La Gazette du Gazier : Mars 2015

 

 

Bonjour à tous. Dans cette édition de Mars 2015 de La Gazette du Gazier, des articles qui font le buzz!!!

• Dans le NEJM, le traitement endovasculaire précoce de l’AVC fait des miracles ; l’Early-Goal Directed Thérapie de Rivers dans le choc septique n’est peut être qu’un lointain souvenir (à moins que….?)
• Dans le BJA, le tramadol ne sert probablement à rien en association avec la morphine (sauf si on surdose les patients) ; pour la ventilation protectrice , il faut mettre des PEEP > 5 cmH20
• Dans le JAMA, la prémédication médicamenteuse est futile,même chez les plus anxieux ;  le traitement orthopédique des fractures du col de l’humérus fait aussi bien qu’un traitement chirurgical (enlevez moi ce scalpel des mains de l’orthopédiste!) ; pour les sténoses intracrâniennes symptomatiques, le traitement médical est largement suffisant et moins nocif (qu’un stent)
• Dans le Lancet, le MCE mécanique n’est pas meilleur qu’un MCE manuel (mais c’est plus pratique quand même…et attention biais possible dans cette étude) ; pas de différence de mortalité à long-terme entre une stratégie restrictive VS libérale chez des patients à risque CV.
• Dans Critical Care Med, attention aux Fluoroquinolones = risque de candidémie ; la préoxygénation et l’intubation sous optiflow ça marche!! ; le vidéolaryngoscope en première intention pour les intubations d’urgence??
• Des articles de blogs vraiment intéressants!

Bonne lecture à tous.

 

 

British Journal of Anaesthesia

Meta-analyse sur l’association morphine + tramadol chez des patients chirurgicaux

• Méthode : Meta-analyse sur 14 études randomisées contrôlées = 713 patients
• Résultats : Epargne morphinique de 6,9mg/24h avec le tramadol (pas de différence à 4h et 12h), mais pas d’effet ni sur la douleur postopératoire ni sur les effets secondaires morphiniques.

• Commentaires : la dose médiane de tramadol dans les études était de 100mg, très majoritairement en IV ( 1 seule étude l’a évalué PO) et dans la moitié des études, le tramadol était utilisé en dose unique. Dans l’analyse en sous-groupe des études utilisant le tramadol à plus haute dose (> 300mg), l’effet épargne morphinique était plus important avec une réduction significative de la douleur. Mais encore une fois, comme dans toutes les méta-analyses, les études sont hétérogènes etc. donc peut-on en tirer véritablement une conclusion ? Il semblerait qu’il faille utiliser des hautes doses de tramadol pour avoir une épargne morphinique et une réduction de la douleur (mais au prix d’une augmentation des effets secondaires = vomissements). Moi en tout cas, j’aime pas tellement le tramadol (métaboliseurs lents/rapides, effets secondaires fréquents +++) je lui préfère largement le néfopam.

 

 

Pas de modification du pH gastrique ou du volume résiduel entre 1h ou 2h de jeûne de liquides clairs chez des enfants opérés

• Design : Etude contrôlée randomisée monocentrique
• Population : Enfants de 1-16 ans sans troubles gastro-intestinaux (RGO, Hernie Hiatale), prévus pour une chirurgie nécessitant une AG avec IOT.
• Protocole : Randomisation en 2 groupes : groupe A = Jeûne liquides clairs de 60 min et groupe B = Jeûne liquides clairs de 120 min. En peropératoire, après l’induction inhalatoire et l’IOT, une sonde gastrique a été utilisée pour récupérer tout le contenu gastrique, permettant de mesurer le volume gastrique et le pH gastrique
• Critères de jugement : Les critères de jugement principaux étaient le volume gastrique et le pH gastrique.
• Résultats : Aucune différence significative ni sur le volume gastrique, ni sur le pH gastrique entre les 2 groupes, avec une ingestion médiane de 4,8ml/kg (groupe A) et 4,4ml/kg (groupe B) de liquides clairs. Il n’y a eu aucun épisode de régurgitation. La satisfaction des parents ainsi que la sensation de satiété, de soif et le comportement de l’enfant à l’induction et au réveil étaient les mêmes dans les 2 groupes
• Commentaire : Il n’y a vraisemblablement aucun risque de donner des liquides clairs en quantité raisonnable avant l’anesthésie. Les recommandations scandinaves incitent même à autoriser les liquides clairs (150ml pour les adultes et 75ml pour les enfants) au moment de la prémédication, 1h avant l’anesthésie.

 

 

Une PEEP 5 cmH20 est en général insuffisante pour prévenir le phénomène de recrutement/derecrutement en peropératoire

• Design : Etude prospective observationnelle
• Population : 35 patients ASA 1-3 (non BPCO) opérés d’une chirurgie céphalique.
• Protocole : Ils étaient ventilés avec un Vt de 6-8ml/kg de poids idéal théorique et le réglage de la PEEP était laissé à la discrétion de l’anesthésiste. Après récupération des paramètres ventilatoires peropératoires, notamment des courbes pressions-volumes, les auteurs les ont transformés pour obtenir 6 profils de compliances permettant d’évaluer les phénomènes de recrutement/derecrutement ou de surdistension. (courbe ascendante = recrutement/derecrutement ; courbe descendante = surdistension ; courbe horizontale = maintien du recrutement sans surdistension ; courbe ascendante puis horizontale = derecrutement avec des petits volumes courants et maintien du recrutement avec des hauts volumes courants)

• Résultats : La compliance pulmonaire baissait continuellement au cours de la chirurgie. Il y avait plus de profils de compliance indiquant un phénomène de recrutement/derecrutement dans le groupe ventilé avec une PEEP à 5cmH20 comparé au groupe ventilé avec des PEEP supérieures (7-8cmH20). Il n’y avait quasiment aucun phénomène de surdistension. Les patients tabagiques et obèses étaient plus à risque de derecrutement que les patients non fumeur et non obèses. Ce risque était augmenté si les patients étaient tabagiques ET obèses.
• Commentaire : Cette étude me fait plaisir, même s’il n’y a que 35 patients. Si on fait de la ventilation protectrice (Vt 6-8ml/kg de PIT) il faut utiliser des PEEP>5cmH20. Personnellement je mets une PEEP à 6-7 cmH20 chez tout le monde, pour les obèses je mets au moins 8, voire 10 cmH20. C’est ce que semblait dire E. Futier au JEPU 2015, si on ventile avec un Vt de 6-8ml/kg, il faut mettre une PEEP de 6-8 cmH20. Si vous voulez quand même mettre une PEEP « que » à 5cmH20, il faut viser des Vt un peu plus élevés de 8ml/kg de PIT, pour éviter au maximum le phénomène de derecrutement, sans faire de surdistension.

