Les résultats des ECN étant tombés il y a quelques semaines je reçois actuellement pas mal de mails de futurs-internes qui se posent la question du choix de l’anesthésie-réanimation comme future spécialité.

Je vais donc profiter de cette occasion pour faire un best-of des questions les plus posées, comme une sorte de F.A.Q. et faire une présentation de notre belle spécialité.

PS: si vous avez d’autres questions ou des corrections/commentaires à faire, faites-moi en part pour que je complète cet article!

 

La spécialité d’anesthésie-réanimation

 

• Doit on choisir entre anesthésie et réanimation?

NON, on restera toujours anesthésiste ET réanimateur. Contrairement aux USA ou à l’Angleterre, nous avons les deux « casquettes » qu’on peut changer dès qu’on le désire:

1) on peut faire de la réanimation pendant quelques années puis décider de changer et de faire de l’anesthésie ou inversement. Il existe aussi la possibilité dans certaines structures (souvent les CHG) de faire de l’anesthésie et de faire des gardes en réanimation ou de faire 1 semaine d’anesthésie puis 1 semaine de réanimation etc… toutes les combinaisons sont possibles. D’autre part, certains domaines d’exercices exigent de faire les 2 (ex: chirurgie cardiaque ou on fait à la fois l’anesthésie PUIS la réanimation des patients ayant subit une chirurgie cardiaque.

2) L’anesthésie et la réanimation sont COMPLEMENTAIRES !!! Un bon anesthésiste est aussi un bon réanimateur et l’anesthésie apporte beaucoup de choses dans notre pratique de la réanimation : gestion des voies aériennes, gestion de la sédation, gestion de la ventilation et de l’hémodynamique, maitrise de l’aspect technique (pose de KT, intubation, drains etc….). En anesthésie, la majorité du temps ca se passe très bien et on prend son temps. Par contre dès que ca part en sucette il faut savoir réagir vite et bien, on a pas le temps de tergiverser pendant 3h, il faut sauver la situation.

L’anesthésie se rapproche beaucoup de l’aéoronautique (d’ailleurs nos checklists viennent de là) car les moments critiques sont l’induction et le réveil du patient (=décollage et atterrissage) et l’anesthésiste est un peu comme un pilote qui gère la machine d’anesthésie et le patient pendant l’opération (=le vol) avec plus ou moins de turbulences. Rien n’est laissé au hasard, tout est vérifié et revérifié avant et pendant l’anesthésie. Mais quand survient un problème inattendu il faut savoir réagir vite. C’est pour ça que les sessions de simulation sur mannequin haute fidelité sont si importantes, car elles permettent de faire des erreurs et d’apprendre de ses erreurs sans tuer le patient (comme les pilotes qui s’entrainent sur un simulateur de vol). Au contraire en réanimation, même si ce sont des patients gravissimes on a toujours un peu le temps de se poser et de réfléchir avant de prendre une décision (sauf de temps en temps ou c’est vraiment chaud!) Ainsi l’anesthésie et la réanimation sont toujours intriquées, mais ont un mode d’exercice et de réflexion un peu différent. C’est ça qui fait notre spécificité et notre compétence et c’est ça qui rend cette specialité tellement versatile et passionante!!

• On est « spécialiste de tout » mais pas d’un organe précis, n’est-ce pas gênant?

