sur l’hémostase
• Les auteurs ont donc voulu évaluer l’efficacité d’un inhibiteur spécifique du facteur XI, le FXI-ASO, par rapport à l’énoxaparine en chirurgie orthopédique.
• Méthode: étude randomisée contrôlée, de phase 2, multicentrique (19 centres dans 5 pays) avec 300 patients prévus pour une prothèse de genou sous anesthésie générale. Les patients étaient randomisés en 3 groupes : groupe FXI-ASO 200mg, groupe FXI-ASO 300mg qui débutaient leur prise de FXI-ASO 36 jours avant la chirurgie, de manière hebdomadaire, puis à H+6 postop et à J+3. Le 3^e groupe recevait un traitement par enoxaparine 40mg  6-8h préop puis en postop pendant au moins 8 jours
• Critère de jugement principal: Incidence d’évènements thromboemboliques regroupés en un critère composite (embolie pulmonaire, MTEV profonde, signes cliniques de MTEV …) ;
• Critère de sécurité: incidence des accidents hémorragiques en postopératoire
• Résultats: pour les patients du groupe FXI-ASO 200mg, l’incidence d’évènements thromboemboliques était de 27%, pour les patients du groupe FXI-ASO 300mg, il était de 4% et pour le groupe enoxaparine il était de 30%. Concernant le critère de sécurité, l’incidence de saignement majeur était de 3% dans les 2 groupes traités par FXI-ASO contre 8% dans le groupe énoxaparine. Cette différence n’était cependant pas significative (peut-être manque de puissance) Sur le bilan d’hémostase, la concentration de Facteur XI était de 0,2 UI/ml dans le groupe FXI-ASO 300mg contre 0,93 UI/ml dans le groupe enoxaparine, sans différence sur la concentration des autres facteurs de la coagulation.
• Conclusion: la prévention de la maladie thromboembolique veineuse avant et après prothèse de genou est possible avec un inhibiteur du Facteur XI : la posologie de 200 mg est non inférieure à une prévention par enoxaparine, la posologie de 300mg est même supérieure à l’enoxaparine. Il n’y a pas de différence sur l’incidence de saignement majeur
• Commentaire: Cette étude est très intéressante, elle remet en cause notre connaissance de la formation du caillot. Initialement on pensait que, du fait de la lésion chirurgicale, le facteur tissulaire se trouvait exposé et activait la voie extrinsèque, résultant en la formation du caillot. Cette étude montre que la voie intrinsèque joue également un rôle important, et que des molécules interférant avec cette voie peuvent avoir un intérêt dans la prévention de la formation de ce caillot.Cette étude montre en effet que le FXI-ASO est efficace pour la prévention de la maladie thromboembolique veineuse, cependant on a encore un doute sur la sécurité de ce traitement. Le nombre de patients est trop faible pour pouvoir conclure. D’autant plus qu’à 70 jours après la chirurgie, le taux de facteur XI restait bas (0,60 UI/ml) ce qui remet en cause son utilisation clinique dans le cadre de la période postopératoire. On peut cependant imaginer utiliser cette molécule pour la prévention à long terme de la maladie thromboembolique veineuse.

 

Article sur les dysnatrémies : leurs causes, leurs conséquences et leurs traitements

 

 

Anesthesiology

Ce mois-ci dans Anesthesiology, il y a eu une série d’article sur la transfusion, ses complications et les seuils transfusionnels.

 

L’épidémiologie et l’incidence du TRALI = Transfusion-related Acute Lung Injury

• Méthode : Etude de cohorte rétrospective évaluant l’incidence du TRALI parmi une population de patients ayant été transfusés au cours d’une chirurgie non cardiaque sous anesthésie générale entre 2004 et 2011 = 3379 patients
• Résultats: 15,2% patients ont développé un TRALI après une transfusion moyenne de 660mL de concentrés de globules rouges. La chirurgie thoracique (3%), la chirurgie vasculaire (2,7%) et la chirurgie de transplantation (2,2%) étaient les chirurgies les plus associées au TRALI. L’incidence de TRALI chez les patients > 80 ans était 2 fois supérieure à celle des patients < 69 ans. Il n’y avait pas de différence entre hommes et femmes. Le risque de TRALI était augmenté avec le volume transfusé. Le taux de mortalité était de  28,9% chez les patients avec TRALI VS 2,5% chez les patients transfusés sans complications.