 

 

JAMA

La prémédication par lorazépam n’augmente pas la satisfaction des patients

• Design : Etude contrôlée randomisée multicentrique française (groupe AZUREA)
• Population : 1062 patients < 70 ans pour chirurgie élective sous AG (sauf chirurgie ambu, cardiaque, neurochir et obstétrique).
• Protocole : Randomisation en 3 groupe : pas de prémédication, prémédication par lorazépam 2,5mg à H-2 et prémédication par placebo à H-2. Les auteurs évaluaient l’anxiété en préop avec le score APAIS et ils évaluaient le réveil avec l’échelle PQRS.
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était l’EVAN-G, un questionnaire validé de satisfaction des patients
• Résultats : Pour le critère de jugement principal, il n’y avait aucune différence entre les 3 groupes, même après analyse en sous-groupe pour les patients les plus anxieux (APAIS > 11). Cependant, pour la dimension « douleur » du questionnaire, la satisfaction en postopératoire immédiat était significativement meilleure dans le groupe lorazepam mais uniquement par rapport au groupe placebo. Ce résultat va de pair avec une réduction de l’EVA dans le groupe lorazépam en postop immédiat mais uniquement par rapport au groupe placebo. Ce résultat n’était plus significatif à J+1. D’autre part le délai d’extubation était significativement prolongé dans le groupe lorazépam. Enfin il n’y avait pas de différence entre les 3 groupes concernant la coopération du patient ou le besoin de sédation « de secours ».
• Conclusion : la prémédication par lorazépam n’augmente pas la satisfaction des patients opérés d’une chirurgie élective, par contre elle prolonge le délai de réveil et le délai de récupération cognitive.
• Commentaire : Tout d’abord, l’effet sur la réduction de la douleur est probablement lié à un effet nocebo, car le résultat est uniquement significatif par rapport au groupe placebo. Les auteurs ont choisi le lorazépam, car c’était la molécule utilisée dans la plus grosses études sur la prémédication disponible à ce jour. Cependant le lorazépam à d’une part, un délai d’action de 0,5-4h expliquant peut être qu’en cas d’administration 2h avant, on ne soit pas toujours au Tmax, d’autre part il a une demi-vie d’élimination de 10-20h, expliquant l’allongement du délai de réveil. En comparaison l’alprazolam, a un Tmax 2 fois moins long, mais avec la même demi-vie d’élimination. On peut probablement dire que la prémédication par benzodiazépines n’est pas nécessaire dans la majorité des cas, d’autant plus qu’elle prolonge la durée de réveil. Il faut peut être la réserver à des cas très particuliers, chez les plus anxieux. A mon sens, la meilleure des prémédications reste une bonne communication avec le patient, un langage positif et les techniques de suggestion/hypnose !

 

 

Devenir à 1 an des patients ayant bénéficié d’un TAVI

• Design : Etude de cohorte
• Population : 12182 patients pris en charge dans 299 hôpitaux américains pour TAVI entre Novembre 2011 et Juin 2013
• Résultats : Age médian de 84 ans avec 52% de femmes. Mortalité à 30 jours = 7%, Mortalité à 1 an = 23,7%, Incidence d’AVC à 1 an = 4,1%.

 

 

Le traitement orthopédique fait mieux que le traitement chirurgical pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus ; le PROFHER Trial

• Design : Etude de supériorité, randomisée, multicentrique (33 hôpitaux anglais), ouverte.
• Population : Les patients inclus étaient > 16 ans et devaient avoir une fracture fermée du col de l’humérus, suffisamment déplacée pour que le chirurgien considère un traitement chirurgical. Les fractures pathologiques, ouvertes, associées à une luxation d’épaule ou à d’autres factures n’étaient pas incluses.
• Protocole : Randomisation en 2 groupes de 250 patients : groupe ttt conservateur avec immobilisation, coude-au-corps et rééducation ; et groupe ttt chirurgical avec soit traitement par plaque-vis ou traitement par hémiarthroplastie (remplacement de la tête fémorale) puis rééducation. Les patients étaient suivis sur 2 ans.
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était l’Oxford Shoulder Score (OSS) qui va de 0 à 48. NB : ils ont fait, sans le vouloir, la blague connue de tous les anesthésistes : « Que sont 2 chirurgiens orthopédiques qui regardent une radio ? » = « une étude en double aveugle !! » En effet ils ont demandé à 2 chirurgiens indépendants et en aveugle d’analyser les radios pour classifier le type de fracture.
• Résultats : Concernant l’échelle OSS il n’y avait pas de différence significative à 2 ans, même en analyse en sous-groupes selon l’âge ou la classification de Neer. Dans chaque groupe 9% des patients ont du être réopéré secondairement.
• Commentaire : Si vous voulez bluffer votre orthopédiste, la prochaine fois que vous le voyez, vous lui dites que le PROFHER Trial a montré que le traitement orthopédique est non inférieur au traitement chirurgical pour les fractures déplacées du col de l’humérus. Une des limites de cette étude est qu’ils ont exclu quand même pas mal de patient = 250 patients randomisés pour 1250 patients incluables initialement. Les raisons de non inclusion étaient principalement liées à des comorbidités empêchant la chirurgie ou l’anesthésie, à des luxations d’épaules associées, à des troubles mentaux et à d’autres fractures du Membre Sup ainsi qu’à « d’autres raisons » mais on ne sait pas lesquelles !

