Les secrets d’une intubation réussie

Que vous soyez jeune interne d’anesthésie-réanimation, élève IADE ou DESC d’Urgence/ DESC de Réa Med, l’intubation est un geste que vous allez devoir apprendre et maitriser. Le contrôle rapide et efficace des voies aériennes est primordial dans nos spécialités. Au bloc opératoire, on a la chance d’être dans un endroit sécuritaire, plutôt calme, avec d’autres personnes autour de nous qui peuvent nous venir en aide. En réanimation les conditions d’intubation sont plus difficiles (intubation en séquence rapide, faible réserve en oxygène des patients, intubation en urgence, moins de place autour de nous…). Les intubations les plus difficiles sont celles en préhospitalier: on est dans un environnement « hostile », tout seul, avec moins de moyens qu’au bloc, on intube dans des positions acrobatiques (allongé sur le sol, accroupi, sur le côté….).

Lorsqu’on apprend le geste de l’intubation, c’est souvent la galère : je compte pas le nombre de fois ou j’ai du me retrouver dans l’oesophage, ou j’ai du passer la main à l’IADE ou au sénior et ou j’ai du a moitié paniquer de peur que le patient désature ou inhale!

Alors voici mes quelques conseils pour augmenter son taux de réussite!

PS: n’hésitez pas à me mettre des commentaires et à partager vos propres techniques pour intuber.

Evalue le terrain et prépare ta stratégie

Avant la bataille il faut évaluer le terrain et préparer la stratégie. Pour ce faire il y a plusieurs critères bien précis à évaluer:

• La classe de Mallampati
• L’Ouverture de bouche : > ou < 35 mm
• La Distance Thyo-Mentonnière : > ou < 6,5 cm
• La Distance Sterno-Mentale: > ou < 12,5 cm
• ATCD d’Intubation Difficile
• Obésité
• Dysmorphie faciale/ ATCD de Cancer ORL
• Test de morsure de la lèvre supérieure
• Mobilité cervicale
• Profil du patient: normal, prognathe, rétrognathe

A savoir que la corrélation entre le stade de Mallampati et le grade de Cormack est faible, sauf pour les stade I (plus de chance d’avoir un cormack I) et stade IV (plus de chance d’avoir un cormack III ou IV). Dans les stades II et III du Mallampati, la répartition des grades de Cormack est homogène.

C’est pourquoi on intègre plusieurs critères pour aboutir à l’évaluation d’un risque global d’intubation difficile. Même dans un contexte d’urgence il est toujours possible de recueillir les principaux critères d’évaluation du risque d’intubation difficile: Stade de Mallampati ; Ouverture de Bouche ; Distance Thyro-Mentonnière

Je conseille vivement la lecture des conférences d’experts de la SFAR de 1996 révisées en 2006 sur l’intubation difficile: conférence d’expert de 1996  et conférence d’experts 2006

Une fois que tu as évalué le risque (avec l’expérience tu pourras « sentir » si l’intubation sera facile ou pas) tu vas élaborer une stratégie : intubation classique ou avec un vidéolaryngoscope? Appel des ORL? Repérage de la membrane crico-thyroidienne? Induction en AIVOC Propofol-Rémifentanil ou classique? Intubation au fibroscope en vigile?

Sois prêt!!

Avant de te lancer tête première dans le larynx de ton patient, il faut que tout ton matériel soit prêt. T’es plus chez maman, tu n’auras pas toujours des petites mains pour te passer tout ce dont tu as besoin, alors avant d’ouvrir ton laryngo, il te faut :

• Une sonde d’intubation à la bonne taille (7 pour les femmes; 7,5 pour les hommes)
• Une aspiration qui marche (donc verifie qu’elle marche) avec une grosse canule d’aspiration (les oranges ou rouges). Il faut que tu aies l’aspiration à portée de main (à côté de la tête du patient). Dans les situations à gros risque d’inhalation tu peux demander une canule de yankauer (les canules d’aspi des chir) = plus gros débit et moins de risque que ça se bouche
• Un mandrin d’Eischman à portée de main
• Un manche de laryngo qui fait de la lumière !! Vérifie toujours que ton laryngo fonctionne, sinon remplace les piles ou change de laryngo
• Plusieurs lames de laryngo : une taille 3, une taille 4, et une métal
• La ligne de capnographie
• Du sparadrap pour fixer
• Une seringue de 10cc pour gonfler le ballonnet
• Le stéthoscope
• La télécommande de la table ou du lit (on y pense pas souvent mais ca peut être très utile, cf plus bas)