 

L’épidémiologie et l’incidence du TACO = Transfusion-associated Circulatory Overload

• Méthode : C’est le même design que l’étude précédente, elles ont été réalisées en même temps. Dans cette étude, les auteurs on analysés l’incidence de TACO chez 4070 patients grâce à un outil informatique basé sur des mots-clés et ils ont aussi fait une analyse manuelle de cette cohorte
• Résultats : 510 patients = 12,5% des patients avaient une haute probabilité d’avoir un TACO après une transfusion moyenne de 650ml de CGR. Après reviewing manuel, 34,5% de ces 510 patients ont effectivement eut un TACO. L’incidence de TACO est élevée chez les patients recevant différents produits dérivés du sang (12,9%) et chez ceux recevant des PFC (11,8%) Les chirurgies les plus à risques étaient la chirurgie vasculaire (12,1%), la chirurgie de transplantation (8,8%) et la chirurgie thoracique (7,2%) Les patients > 80 ans avaient un risque x 4  de TACO par rapport aux patients < 50 ans et x2 par rapport aux patients < 70 ans.Le risque de TACO augmentait avec le volume transfusé. Le taux de mortalité était de 8,5% chez les patients avec TACO VS 2,4% chez les patients transfusés sans complications.

 

Seuil Transfusionnel en chirurgie carcinologique

• Rationnel de l’étude: L’anémie préopératoire est fréquente chez les patients opérés de chirurgie carcinologique. Or la transfusion érythrocytaire est immunomodulatrice et pro-inflammatoire et pourrait avoir des conséquences délétères chez les patients atteints de cancers, en augmentant la prolifération tumorale et le risque de métastase. Les auteurs ont donc voulu évaluer l’impact d’une stratégie de transfusion restrictive VS une stratégie libérale en chirurgie carcinologique sur la mortalité postopératoire
• Méthode: 198 patients, prévus pour une chirurgie abdominale carcinologique majeure avec hospitalisation au moins de 24h en réanimation, étaient inclus. Les patients anticoagulés curativement ou présentant un saignement majeur étaient exclus. Ces patients étaient randomisés en 2 groupes : groupe libéral avec un seuil de transfusion à 9g/dl (97 patients) et groupe restrictif avec un seuil de transfusion à 7g/dl (101 patients). En réanimation, l’hémoglobine était étroitement contrôlée et dès qu’elle atteignait le seuil de transfusion, on transfusait le patient 1 CGR à la fois avec mesure de l’hémoglobine après chaque CGR et on arrêtait la transfusion si on remontait au-dessus du seuil.
• Critère de jugement principal = critère composite avec mortalité tout cause confondue et complications majeures (SDRA, Insuffisance Rénale, Choc Septique ….) à 30 jours
• Résultats: L’incidence du critère principal était de 19,6% dans le groupe libéral VS 35,6% dans le groupe restrictif. La mortalité à 30 jours était de 8,2% dans le groupe libéral VS 22,8% dans le groupe restricti Il y avait une incidence plus importante de complications cardiovasculaires majeures et d’infections intra-abdominales dans le groupe restrictif que dans le groupe libéral. Il n’y avait cependant aucune différence d’incidence de SDRA, d’Insuffisance Rénale, de choc septique ou de ventilation mécanique entre les 2 groupes.
• Commentaire: Finalement une stratégie libérale avec un seuil transfusionnel à 9g/dl est moins délétère qu’une stratégie restrictive avec un seuil transfusionnel à 7g/dl. Peut-être que les complications de l’hypoperfusion tissulaire et de l’hypoxie tissulaire liées à l’anémie sont plus néfastes que les complications de l’inflammation liée à la transfusion chez les patients de chirurgie carcinologique. En effet l’hypoperfusion tissulaire pourrait également promouvoir la croissance tumorale, les métastases et l’inflammation. On sait aussi que l’anémie préopératoire est un facteur de risque de mortalité postopératoire. Au final, l’anémie pré et postopératoire est délétère, comme l’est aussi la transfusion sanguine. Serait-ce alors une piste pour élargir l’indication de l’épargne transfusionnelle par EPO à d’autres chirurgies que la chirurgie orthopédique ? Ceci nous pousse aussi à plus faire attention à l’anémie préopératoire, à supplémenter en fer en cas de carence martiale et à utiliser des techniques d’épargne sanguine et de chirurgie mini-invasive pour réduire le saignement.

 

Article sur l’autorégulation du DSC et le C02

 

 

Anesthesia & Analgesia

L’intérêt d’un bloc neuromusculaire profond en chirurgie laparoscopique

• Revue de la littérature sur l’intérêt d’un bloc neuromusculaire profond (TOF 0 et PTC > 1) VS un bloc neuromusculaire modéré (TOF 1-3) en chirurgie laparoscopique.
• Peu d’études existent sur le sujet, mais il semble qu’il y ait peu de données qui seraient en faveur d’un bloc neuromusculaire profond. La chirurgie laparoscopique avec des pressions d’insufflations basses (8mmHg) n’a pas de bénéfice sur la morbidité, sur le retentissement hémodynamique, sur le taux de conversion et sur la satisfaction des patients, comparé à des pressions d’insufflations plus élevées.
• En plus, si un bloc neuromusculaire profond est nécessaire pendant la cœlioscopie, ceci pose un problème pour le délai de réveil (antagonisation tardive ou nécessité de faire du sugammadex)

 

 

Circulation

Risques cardiovasculaires, de mortalité et de saignement chez des patients âgés traités par dabigatran pour ACFA non valvulaire en comparaison avec la warfarine