 

 

La pose de stent intracrânien dans les sténoses intracrâniennes symptomatiques augmente le risque d’AVC et d’hémorragie cérébrale par rapport à un traitement médical seul.The VISSIT Trial

• Design:Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique (27 centres, pour la majorité aux USA)
• Population:Patients de 18-85 ans avec une sténose intracrânienne symptomatique (> 70%) de la carotide interne, ACM, artères vertébrales ou basilaires ET un épisode d’AIT ou d’AVC dans le territoire de la lésion dans les 30 jours avant randomisation. Exclusion si risque d’embols d’origine cardiaque, si Rankin > 3 et si autre pathologie neurovasculaire.
• Protocole: Randomisation en 2 groupes(112 patients):  groupe « ttt médical » ou les patients bénéficiaient uniquement d’un traitement médical classique (anti-agrégants, statines, anti-HTA) et groupe « stent » ou les patients ,en plus du traitement médical classique, bénéficiant de la mise en place d’un stent intracrânien dans les 48h après randomisation
• Critère de jugement: Le critère de jugement principal était la survenue d’un AVC ou d’un AIT dans l’année suivant la randomisation. Les critères secondaires étaient la survenue d’un AVC/AIT dans tout territoire dans les 30 jours, la mortalité à 30 jours et l’incidence d’hémorragie intracérébrale dans les 30 jours.
• Résultats: L’étude a été arrêtée précocement pour futilité. En effet après inclusion des 112 patients (contre les 250 prévus) il y avait plus d’AVC/d’AIT dans les 30 jours (critère de sécurité secondaire) dans le groupe « stent » que dans le groupe « ttt médical » (24,1% VS 9,4%). Il y avait également plus d’hémorragie intracrânienne dans les 30 jours dans le groupe « stent » (8,6%) contre aucune dans le groupe contrôle. Concernant le critère de jugement principal, il était plus de 2 fois plus fréquent dans le groupe « stent » que dans le groupe « ttt médical » (36,2% VS 15,1%).
• Conclusion: Chez des patients ayant une sténose intracrânienne symptomatique, un traitement par stent intracrânien n’est probablement pas recommandé.

 

 

Lancet

Le Massage Cardiaque Externe mécanique par le système LUCAS-2 n’augmente pas la survie après ACR extrahospitalier. Le PARAMEDIC Trial   (Open Access)

• Design : Etude contrôlée randomisée multicentrique dans 4 SMUR au Royaume-Uni (NHS Ambulance Services).
• Population : ACR extrahospitalier. Les critères d’exclusion étaient les ACR traumatique et la persistance d’une asystolie 20min après le début de la RCP médicalisée, auquel cas l’équipe paramédicale était autorisée à arrêter les manœuvres de réanimation.
• Protocole : Randomisation en 2 groupes : Groupe « MCE Manuel » et groupe « MCE mécanique par système LUCAS-2 »
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était la survie à 30 jours. Les critères secondaires étaient le taux de ROSC, la survie à 3 et 12 mois et le pronostic neurologique à 3 mois
• Résultats : 4471 patients inclus en tout. Concernant le critère de jugement principal, la survie à 30 jours était similaire dans les 2 groupes (7% VS 6%). Le taux de ROSC et de survie à 3 mois était également similaire dans les 2 groupes. En analyse en sous-groupe il n’y avait pas de différence selon que l’ACR était survenu devant témoin ou non, mais il y avait une mortalité un peu plus importante dans le groupe LUCAS-2 pour les ACR avec rythme initialement choquable. Ce résultat peut être expliqué par le fait que le délai de mise en place du LUCAS-2 empêche la continuité du MCE et du choc électrique externe.
• Commentaire : le MCE mécanique ne fait donc pas mieux que le MCE manuel sur la survie à 30 jours pour les ACR extrahospitaliers. Dans cette étude, seulement 60% des patients inclus dans le groupe MCE mécanique ont bénéficiés de ce traitement, ce qui est une limite importante. Parmi ces cas de non-utilisation du système LUCAS-2, dans 15% des cas c’était du à un problème lié au dispositif lui-même. Les auteurs ont également dénombrés 15 problèmes liés au dispositif pendant son utilisation (alarme, arrêt des compressions…)D’autre part il n’y avait pas de dispositif permettant d’évaluer la qualité du MCE. Les auteurs ont intégrés leur étude dans une méta-analyse incluant 2 autres études, montrant qu’il n’y avait pas de bénéfice sur la survie avec ce dispositif par rapport à un MCE manuel.Ce qui me gêne un peu dans cette étude c’est que seulement 60% des patients dans le groupe LUCAS-2 ont effectivement bénéficié de ce dispositif. D’autre part, les paramédics avaient eu une formation complète sur le MCE manuel avant le début de l’étude. Personnellement j’ai l’expérience de ce dispositif uniquement au déchoquage, pas en préhospitalier. « La planche à masser » comme on l’appelle est tout de même un atout au déchoquage, elle permet de se libérer les mains et la conscience (plus besoin de surveiller que les personnes qui font le MCE manuel ne se fatiguent pas et massent à tour de rôle etc…). Ca permet de bénéficier d’un MCE continu, de même intensité, pendant qu’on pose le KTPA +/- le KTC et que les chir cardiaques posent l’ECLS. Par contre le problème avec ce dispositif c’est qu’il faut interrompre le MCE pour l’installer, et qu’il faut avoir des batteries de rechange sur soi.

 

 

Une stratégie de transfusion restrictive (seuil < 8 g/dL) n’augmente le risque de mortalité à long terme par rapport à une stratégie libérale (seuil < 10 g/dL) chez des patients âgés à haut risque CV: Analyse secondaire du FOCUS-Trial

• Design: Etude contrôlée randomisée multicentrique (47 centres nord-américains)
• Population: Patients > 50 ans avec un taux d’Hb < 10 g/dL dans les 3 jours postopératoires après chirurgie pour fracture du col du fémur ET antécédent de pathologie cardiovasculaire (coronaropathie, insuffisance cardiaque, AVC ou AOMI) ou facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (Diabète, HTA, dyslipidémie, tabac ou insuffisance rénale)
• Protocole: Randomisation en 2 groupes: groupe « libéral » avec un seuil de transfusion < 10 g/dL et groupe « restrictif » avec un seuil de transfusion < 8 g/dL.
• Critère de jugement: Ici on s’intéresse à un critère de jugement secondaire du FOCUS-Trial qui était la mortalité à long terme.
• Résultats: L’étude a inclu 2016 patients avec une durée médiane de suivi de 3,1 an et une mortalité globale de 42%. La mortalité à long-terme n’était pas différente entre les 2 groupes (432 décès dans le groupe « libéral »VS 409 décès dans le groupe « restrictif »)
• Commentaire: Dans cette étude, le groupe « libéral » a reçu 3 fois plus de produits sanguins que le groupe « restrictif », sans différence sur la mortalité à long-terme. Un seuil de 8 g/dL semble donc suffisant pour des patients à risque cardiovasculaire (ce qui est globalement recommandé, si pathologie CV stable).