NON, ce n’est pas gênant, au contraire c’est un atout!!! L’anesthésie-réanimation est une spécialité passionnante aussi, car elle touche à toutes les autres spécialités. On est un peu les internistes/médecins généralistes du bloc opératoire!! On touche à toutes les spécialités, ce qui nous permet de prendre en charge le patient de manière globale. Bien entendu il faut savoir faire appel au spécialiste dès que ca dépasse nos compétences. En anesthésie on doit connaître grossièrement les techniques chirurgicales et les indications, on doit connaître toutes les pathologies courantes qu’elles soient cardiaques, pulmonaires, rénales, endoc, rhumato, hémato etc….car l’anesthésie n’est pas la même en fonction de ces pathologies, qu’on doit éviter de déséquilibrer en périopératoire. On doit savoir adapter le traitement des patients ou faire des bilans pour diagnostiquer une pathologie. On doit aussi être incollable sur la pharmaco, la ventilation, l’hémodynamique et la physio du système nerveux. En réanimation, on doit s’y connaitre en hémodynamique/cardio, en ventilation/pneumo, en néphro et endoc, en neurologie, en hémato etc….pour pouvoir suppléer aux défaillances des patients et prendre en charge leur pathologies chroniques. Du coup on ne fait jamais la même chose, chaque patient est différent!!! A la différence de l’orthopédiste spécialiste de la chirurgie de l’épaule, qui fait tous les jours des arthro d’épaules, ou l’ophtalmo qui s’enchaine 40 cataractes dans la journée puis fais ses bilans de myopie, en anesthésie-réa on peut autant faire de la chirurgie dig le matin en faisant de la réanimation peropératoire, car le patient une cardiomyopathie dilatée puis être de garde en réanimation chirurgicale le soir et prendre en charge un AVP ou traumatisé cranien. On ne s’ennuie jamais!!! Et quand les « spécialistes » bloquent sur quelque chose ou sur un patient qui va mal, c’est nous qu’on appelle.

• Est-on vraiment « prestataire de service » avec une absence de diagnostic clinique/traitement curatif? Le patient ne vient pas pour une anesthésie mais pour une chirurgie….

NON, c’est plutôt l’inverse, c’est le chirurgien qui est prestataire de service!! Lui ne fait « que » poser l’indication chirurgicale et faire son opération puis il passe au patient suivant. Nous, anesthésistes-réanimateurs, on prend en charge le patient avant l’opération pour l’optimiser, pendant l’opération pour l’endormir, gérer la douleur, éviter d’être trop délétère sur son hémodynamique et ses poumons, gérer un éventuel choc hémorragique, choc anaphylactique ou autre et en postopératoire ou on gère sa douleur, ses traitements et ses troubles hydroéléctrolytiques et pour les patients les plus graves, la réanimation. Ca me fait justement un peu rire qu’on nous dise que nous sommes des prestataires de service, alors qu’en pratique, dès que le patient a un truc qui ne touche pas directement à sa pathologie chirurgicale, on nous demande en faisant les yeux doux d’aller le voir!

• C’est une spécialité très technique et scientifique, moi j’aime la relation avec les patients, est-ce possible d’avoir les deux?

OUI, l’anesthésie-réanimation est une des spécialités les plus techniques (pleins de gestes à maitriser, de machines à savoir utiliser) et scientifique (on est très evidence-base médicine, il y a beaucoup de réflexion physiopathologique et pharmacologique) mais c’est également une spécialité humaine : en réanimation on prend en charge la détresse des patients, la détresse des familles, on décide parfois de faire une limitation thérapeutique avec des soins de confort, on parle aux familles tous les jours, on côtoie la douleur, la tristesse et la mort tous les jours. En anesthésie on voit les patients en consultation, on leur explique le déroulement de la chirurgie (quand le chirurgien ne le fais pas) et le déroulement de l’anesthésie, on les rassure, on écoute leurs interrogations et leurs peurs. En postop on essaie de les chouchouter (pas de douleurs, pas de nausées, pas d’anxiété…). On peut aussi faire de l’hypnose médicale, de la douleur chronique etc…

• On m’a dit « ne fais pas cette spécialité, tu n’auras plus de vie » est-ce vraiment le cas? Et le burnout, j’en entend beaucoup parler dans cette specialité…

C’est une spécialité dure mais ca vaut tellement le coup. Il faut pouvoir encaisser les gardes (minimum 1/semaine), savoir gérer plusieurs choses à la fois, prendre des responsabilités, encaisser la détresse des patients/des familles, prendre du recul par rapport à la mort/aux situations désespérées et horribles, pouvoir intégrer l’immensité des connaissances nécessaires etc….D’autre part c’est l’anesthésiste qui gère le bloc opératoire, pas le chirurgien. Lui viens faire son opération dans sa salle puis repart. L’anesthésiste doit gérer 2-3 salles à la fois, gérer les arrivées/sorties des patients, faire les consultations d’urgence, gérer la salle de réveil, faire les prescriptions postopératoires, décider à quelle heure on va opérer ce patient pour sa laparo explo, décider à quelle heure les gens vont manger, accepter ou refuser un bloc car le bloc ferme à 17h…..