• Méthode : Etude de cohorte prospective sur des patients qui ont débuté un traitement par dabigatran ou warfarine entre Octobre 2010 et Décembre 2012 pour une ACFA non-valvulaire = 134 414 patients
• Résultats : Le dabigatran 150mgx2/j était plus efficace que la warfarine sur le risque d’AVC, d’hémorragie intracrânienne, d’infarctus du myocarde et de décès. Par contre avec cette posologie, le risque d’hémorragie gastro-intestinale était augmenté. Pour la posologie de dabigatran de 75mgx2/j il n’y avait pas de différence avec la warfarine SAUF pour le risque d’hémorragie intracérébrale qui était diminué avec le dabigatran.

 

 

Regional Anesthesia and Pain Medicine

Effet du bloc du canal adducteur VS Bloc du nerf fémoral sur la force musculaire du quadriceps, la mobilisation et la douleur après PTG

• Méthode : Etude contrôlée randomisée évaluant l’efficacité du bloc du canal adducteur VS bloc fémoral après PTG sur la contraction isométrique, la déambulation et la douleur. 50 patients opérés d’une PTG avec une EVA > 6 en postop après flexion du genou ont été inclus. Le groupe ACB a reçu un bloc du canal adducteur avec 30mL de naropéine 0,2% et un « faux bloc » fémoral avec 30ml de sérum phy. Le groupe bloc fémoral a donc reçu un bloc fémoral avec 30ml de naropéine 0,2% et un « faux bloc » du canal adducteur avec 30ml de sérum phy.
• Résultats : Dans le groupe ACB la contraction isométrique du quadriceps a augmentée de 193% après le bloc VS une diminution de 16% dans le groupe bloc fémoral. La douleur était équivalente dans les 2 groupes

 

 

Lancet

Anastomose artérioveineuse centrale pour le traitement de l’hypertension non contrôlée : La ROX CONTOL HTN study

• Rationnel : Les auteurs ont voulu évaluer l’efficacité et la sécurité d’une intervention d’anastomose artérioveineuse iliaque pour réduire la pression artérielle chez des patients souffrant d’HTA incontrôlable. Le rationnel est qu’en créant une anastomose artério-veineuse on va augmenter la compliance artérielle ce qui va donc permettre de réduire les résistances vasculaires systémiques et donc permettre de diminuer la Pression Artérielle.
• Méthode : Etude contrôlée randomisée multicentrique (16 centres européens) entre Octobre 2012 et Avril 2014. Les patients inclus avaient une PAs >/= 135 mmhg et une PAd  >/= 85mmHg malgré une trithérapie antihypertensive incluant au moins 1 diurétique.
• Les critères d’exclusion étaient des ATCD Cardiovasculaires (Insuffisance Cardiaque, AOMI sévère, IDM, Angioplastie coronaire ou Pontage dans les 6 mois AVC dans l’année précédente, HTAP)
• Le groupe intervention bénéficiait de la création d’une anastomose artérioveineuse iliaque par mise en place du ROX-coupler en radio interventionnelle, qui est une sorte de stent entre l’artère iliaque externe et la veine correspondante juste au-dessus du ligament inguinal. Ensuite les patients maintenaient leur traitement antihypertenseur.
• Le critère de jugement principal était la différence de PAs en cabinet entre le jour de la randomisation et la consultation de suivi à 6 mois de la procédure. 83 patients ont été inclus, 42 dans le groupe intervention et 35 dans le groupe contrôle.
• Résultats : Dans le groupe intervention, on a pu observer une réduction significative de la PA prise en cabinet = diminution moyenne de 23,2mmHg pour la PAs et de 17,7mmHg pour la PAd.
• Question sécurité du traitement, 25 évènements indésirables ont été rapportés, dont 2 seulement étaient « majeur » = 1 épisode de Rétention aigue d’urine et 1 épisode d’anémie. Par contre 29% des patients du groupe intervention ont présentés à 6mois des symptômes d’œdème du membre inférieur ou avait été fait l’anastomose qui correspondait à une sténose de la veine iliaque proximale par rapport à l’anastomose. Ces patients ont donc eu une veinoplastie avec mise en place d’un stent.
• Mon commentaire: je veux bien que ce traitement soit basé sur un raisonnement physiopathologique correct et que ce traitement semble être efficace (même si pour certains patients, il n’avait aucun effet). Déjà 29% des patients ont eu une sténose veineuse, et on ne sait pas quelles sont les complications à plus long terme de ce traitement, d’autant plus qu’il nécessite la prise d’antiagrégants. Par ailleurs cette étude n’était pas en aveugle pour l’intervention et le nombre de patients inclus est quand même très faible. Je suis un peu surpris de voir un article de ce genre dans le Lancet : comment ont-ils réussi à faire accepter ce protocole sur le plan éthique ? Faible nombre de patients, non en aveugle etc…