 

 

New England Journal of Medicine

Le ProMISe TRIAL = La fin de la Early-Goal Directed Therapy (EGDT)?

• Rationnel: L’année dernière, 2 grandes études, le ARISE Trial et le ProCESS Trial ont montré qu’il n’y avait pas de différence de mortalité à 90 jours/ 60 jours selon que des patients en choc septique étaient traités selon l’EGDT ou selon un réanimation dite “classique”. Cependant ces études n’avaient pas assez de puissance pour détecter une réduction du risque relatif de 20% pour la mortalité à 90 jours.
• Design : Etude contrôlé randomisée, multicentrique (56 centres au Royaume Uni) ouverte, entre Fevrier 2011 et Juillet 2014.
• Population : 1260 patients présentant une infection avec 2 ou + critères de SIRS ET une hypotension réfractaire après 1000ml de « fluid challenge » sur 60 min ou un lactate > 4mmol/L. Exclusion si AVC, SCA, OAP, Hémorragie digestive.
• Protocole : Randomisation en 2 groupes : groupe « EGDT» ou la ScV02 était monitorée pendant 6h par KTC + algorithme de traitement selon l’EGDT de Rivers ou groupe « traitement classique », la stratégie de réanimation étant laissée à la discrétion du réanimateur. Dans les 2 groupes, les patients recevaient la première dose d’antibiotique en IV AVANT randomisation. Au bout de 6h de réanimation, le monitorage continu de la ScV02 n’était plus obligatoire dans le groupe EGDT et les patients de ce groupe recevaient une stratégie « classique ».
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était la mortalité à 90 jours.
• Résultats : PAS DE DIFFERENCE sur la mortalité à 90 jours (29,5% VS 29,2%)!!! La seule différence concernait le critères SOFA à 6h qui était plus élevé dans le groupe EGDT (6,4 VS 5,6) et la durée de séjour en réanimation qui était plus longue dans le groupe EGDT (2,2 jours VS 2,6 jours) mais pas la durée de séjour à l’hôpital.
• Commentaire : Les auteurs concluent que l’EGDT selon Rivers n’améliore pas la survie des patients en choc septique, par rapport à une stratégie de réanimation dite « classique ». C’est la grande discussion en ce moment dans les milieux de la réanimation. En fait quand on regarde de plus près, on voit que la stratégie de réanimation dite « classique » est en fait très proche de l’EGDT = la quantité d’expansion volémique et d’utilisation de vasopresseurs est quasiment la même, le taux d’insertion de KT artériel est également très proche et ils sont insérés dans les mêmes délai dans les 2 groupes.

• En fait, ce n’est pas que l’EGDT n’améliore pas la survie, c’est plutôt que depuis 2001, la prise en charge du choc septique a beaucoup évolué et les grands concepts de la stratégie d’EGDT selon RIVERS ont été largement diffusés et intégrés par tous les réanimateurs. Inconsciemment, même sans le faire exprès, on fait tous de la Early-Goal Directed Therapy : expansion volémique, vasopresseurs, monitorage hémodynamique et réanimation précoce et agressive. Donc, ces 3 études (ARISE, ProCESS et ProMSe) font beaucoup de bruit, mais elles veulent juste dire que la stratégie d’EGDT introduite par Rivers en 2001 a été très bien intégrée par tous les réanimateurs et qu’on prend en charge le choc septique de manière plus agressive et adaptée qu’il y a 10 ans. Donc l’Early Goal Directed Therapy, n’est pas morte, au contraire elle très présente dans nos pratiques ! Alors les puristes diront que l’EGDT telle que décrite initialement n’est plus utilisée (ex : on ne guide plus le remplissage sur un chiffre de PVC) mais ce sont les grands concepts de l’EGDT (= évaluation de la précharge-dependance, rapidité de la mise en route des manœuvres de réanimation etc…) qui ont été intégrés.

 

 

Stratégie de transfusion libérale VS restrictive en chirurgie cardiaque

• Design : Etude contrôlée randomisée multicentrique (17 centres au Royaume Uni).
• Population : 2003 patients opérés d’une chirurgie cardiaque non urgente.
• Protocole : En postopératoire, en cas d’anémie < 9g/dL, ils étaient randomisés en 2 groupes : groupe « libéral » avec un seuil transfusionnel à 9g/dL et un groupe « restrictif » avec un seuil transfusionnel à 7,5d/dL.
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était un score composite d’infection sévère (sepsis ou infection du site opératoire) et d’évènements ischémiques (AVC, IDM, Ischémie mésentérique, AKI).
• Résultats : Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les deux groupes, il avait 40,7% de pontages et 30,5% de remplacement valvulaire. Concernant le critère de jugement principal, il n’y avait aucune différence significative (35,1% groupe restrictif VS 33,0% groupe libéral). 53,4% des patients du groupe restrictif ont été transfusés contre 92,2% dans le groupe libéral, le protocole a donc bien été respecté. Concernant les critères secondaires il y avait une augmentation de la mortalité à 30 jours dans le groupe restrictif par rapport au groupe libéral (2,6% VS 1,9%). Ce résultat est difficile à interpréter, étant donné que c’est un critère secondaire.
• Commentaire : A première vue, il n’y a pas de différence entre une stratégie restrictive VS une stratégie libérale de transfusion en postopératoire de chirurgie cardiaque. On note tout de même une augmentation de la mortalité à 30 jours dans le groupe restrictif en analyse secondaire. Par ailleurs, il n’y avait pas de différence sur l’incidence de complications postopératoires entre les deux groupes. D’autres études seraient nécessaires pour étudier spécifiquement la mortalité à 30 jours. On peut tout de même supposer que ces patients de chirurgie cardiaque bénéficieraient probablement d’un seuil transfusionnel un peu plus élevé que la normale. Dans tous les cas, une stratégie de transfusion libérale n’est pas plus délétère qu’une stratégie de transfusion restrictive (hypothèse qui avait été émise dans des études observationnelles).

 

 

Le traitement endovasculaire des AVC fait des miracles !