Le burnout existe dans toutes les spécialités, mais on en parle souvent en anesthésie-réa car on est sensibilisé. Je pense qu’il y a autant de burnout en chirurgie et en gynéco-obstétrique mais qu’on en parle peu. L’anesthésie-réa comme la gynéco-obstétrique est une spécialité à risque, ou on fait face à des situations stressantes, à des urgences vitales, on fait des gardes fatiguantes, l’aspect médico-légal de la spécialité n’arrange pas les choses. Mais on apprend à relativiser et à gérer la pression.

Par contre niveau qualité de vie c’est top : même si on commence tôt (7h30 au bloc, 8h en réanimation) , les blocs terminent en général à 17-18h, parfois carrément à 15h. A part les fois ou on a les visites préopératoires à faire on est en général sorti du CHU à 18h. Pas besoin de se faire ch… à aller à un staff de chirurgie qui finira à 20h ou faire la contre-contre-contre visite avec son chariot en service de médecine et finir à 22h. En réanimation, la garde commence en général à 18h, donc à 18h on est dehors, parfois même avant. De plus vous avez minimum 1 garde par semaine, ce qui veut dire 1 repos de garde par semaine, pour peu qu’elle ait été calme, vous avez 1 journée de repos par semaine pour vaquer à vos occupations!!

• Plusieurs internes d’anesthésie que je connais se plaignent d’être les larbins des chirurgiens…est ce le cas partout?

En effet, on se plaint parfois d’être les larbins des chirurgiens car on doit gérer les problèmes médicaux à leur place et parfois ils essaient de nous entourlouper pour faire passer un patient avant au bloc (par exemple ils nous font croire que le patient est en choc septique sur une péritonite, on le fait donc venir en urgence et quand il arrive, ses constantes sont correctes et au final il n’avait qu’une appendicite ou un syndrome occlusif. Parfois c’est l’inverse, on nous fait croire que le patient « n’a pas beaucoup d’antécédents » ou « ça a un peu saigné mais on va le contrôler » et en fait le patient descend au bloc opératoire en choc hémorragique avec un antécédent de cardiopathie ischémique sévère et de néo ORL trachéotomisé….). Certains chirurgiens nous prennent pour des cons, quand il y a une complications perop ou postop c’est jamais la faute du chirurgien, c’es toujours celle de l’anesthésiste.  Bien sur je généralise, tous les chirurgiens ne sont pas comme ça, c’est surtout les vieux qui ont encore cette culture du dieu-chirurgien. Actuellement les jeunes sont beaucoup plus sensibilisés au rôle et à l’importance de l’anesthésiste, sans nous ils ne pourraient pas opérer et ne pourraient pas soigner leur malades. Un chirurgien a aussi besoin de son anesthésiste pour contrôler la situation, quand elle lui échappe, pour se rassurer et pour que l’anesthésiste garde son sang-froid alors que le chir est en train de péter un plomb!! La relation anesthésiste-chirurgien fait office d’un éternel débat, on se chamaille souvent mais au final on est autant indispensable l’un pour l’autre. Il faut juste apprendre à quelque fois rassurer son chirurgien et aussi à quelque fois le remettre à sa place!

L’internat d’anesthésie-réanimation

• L’internat d’anesthésie-réanimation est réputé pour être l’un des plus durs, est-ce vrai?

OUI, l’internat est dur, je vais pas vous le cacher, mais encore une fois si c’est ce que vous voulez faire, foncez!! C’est 5 ans d’internat, avec pleins de connaissances à assimiler, les gardes d’anesthésie et de réa sont fatiguantes (on dort rarement beaucoup, voir pas du tout) et on doit faire face à des situations stressantes et urgentes ou on doit réfléchir et agir vite. On acquiert vite des responsabilités (contrairement aux spés chir) avec séniorisation possible dès le 5e semestre (ex: SMUR en sénior dès le 5e semestre, 5e année d’internat entièrement séniorisée, remplacement dans le privé possible dès le 5e semestre) et dans les services et selon les CHU on est vite laissé tout seul!