PS: tu verras que quand tu prépares ton plateau d’intubation, il « faut » toujours tester le ballonnet de la sonde d’intubation, au cas ou il serait poreux ou percé. Tout le monde le fait machinalement et ça fait perdre du temps surtout quand il faut changer de sonde en urgence. Cette habitude est un reliquat de l’époque ou les sondes d’intubation étaient réutilisables et que les ballonnets devenaient poreux au fur et à mesure de l’utilisation des sondes. Maintenant les sondes sortent tout droit des usines, elles sont testées et vérifiées avant emballage.

Correction: Il semblerait que les fabricants autorisent 1% de sondes « défectueuses » avec un ballonnet percé ou poreux (merci à Christophe pour sa remarque pertinente, cf commentaires). Donc il faut quand même tester le ballonnet de la sonde. Par contre en situation d’urgence avec un patient qui désature, ça sert à rien de perdre son temps à tester le ballonnet, prenez la sonde et enfoncez la dans la trachée, il sera toujours temps de faire un échange sur mandrin si le ballonnet est poreux.

Les lois de la physique VS celui qui a la plus grosse

C’est un débat constant qui ne finira jamais, à savoir, vaut-il mieux intuber avec une lame de Macintosh  n°3 ou une lame n°4.

Les partisans de la lame N°4 aiment bien dire: « qui peut le plus, peut le moins » = c’est la surenchère !! En clair ca veut dire que si t’as une lame plus longue tu feras aussi bien qu’avec une lame courte et que si l’épiglotte est loin, au moins t’as déja la lame la plus longue, donc pas besoin de la changer.

J’ai longtemps intubé avec des lames n°4, mais un jour on m’a expliqué les bras de leviers et j’ai changé pour des lames n°3 : imaginez soulever un poids avec le bras tendu, puis soulevez le même poids avec le bras fléchi = c’est beaucoup plus facile avec le bras fléchi.

C’est la même chose pour les lames de laryngo = avec une lame plus courte, tu auras plus de force pour soulever la mandibule du patient (surtout s’il est obèse), car le bras de levier est plus court, alors qu’avec une lame n°4, tu auras plus de difficultés. Fais le test: prends une lame n3 et n4 et tiens en une dans chaque main. Demande à quelqu’un d’appuyer sur l’extrémité de la lame. Tu verras que tu résisteras plus facilement avec la main qui tient la lame n3 que celle qui tient la n4.

Je suis plutôt partisan des lames n°3, mais tu te feras ta propre expérience.

Courber sa sonde VS ne pas le faire

Voici un autre débat permanent sur l’intubation: les partisans du « courbage de sonde » aiment bien plier leur sonde d’intubation dans l’emballage, afin de lui donner un courbe, ce qui permet d’intuber une glotte trop « haute » sans avoir à se servir du mandrin d’Eischmann ou sans avoir à faire de BURP. Les partisans du contre disent que ça ne sert à rien, car quand on courbe la sonde, on ne la courbe qu’au milieu, alors que c’est l’extrémité distale qui doit être courbée (cf un billet d’un partisan du « contre » ^^)

Personellement, je suis coupable du « courbage de sonde » mais je fais toujours attention de courber la partie distale et je trouve qu’elle garde souvent la forme et me permet souvent de m’affranchir d’un BURP. Chacun son avis, tu te feras le tien.

L’autre solution serait d’utiliser un stylet rigide pour donner la forme désirée à la sonde, comme le font beaucoup les américains.

Le métal, y a que ca de vrai!!

En cas d’intubation probablement difficile ou d’intubation en séquence rapide, il est recommandé d’utiliser une lame métal. En effet on dit classiquement qu’on « gagne » un grade de cormack avec une lame métal VS une lame plastique. En effet les études ayant comparé lame plastique VS lame métal montrent que l’exposition est meilleure avec une lame métal.

Optimise ton installation

Une fois que tu as tout installé autour de toi, il te faut optimiser ton installation ainsi que celle du patient. C’est primordial!! Nombre d’intubations ratées ou difficiles sont uniquement la conséquence d’une mauvaise installation.