• Design : Etude contrôlée randomisée multicentrique.
• Population : Patients victimes d’un AVC thrombolysé par alteplase dans les 4h30 après le début et avec occlusion de la carotide interne ou du segment M1 ou M2 de l’ACM.
• Protocole : En même temps que le scanner initial, un scanner de perfusion était réalisé de manière automatique, permettant d’identifier la zone de pénombre ischémique et les zones de lésions cérébrales irréversibles (« ischemic core »). Ils étaient ensuite randomisés en 2 groupe : groupe « alteplase seule » et groupe « alteplase + traitement endovasculaire par thrombectomie dans les 6h ».
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était double : le pourcentage de reperfusion entre H0 et H24 et l’amélioration neurologique précoce identifiée par une réduction d’au moins 8 points sur le score NIHSS ou un score de 0 ou 1 à J+3
• Résultats : L’étude a été arrêtée précocement, suite à l’efficacité indéniable du traitement endovasculaire après randomisation de 70 patients (contre 100 patients prévus). En effet le taux de reperfusion dans le groupe endovasculaire était de 100% VS 37% dans le groupe alteplase seule. L’amélioration de l’état neurologique à J+3 était aussi significativement meilleure dans le groupe endovasculaire (80%) que dans le groupe alteplase seule (37%). Concernant les critères secondaires, comme le score de Rankin à 90 jours, le bénéfice était aussi flagrant (Score médian Rankin 1 dans le groupe endovasculaire VS Rankin 3 ans le groupe alteplase). La mortalité et l’incidence d’hémorragie cérébrale symptomatique n’étaient pas différentes entre les groupes.

• Commentaire : Ces résultats étaient attendu, mais pas à ce point là ! En fait, les auteurs ont exclus les patients qui avaient une importante zone de lésions irréversibles (ischemic core) sans signes évidents de reperfusion tissulaire possible. Ce groupe de patients représentait 25% des patients incluables. C’est ce qui explique probablement ces résultats et l’arrêt prématuré de l’étude. En effet les patients avec d’importantes zones de lésion irréversibles ne bénéficieraient probablement pas d’un traitement endovasculaire, d’une part à cause du bénéfice quasi-nul et d’autre part à cause du risque de transformation hémorragique important, pouvant aggraver encore plus les lésions. Le temps médian du début des symptômes jusqu’à la ponction fémorale était de 210 min, le temps médian entre l’injection d’alteplase et la ponction fémorale était de 74min. Par rapport à l’étude MR CLEAN, le temps médian entre le début des symptômes et la ponction fémorale était 50min plus court. Ceci peut éventuellement aussi expliquer le taux plus élevé d’amélioration du pronostic fonctionnel, par rapport à l’étude MR CLEAN. Ce résultat introduit un concept nouveau dans le traitement de l’AVC, à l’image de la coronarographie pour les SCA ST+. On peut imaginer un délai « door-to-puncture » qui optimiserait les chances de reperfusion et d’amélioration du pronostic fonctionnel. A noter que dans le groupe endovasculaire, 2 patients ont eu un hématome intraparenchymateux, sans conséquences cliniques, suite à l’intervention, 2 patients ont fait un AVC dans un territoire différent sans conséquences cliniques et 1 patient a du être transfusé suite à un hématome inguinal. D’autre part, 36% des patients ont bénéficié d’une anesthésie générale pour la réalisation du traitement endovasculaire.

 

 

The ESCAPE Trial

• Design : Etude contrôlée randomisée multicentrique (22 centres).
• Population : Patients pris en charge dans les 12h suivant le début des symptômes d’AVC (occlusion de l’ACM ou de ses premières branches +/- occlusion de la carotide interne) avec un bon état fonctionnel avant l’AVC. Après administration d’alteplase si le délai était compatible, ils bénéficiaient d’un TDM de perfusion. Seuls les patients qui avaient un petit volume « d’ischemic core » (lésions cérébrales irréversibles) et une circulation collatérale moyenne-à-bonne étaient inclus.
• Protocole : Randomisation en 2 groupes : groupe « standard » ou les patients bénéficiaient d’un traitement et de soins classiques ou le groupe « endovasculaire » ou les patients bénéficiaient d’une thrombectomie avec un objectif de délai limite = 60min max entre le TDM et la ponction fémorale et 90min entre le TDM et la reperfusion cérébrale (les patients avec une artériographie difficile étaient exclus).
• Critère de jugement : Le critère de jugement principal était l’échelle modifiée de Rankin à 90 jours.
• Résultats : Encore une fois, cette étude, comme la précédente, a été arrêtée précocement suite à une analyse intermédiaire faite après la publication des résultats de MR CLEAN. Au moment de l’arrêt de l’étude, 316 patients avaient été inclus. Concernant le critère de jugement principal, le score médian de l’échelle de Rankin à 90 jours était de 2 dans le groupe endovasculaire VS 4 dans le groupe « traitement standard » avec à 90 jours, une proportion de patients ayant un score de Rankin entre 0 et 2 de 53% dans le groupe endovasculaire VS 29,3% dans le groupe « traitement standard ». La mortalité à 90 jours était aussi réduite dans le groupe endovasculaire (10,4%) par rapport au groupe « traitement standard » (19%). Concernant l’incidence d’hémorragie intracérébrale symptomatique, elle était similaire dans les 2 groupes.

• Commentaire : cette étude prouve qu’en sélectionnant les patients qui ont le plus de chance de bénéficier d’une reperfusion et en ayant une attitude agressive concernant le timing de cette reperfusion, on peut grandement améliorer le pronostic fonctionnel et réduire la mortalité. A noter que 49 patients ont été randomisés 6h après le début des symptômes (donc traitement endovasculaire > 6h après) et même chez ces patient, les résultats étaient en faveur du traitement endovasculaire. D’autre part le temps médian entre le début des symptômes et l’administration d’alteplase était de 110 min [80,142] et le temps médian entre le début des symptômes et la reperfusion était de 241 min [176,359]. Parmi les patients ayant eu le traitement endovasculaire, 73% ont bénéficiés de l’administration d’alteplase et on peut supposer que certains patients ont été reperfusé avant que l’administration d’alteplase soit finie. Comme je l’ai dit dans le commentaire précédent, on se rapproche de l’attitude thérapeutique des SCA ST+ ou l’objectif premier est de reperfuser ces patients le plus tôt possible. (bien entendu ce sont des patients sélectionnés qui ont le maximum de chance de reperfusion optimale). A noter que dans cette étude, seule 9% des patients ont bénéficié d’une anesthésie générale pour le traitement endovasculaire (contre 38% dans MR CLEAN et 36% dans l’étude précédente)…est ce que ce faible taux d’AG a également joué un rôle dans l’amélioration du pronostic fonctionnel ??