• Quelles sont les meilleures villes pour la formation?

Globalement, la formation théorique est quasi la même partout. Ce qui change surtout c’est la formation pratique : je ne connais pas la formation dans tous les CHU de France, mais il y a des CHU ou on est vite mis dans le bain et lâché dans la nature et d’autres CHU ou on est longtemps accompagné. Aussi, il y a des CHU ou on vous obligera parfois à écrire des articles et participer à la recherche clinique et d’autres ou ca sera uniquement si vous le demandez. Bien entendu il y a des entre-deux.

Tout dépend de ce que vous recherchez : moi j’aime bien la version autonomisation rapide, on apprend très vite quand on se retrouve face aux responsabilités et aux difficultés. Renseignez-vous auprès des référents de chaque ville pour avoir des détails sur l’internat et la formation dans chaque ville.

Mais à la fin, vous serez tous anesthésiste-réanimateurs avec les mêmes connaissances et les mêmes compétences. A part quelques spécificités de CHU (liées à des habitudes de services ou à un domaine de compétence d’un PU), votre formation sera la même. Je vous encourage d’ailleurs à faire des inter-CHU pour voir élargir un peu vos horizons et sortir un peu de vos habitudes locales!

• Je suis de nature anxieuse et stressée, suis-je vraiment fait pour cette spécialité?

La réponse de normand : ptet ben qu’oui, ptet ben qu’non…. Nous, anesthésiste-réanimateur, nous sommes des gens extrêmement anxieux et pessimiste…mais heureusement! En effet, notre boulot c’est d’anticiper tous les problèmes qui pourraient arriver, pour justement éviter qu’ils arrivent. On est un peu catastrophistes dans l’âme, on s’imagine les pires scénarios pour prévoir et prévenir ce qui pourrait éventuellement arriver. Par ailleurs on est élevé dans la culture du doute: on se remet sans arrêt en question et on remet sans arrêt nos thérapeutiques et nos diagnostics en question, car peut être qu’on s’est trompé, peut être que la situation a changé, peut être qu’il y a un nouvel élément qui change la donne, peut être que notre traitement ne fonctionne pas si bien. Les chirurgiens à l’inverse sont élévés dans la culture du savoir absolu : si ils ont décidé quelque chose, c’est 100% sûr que c’est ça, ca ne peut pas être autre chose, ca ne peut pas être fait autrement. C’est rare qu’ils se remettent en question (c’est pour ça qu’on voit des patients en choc septique sur une peritonite postoperatoire car le chirurgien était convaincu que la fièvre était liée à une infection urinaire et non à un lâchage d’anastomose, parce que, comprenez-vous, ses anastomoses sont solides, elles ne lâchent jamais. C’est à cause de vous et vos AINS qu’elles ont lâchés…….)

Donc oui on peut être anxieux et stressé et être anesthésiste-réanimateur. Par contre il faut savoir se contrôler et prendre du recul. Si dans une situation d’urgence vitale vous paniquez totalement et c’est le néant total dans votre tête, réfléchissez avant de vous engager. Mais prendre du recul, savoir réfléchir en plein chaos, agir vite et bien, ca s’apprend et ca se travaille.

• Est-ce qu’un post-internat est absolument nécessaire? Quelles sont les possibilités après la fin de l’internat?

NON, pour l’instant la démographie en anesthésie-réanimation fait qu’à la fin de l’internat on peut aller a peu près partout : prenez une carte de la France, mettez votre doigt au hasard sur la carte et il y a de fortes chances qu’il y ait un poste de disponible à cet endroit. Ceci fait que nous ne sommes pas obligés, pour l’instant, de faire un post-internat pour trouver un poste en anesthésie ou en réa (les places sont plus chères en réa) à la différence des spé chirs ou des spés méd comme la cardio qui se battent pour faire un clinicat.