 

 

Critical Care Medicine

Prévalence, Facteurs de Risque et Pronostic du Delirium chez des patients ventilés

• Design : Etude contrôlée, randomisée, multicentrique (16 réanimations).
• Population : Patients nécessitants au moins 48h de ventilation mécanique sédatés par morphiniques et/ou benzodiazépines. Exclusion des trauma crâniens et ACR
• Protocole : Dans les 2 groupes, la posologie des morphiniques et des benzodiazépines était titrée de manière horaire par l’infirmière QSP RASS -3 à 0. Randomisation en 2 groupes : « groupe interruption » ou chaque jour la sédation était arrêté QSP RASS -1 à 4 et l’aptitude du patient a effectuer 3 taches (serrer la main, ouvrir les yeux, bouger les orteils). Si ces critères étaient réunis = ARRET définitif de la sédation. Si ces critères n’étaient pas réunis, la sédation était reprise à ½ dose. « groupe sédation » = la sédation n’était pas interrompu.
• Critère de jugement principal : Evaluation journalière de l’apparition d’un délirium en utilisant l’Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) qui si elle était à 4 ou plus indiquait un délirium.
• Résultats : Incidence du délirium = 53,8% avec un délai d’apparition médian de 3,5 jours (2,7) et une durée médiane de 2 jours (1,4). Les facteurs de risque identifiés étaient : sexe masculin, patients chirurgicaux, polytraumatisés, tabagique, éthylique chronique, administration de midazolam, d’antipsychotique et contention physique. La durée d’hospitalisation et la durée de ventilation mécanique étaient augmentées chez les patients qui présentaient un délirium. Concernant les protocoles de sédation, il n’y avait aucune différence d’incidence ou de durée du délirium entre les deux groupes.
• Conclusion : Le délirium est fréquent en réanimation (50%) et est associé avec l’utilisation de contention physique et à l’utilisation d’antipsychotiques. (il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant les ATCD psychiatriques ou neurologiques).
• Commentaire : Sujet à la mode en ce moment, le délirium est très fréquent en réanimation : on voit ici qu’il ne faut plus utiliser de contention physique et qu’il faut éviter les antipsychotiques, car ils n’ont aucun effet sur l’incidence ou la durée du délirium. C’est un sujet complexe, beaucoup d’incertitudes existent encore au sujet du délirium. Dans les études on retrouve constamment les mêmes facteurs de risque : coma, ethylisme chronique, HTA (qui n’a pas été retrouvée dans cette étude). D’autre part certaines études trouvent un lien entre délirium et mortalité à court-terme et d’autres non. La question qu’on peut se poser est : est-ce que le délirium contribue à augmenter la morbi-mortalité des patients de réanimation, et/ou est-il aussi un marqueur de la gravité de la pathologie/de l’état du patient. Faut-il traiter/prévenir le délirium en espérant diminuer la morbi-mortalité ou faut-il le considérer comme un marqueur de gravité (peut être aussi les deux).

 

 

Amélioration de la préoxygénation et de l’apnée non hypoxémique par l’utilisation de canules nasales à haut débit.

• Design : Etude prospective de type avant-après monocentrique
• Population : Patients > 18 ans d’une réanimation médico-chirurgicale de 12 lits, nécessitant une intubation orotrachéale. Exclusion des patients en ACR, des patients sévèrement hypoxémique (Sp02 < 95% sous MHC 15L/mn) et patients sous VNI.
• Protocole : Mars 2011-Decembre 2011 = Protocole d’intubation standard avec préoxygénation utilisant le masque haute-concentration(MHC) avec débit 15L/mn + canule nasopharyngée à 6L/mn pendant l’apnée. Janvier 2012-Novembre 2012 = Protocole d’intubation avec préoxygénation faite par canules nasales à haut débit type Optiflow à 60l/mn et Fi02 100%. L’Optiflow était maintenu en place pendant l’intubation.
• Critères de jugement : critère principal = valeur de Sp02 la plus basse pendant la procédure. Critères secondaires : valeurs médianes de Sp02 pendant la préoxygenation, pendant l’intubation et après l’intubation, prévalence d’hypoxémie menaçante (Sp02 < 80%).
• Résultats : La Sp02 était significativement plus basse dans le groupe préoxygénation « standard » que dans le groupe « optiflow », même après ajustement avec de possibles facteurs confondants (utilisation d’un Eischmann, intubation par interne junior etc…). L’incidence d’hypoxémie menaçante (Sp02 < 80%) était significativement plus importante dans le groupe « standard » (14%) que dans le groupe « optiflow » (2%). Dans le groupe « standard » il y a eu 1 ACR, liée à une hypoxémie majeure < 80%.

• Commentaire : Cette étude répond à une question que je me posais depuis un petit bout de temps, même si je me doutais de la réponse = l’utilisation de l’optiflow PENDANT l’intubation est faisable et augmente le temps d’apnée non hypoxémique ! Ce résultat est important, car il a bien été montré que l’incidence d’intubation difficile est plus importante en réanimation que au bloc opératoire et elles sont faites dans des conditions plus précaires avec des patients ayant une réserve beaucoup moins importante. Le bénéfice de l’optiflow sur la préoxygénation est probablement le même que la VNI (quoique je ne connaisse pas d’études évaluant les 2 en même temps), l’avantage de l’optiflow est qu’il ne nécessite pas la coopération du patient et il peut être mis à un patient comateux. D’autre part pendant l’intubation, le masque de VNI est enlevé, alors que les canules nasales de l’optiflow ne gênent pas et peuvent être laissé en place, pour justement augmenter le temps d’apnée non hypoxémique. Donc mettez-vous à l’optiflow en réanimation !! (cependant ca coûte probablement cher…mais le bénéfice est clairement établi).

 

 

Une stratégie antibiotique comprenant de la ciprofloxacine pendant au moins 3 jours est un facteur de risque de développement d’une candidémie en réanimation.

• Design : Analyse de la population du Procalcitonin And Survival Study faite au Danemark entre 2006 et 2010 = étude contrôlée randomisée multicentrique ouverte
• Population : Patients > 18 ans, hospitalisés en réanimation depuis < 24h avec une durée de séjour prévue d’au moins 24h. n =1200 patients en tout
• Protocole : les patients étaient randomisés en 2 groupes : groupe « standard » ou ils bénéficiaient d’une antibiothérapie selon les recommandations de la Surviving Sepsis Campaign et le groupe « high exposure » ou ils étaient initialement traités selon les mêmes recommandations avec des dosages journaliers de procalcitonine, et à chaque jour ou la PCT ne baissait pas d’au moins 10%, le spectre antibiotique était élargi (d’abord Tazo ou Meropenem ou C3G + Cipro, puis rajout de métronidazole ou vanco )
• Critère de jugement : le critère de jugement principal était le diagnostic d’une candidémie dans les 28 jours (Hemocs + à Candida, Liquide pleural ou péricardique positif, péritonite a candida ou endophtalmie à Candida)
• Résultats : 74 patients en tout ont été diagnostiqué avec une candidémie (40 dans le groupe « high exposure » et 34 dans le groupe « standard » = non significatif) La seul différence significative se trouvait chez les patients médicaux du groupe « high exposure » qui étaient significativement plus infecté à Candida que les patients du groupe « standard ». Ce résultat n’était pas retrouvé chez les patients chirurgicaux. Chez 47 patients, c’était un Candida Albicans et chez 37 patients, la candidémie se traduisait par une péritonite. En prenant tous les patients, l’utilisation de la ciprofloxacine seule le 1^er jour était associée de manière indépendante à une candidémie (HR = 2). L’utilisation d’une stratégie antibiotique comprenant de la ciprofloxacine pendant les 3 premiers jours était aussi associée à une candidémie (HR=3,7) même après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, du BMI, du statut chirurgical ou non du patient, de l’existence de maladie auto-immune ou néoplasique (HR = 3,4). Ces résultats n’étaient pas retrouvés avec d’autres antibiotiques

• Commentaire : Cette étude me satisfait grandement, car elle répond à une question que je me posais pour mon mémoire. L’utilisation de la ciprofloxacine seule ou associée augmente le risque de candidémie (et à fortiori peut être encore plus chez des patients immunodéprimés comme les transplantés, en effet elle est parfois utilisée comme antibioprophylaxie et pas seulement en peropératoire mais parfois prolongée pendant 48h ou plus !) Il faut donc vraiment réfléchir lorsqu’on veut utiliser les fluoroquinolones : elles augmentent le risque de candidémie en réanimation et elles sélectionnent des germes résistants, surtout si elles sont utilisées seules !!

 

 

Le Vidéolaryngoscope fait mieux que la laryngoscopie directe pour l’intubation en urgence

• Design : Etude contrôlée randomisée monocentrique
• Population : Patients nécessitant une intubation orotrachéale en urgence soit dans la réanimation, soit dans les services d’hospit standard. Exclusion des patients avec intubation difficile connue, patients avec ouverture de bouche limitée, œdème de langue ou masses oropharyngées, ou encore patients avec Sp02 < 92% après ventilation au BAVU.
• Protocole : Les patients étaient randomisés en 2 groupes : groupes « VL » (Vidéolaryngo) et groupe « DL » (Laryngo Directe). L’intubation était réalisée par des « fellows » de pulmonary and critical care medicine (équivalent de vieil interne/CCA)
• Critères de jugement : Le critère de jugement principal était le taux de succès lors de la première tentative. Les critères secondaires étaient l’incidence de désaturation < 80% de Sp02, d’hypotension artérielle, d’intubation oesophagienne ou traumatique, de bris dentaires, ACR, nombres de tentatives et durée d’intubation. Ces éléments étaient recueillis par un étudiant en médecine observateur.
• Résultats : 170 patients ont été intubés pendant l’étude. Le taux de succès à la première tentative était de 74% dans le groupe « VL » contre 40% dans le groupe « DL ». 27% des intubations ont nécessité plus de 2 tentatives dans le groupe « DL » comparé à 9% dans le groupe « VL ». La durée moyenne d’intubation lorsqu’il n’y avait qu’une seule tentative était similaire dans les 2 groupes (74,5 sec groupe « DL » VS 64,5 sec groupe « VL »). Le nombre moyen de tentatives était de 1,93 dans le groupe « DL » contre 1,39 dans le groupe « VL », ce résultat étant statistiquement significatif. Il n’y avait pas de différence significative concernant les complications au cours de l’intubation (intubation oesophagienne, bris dentaires, hypotension, désaturation).
• Commentaire : 1ere remarque, le taux de succès pour la laryngo directe n’est QUE de 40% (moins que d’autres études évaluant DL VS VL ou le taux de succès pour la DL était de 65-70%). Si l’étude avait été faite avec des anesthésistes, les résultats auraient été peut être moins flagrants. Admettons que la vidéolaryngoscopie permette un meilleur taux de succès lors de la première tentative. On peut donc imaginer utiliser un vidéolaryngo en première intention lors d’une intubation en réanimation (ou l’incidence d’IOT difficile est plus élevée qu’au bloc opératoire) et d’utiliser en secours la laryngoscopie directe. On retombe sur l’éternel débat de DL VS VL, ou on dit que la courbe d’apprentissage de la vidéolaryngoscopie est plus rapide que pour la laryngo directe, mais qu’en cas de non fonctionnement du vidéolaryngoscope, si on ne sait faire que ça…on est bien emmerdé. Bref le débat est sans fin, disons que si on a les moyens de l’utiliser, pourquoi ne pas s’en priver, mais en assurant une formation correcte à la laryngo directe.