Donc pour l’instant, lorsqu’on termine l’internat d’anesthésie-réanimation on peut faire:

– PHC :Praticien Hospitalier Contractuel qui est embauché à temps plein par l’hopital avec un contrat renouvelé tous les 6 mois (24 mois maxi) et un salaire confortable. Le désavantage est que l’hôpital peut mettre fin au contrat dès qu’il le désire (mais avec la démographie actuelle, il aurait tort de le faire) et ça n’a aucune « valeur » sur le CV et ca ne permet pas d’accéder directement au secteur 2.

– Assistant des Hôpitaux: Ce poste dure 2 ans et permet de rester un peu plus longtemps au CHU pour se spécialiser ou continuer à voir des pathologies spécifiques (neurochir, chir cardiaque, les gros déchocs ou d’autres sous spécialités spécifiques au CHU). Le salaire est pas mirobolant (à peine plus qu’un interne de 5e année) mais on a droit aux RTT, congés annuels etc…. + un certains nombres de jours dans l’année pour aller remplacer. Au terme des 2 ans, on a le titre d’ancien assistant des hôpitaux qui permet d’accéder au secteur 2.

– Chef de Clinique Assistant: le statut est quasiment le même que celui de l’assistant avec un devoir de participation à l’enseignement universitaire et à la recherche clinique. Le salaire de base est quasiment le même, c’est surtout le « prix » des gardes qui est plus important. Ce poste requiert d’avoir fait des publications pendant l’internat ou d’avoir fait un Master 2.

– Assistant Régional Spécialiste: c’est une sorte de chef de clinique des hôpitaux périphériques. Il permet de faire le lien entre le CHU et le CHG. Globalement le temps de travail se partage entre le CHG une partie de la semaine et le CHU l’autre partie, les gardes pouvant se faire autant au CHU qu’au CHG. Ce poste permet de s’intégrer progressivement dans le CHG en vue de prendre un poste définitif. Le salaire est équivalent à celui de l’assistant des hôpitaux, avec selon les régions une prime d’installation en plus. Il permet également d’accéder au secteur 2.

– Poste dans le privé = il est aussi possible de partir directement dans le privé après la fin de l’internat sans passer par un post-internat. Souvent c’est en faisant des remplacements dans une structure privée au cours de l’internat qu’on découvre cet univers et son mode de fonctionnement.

Ici, un tableau récapitulatif et comparatif des différents statuts de la fonction publique.

Maintenant, la structure de l’internat et du post-internat va bientôt changer. Il n’y aura plus autant de postes de chef de cliniques, qui seront réservés à ceux qui veulent faire de la recherche fondamentale ou ceux qui s’orientent vers une carrière hospitalo-universitaire (car jusqu’à maintenant la majorité des CCA prenaient ce poste pour avoir le secteur 2 et partir dans le privé après…). Dorénavant l’université aura un droit de regard et de décision sur l’attribution des postes. Le statut d’assistant des hôpitaux sera alors revaloriser.

• Qu’en est-il des formations complémentaires (DU; DIU…) et des Masters 1 et 2?

Concernant les DU et DIU, il faut savoir qu’ils sont assez hétérogènes : pour qu’une fac fasse un DU, il suffit qu’un Professeur des Universités fasse son programme de cours et fasse de la pub pour avoir des inscriptions. C’est super rentable pour les universités et ca leur fait de la pub. Renseignez-vous un peu avant de vous inscrire! Il y a tout de même des DU connus et constamment remplis et intéressants comme le DURPI ou le DU d’hémodynamique. Sachez que la validation d’un DU/DIU ne pèsera pas forcément très lourd sur votre CV, si vous en faites-un, faites le pour vous, pour votre formation mais pas pour votre CV.

Pour les masters, c’est différent. Les masters permettent de faire une formation complémentaire universitaire et validante dans un domaine médical ou proche de la médecine. Que ce soit de l’éthique, de la santé publique, de la radiologie ou des neuro/cardio sciences, ce type de formation vous donnera une « compétence » supplémentaire et une spécialisation dans votre domaine d’exercice. Faire un master 2 permet de découvrir le monde de la recherche fondamentale, des laboratoires et des statistiques. On s’interrompt alors 1 an pendant ou après l’internat pour élaborer un projet de recherche qu’on continuera ou pas une fois le M2 terminé. Si vous désirez faire une carrière hospitalo-universitaire, c’est un passage obligé qui vous ouvre la voie de la thèse de sciences et des postes à type de MCU ou PU-PH.

• Doit-on être amateur et fin connaisseur de café pour faire anesthésie-réanimation?

OUI, on ne peut pas faire de l’anesthésie-réanimation sans savoir faire du café. C’est un des premiers geste technique que vous allez apprendre : comment faire fonctionner la cafetière, combien de mesures de café et d’eau mettre, quel type de café correspond le mieux, comment utiliser les nouvelles cafetière type Nespresso à votre avantage etc….Mon conseil pour les futurs internes qui sont novices et n’ont pas encore le goût du café c’est de commencer par le café au lait, puis de progresser par le café sucré puis par le café noir sans sucre. Quand vous serez bien habitués, vous pourrez enfin toucher au double expresso corsé sans sucre. Pour certains la co-administration de protecteur gastrique sera nécessaire, pour d’autres il faudra connaître l’emplacement des toilettes les plus proches et les horaires de passage les plus avantageux.

Bientôt un module spécifique « torréfaction » sera au programme en 1ère année sur la gestion du café et des techniques adjuvantes.

• Comment puis-je me préparer à l’internat d’anesthésie-réanimation, quels livres dois-je lire?

Tout d’abord, profitez de vos vacances!!! C’est la dernière fois que vous aurez d’aussi longue vacances alors profitez en!! Vous aurez largement le temps de bouquiner pendant votre première année de l’internat.

Si toutefois vous voulez absolument lire des choses avant de débuter, je vous recommande le Traité d’Anesthésie générale de B.Dalens disponible gratuitement sur internet. Cantonnez-vous aux chapitres sur la physiologie et la pharmacologie, les autres chapitres n’étant plus d’actualités (il date de 2003). Ensuite vous pouvez vous acheter la bible de l’interne d’anesthésie-réanimation, le MAPAR 2013, qui est un bouquin qui résume les principales choses à connaître en anesthésie et en réa avec des protocoles bien faits. Pour les fous-furieux, l’encyclopédie universalis de l’anesthésie-réanimation c’est le Kamran-Samii, la dernière édition étant sortie il y a 2 ans. Ca coûte cher mais ca résume tout ce qu’il faut savoir en anesthésie réanimation. Il y a aussi le Rea Med Offenstadt pour la réanimation médicale ou les bouquins des EMC : à ce sujet si vous arrivez à mettre la main dessus je vous conseilles de lire aussi ceux des spés chirs, ca vour permettra de comprendre les différentes interventions chirurgicales.

Les vidéos indispensables pour le futur interne d’anesthésie-réanimation

• La semaine de l’anesthésiste….une vidéo fondamentale!!!

• Le petit chirurgien (de François Pérusse et joué par des gars de la Pitié il y a quelques années)…

• Comment ne pas faire de péridurale….(attention ça fait mal aux yeux!)

• L’hymne des anesthésistes

Quelques liens utiles:

• http://www.sfar.org/accueil/: Le site de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation
• http://www.sfarjeunes.org: La SFAR pour les jeunes anesth-réa!
• http://www.cfar.org: Le site du Collège Français d’Anesthésie-Réanimation
• http://www.ajar-online.fr: Le site de l’association des jeunes anesth-réa à Paris
• http://www.cogar-montpellier.fr: Le site du département d’anesth-réa de Montpellier
• http://reanesth.chu-bordeaux.fr/prog/index.php: le site du département d’anesth de Bordeaux
• http://www.desarpic.fr: Le site du département d’anesth d’Amiens
• http://desar.org: Le site d’enseignement des DESAR d’Ile de France

Et si par le plus malheureux des hasard vous ne connaissez pas encore Scrubs, une série généralissime réalisée par Zach Braff, je vous conseille vivement de tester!