 

 

Les blogs

 

L’ETO dans l’ACR

L’utilisation de l’ETO dans la réanimation de l’ACR a beaucoup de sens, elle a pas mal d’avantages par rapport à l’ETT :

• Pas besoin d’arrêter les compressions thoraciques pour faire l’échographie, l’ETO permet de visualiser le cœur PENDANT la RCP
• Permet de monitorer la qualité des compressions thoraciques
• Permet d’identifier per-RCP d’éventuelles causes d’ACR : Tamponnade, rupture de cordage, Embolie Pulmonaire
• Permet de guider et de monitorer l’insertion des canules d’ECLS
• Contrairement à l’ETT on est pas gêné par l’œdème/l’emphysème entre la cage thoracique et le cœur (ce qui prolonge la durée de l’ETT) en ETO on a TOUJOURS une belle vue.
• Pas besoin d’être cardiologue pour l’utiliser dans ce contexte, il faut juste connaître les principales coupes et savoir reconnaitre un gros épanchement pleural, un cœur pulmonaire aigu etc…

Il n’y a pas encore beaucoup de littérature sur ce sujet et l’ETO n’est pas pour l’instant très utilisée dans ce contexte là (ca coute cher), mais certaines équipes l’utilisent systématiquement, il y a même une équipe norvégienne qui fait de l’ETO en préhospitalier ! Bref c’est une idée très intéressante, peut être est ce que ca serait dans le futur un nouveau standard pour la réanimation des ACR (en imaginant par exemple, l’utilisation de sondes d’ETO jetables, comme les fibro bronchiques)

 

Commentaires sur le ProMISe Trial et l’Early Goal Directed Therapy 

 

 

PulmCrit: Pulmonary Intensivist’s Blog

Les canules nasales à haut débit d’oxygène pour l’apnée non hypoxémique

Il reprend plusieurs études (dont celle que j’ai cité plus haut) qui parle de l’utilisation de l’optiflow au moment de l’intubation. Il explique la physiologie de la ventilation apnéique (flux laminaire VS flux turbulent) en citant la loi des pressions partielles de Dalton = la somme de toutes les pressions partielles dans l’alvéoles doivent être équivalentes à la pression atmosphérique. Donc si l’alvéole est ventilée avec de l’oxygène, toute baisse de la PC02 (ici grâce au flux turbulent de l’optiflow) va faire monter la P02 !!

Il conclue de la même manière que dans mon commentaire sur l’étude ci-dessus : il faudrait comparer l’optiflow à la VNI.

 

Très bon article sur la prise en charge de l’hyperkaliémie sévère

• Le bicarbonate hypertonique ne sert à rien, il pourrait même aggravé l’hyperkaliémie en « entrainant » le potassium hors des cellules (l’hypertonicité plasmatique induite par le bicarb, va faire sortir l’eau des cellules, ce qui va augmenter la concentration intracellulaire de potassium. Pour équilibrer le potassium, il va donc sortir des cellules pour aller dans le secteur plasmatique)
• Le bicarbonate isotonique ne serait efficace qu’en cas d’acidose métabolique préexistante. Mais les études sont anciennes et ont été faites chez des patients insuffisants rénaux chroniques et dialysés de manière chronique. Le bicarbonate isotonique serait peut être le plus adapté chez des patients hypovolémiques avec hyperkaliémie et acidose métabolique associée.
• EVITER à tout prix le sérum isotonique : 3 études randomisées contrôlées ont montré que l’acidose hyperchlorémique induite par le « serum phy » aggravait l’hyperkaliémie. Au contraire le Ringer Lactate est parfaitement utilisable (et non ce n’est pas parce qu’il y a du potassium dans le RL qu’il va induire une hyperkaliémie. Les 4 mmol/L de potassium du RL vont se diluer dans 7 mmol/L de potassium dans le patient….ca change rien)
• Avant de s’orienter vers la dialyse, il faut tenter de stimuler la kaliurèse chez les patients avec une fonction rénale encore correcte, par l’utilisation de diurétiques (sauf le patient anuriques à dialyse directe). Classiquement on utilise du furosémide, mais chez les patients résistants aux diurétiques, il faut utiliser une association de diurétiques à forte dose (furosémide, chlorothiazide, acétazolamide). La majorité du temps, le patient va très bien réponde, il faudra toutefois monitorer la volémie et le ionogramme sanguin de manière très rapprochée afin de compenser les pertes.

 

 

NfKb

15 Astuces pour l’intubation sous fibroscope

 

Quelques idées retenues lors d’une conférence de Martin Winckler, à méditer pour sa pratique personnelle. Moi j’aime bien la n°2 et la n° 4

 

 

PulmCCM

Un résumé des 3 grandes études sur l’Early-Goal Directed Therapy 

• Un résumé sur le contexte dans lequel a été publié la première étude de Rivers en 2001 sur l’Early Goal Directed Therapy
• L’avancée en terme de prise en charge du choc septique depuis 2001 avec 3 grandes études : ARISE, ProCESS et ProMISe
• Maintenant qu’on a bien acquis les grands concepts de l’EGDT, il faut simplifier !! c’est en simplifiant le diagnostic et la prise en charge qu’on peut améliorer le pronostic.
• Je vous conseille de lire les commentaires !
• La réponse du Surviving Sepsis Commitee à ces études

 

Commentaire sur l’ESCAPE Trial (Traitement endovasculaire précoce dans l’AVC) 

 

 

MarylandCCproject

Utilisation de l’EPEV et de la thermodilution transpulmonaire pour guider la prise en charge hémodynamique du SDRA/ALI

• Eau Pulmonaire Extra-Vasculaire (EPEV) = tout le liquide dans les poumons qui n’est pas intravasculaire ou intrapleurale, a peu près 20-25% du poids du poumon
• Normale < 7 ml/kg
• Une EPEV = 15 ml/kg a une spécificité de 99% pour prédire l’ALI, avant l’apparition des critères gazométriques et radiologiques de la classification de Berlin
• Lorsqu’elle est indexé au volume sanguin pulmonaire, l’EPEV peut discriminer un œdème hydrostatique (d’origine cardiaque) d’un œdème inflammatoire (SDRA)
• Pour toute augmentation de 1ml/kg de l’EPEV, il y a une augmentation de la mortalité de 7% et une EPEV > 21ml/kg prédit une mortalité > 70%
• Limites de l’EPEV : patients avec pathologies pulmonaires (sous estimation de l’EPEV), patients avec shunt, PEEP élevée, IC < 1,5 + les limites classiques du PICCO et de la thermodilution

 

 

 

TamingThe SRU

Vidéo sur la technique de laryngoscopie directe VS Vidéolaryngoscopes avec lame standard VS Vidéolaryngoscopes avec lame hyper-angulée

• La technique d’insertion du laryngoscope et du tube endotrachéal avec une lame hyper-angulée diffère de la technique de laryngoscopie directe classique. Il faut contourner les tissus en adoptant une voie d’abord curviligne VS une voie d’abord droite et directe pour la laryngo directe. Il faut également utiliser un mandrin rigide permettant de donner la bonne forme au tube endotrachéal afin qu’il puisse contourner les structures.