• La Sniffing position ou position amendée de Jackson: tu as peut être déja entendu ce terme obscur. Il a été inventé par un anesthesiste irlandais, Sir Ivan Magill, pour optimiser les conditions d’intubation. Cette position est celle qu’on prend lorsqu’on hume la brise matinale ou lorsqu’on finit sa pinte de bière!!

La meilleure façon de visualiser cette position c’est d’imaginer qu’on veut gagner un 100m en étendant son menton pour passer en premier la ligne d’arrivée. Ceci permet d’optimiser l’angle entre l’oropharynx et le larynx pour une exposition optimale de la glotte.

Cette position n’est cependant pas recommandée chez les obèses (cf plus bas), les patients avec des lésions cervicales/arthrose cervicale sévère ou lors de l’utilisation de vidéolarynoscope.

• « La tête entre les seins » : j’ai toujours entendu ça pendant mon internat et toi probablement aussi. En effet une étude du BJA de 2013 a montré que l’exposition glottique était optimale lorsque les anesthésistes intubaient avec la tête du patient au niveau des têtons comparés aux autres positions (tête au niveau de la xyphoïde ou nombril). Donc même si tu es grand, prend possession de la télécommande et monte cette table jusqu’à ce la tête du patient sois à la bonne hauteur.

• « Asseyez-vous je vous en prie »: c’est bien connu, les anesthésistes sont des grosses feignasses. Alors assumes et assieds toi confortablement et pose le coude sur la table. Ainsi, pour les mêmes raisons que précédemment, tu auras la tête du patient à la bonne hauteur et tu ne te briseras pas le dos. Le confort de celui qui intube est primordial pour un max de réussite!

Intuber en proclive

Je trouve qu’on se facilite souvent la visualisation glottique lorsqu’on intube en proclive, ce qui permet d’avoir une vue « plongeante » sur la glotte du patient. Ca évite d’avoir à « regarder vers le haut » quand on est en décubitus dorsal, pire en hyperextension simple!! D’autant plus que le proclive aide à limiter les atélectasies, à augmenter le temps d’apnée non hypoxemique et probablement limite les micro-inhalations.

La tenue du manche du laryngo

Les puristes te diront « un laryngoscope a un manche, c’est fait pour le tenir ». Oui mais essaies d’insérer le laryngo et de t’exposer en tenant le manche à son extrémité, c’est juste impossible (ou du moins super galère). En tenant le manche du laryngo près de la lame on contrôle beaucoup mieux ses mouvements et on est bien plus précis.

Pose le coude!!

Laisses tomber les bonnes manières! Pose ton coude sur la table! Pour les mêmes raisons de bras de levier optimal, le fait de poser ton coude et d’avoir un bras de levier à 90° te donneras le plus de force pour soulever la mandibule du patient. C’est pour ça qu’il est important que la table soit suffisamment haute ou d’être assis pour pouvoir poser son coude sans se briser le dos!

Insères toi en douceur

Ca y est, ton patient dort, tu vas pouvoir aller jeter un coup d’oeil à son larynx.

Au début on est souvent gêné pour insérer le laryngoscope dans la bouche du patient. En effet il faut arriver à lui ouvrir la bouche et récliner sa langue.

Ca ne sert à rien de forcer, il faut y aller en douceur: on insère la lame sur le côté et on « recline » tranquillement la langue. Ce terme « recliner » porte à confusion: la langue est attachée à la mandibule. Quand on insère le laryngo, la langue ne va ni à gauche ni à droite, elle va « vers le bas » dans l’espace sous-mandibulaire. C’est pourquoi les patients rétrognathes sont difficiles à intuber: en effet chez ces patients, l’espace sous-mandibulaire y est limité et donc la langue ne peut s’y loger et viens nous gêner lorsqu’on s’expose. C’est le même problème pour les patients avec un gros cou ou un abcès sous mandibulaire.

L’épiglottoscopie

Une fois que ta lame est insérée, tu progresses tranquillement jusqu’à visualiser ton épiglotte. Pousses bien ta lame jusqu’au fond du repli épiglottique sinon tu n’arriveras pas à la soulever suffisamment. Voire la vidéo ci-dessous:

La traction

Une fois que tu es bien au fond de l’épiglotte et il va donc te falloir tracter. Tu as déja entendu des milliers de fois « ne bèque pas!!! ». Le mouvement est un mouvement d’extension du coude et de l’épaule, ce n’est pas un mouvement de flexion du poignet. Si tu « bèque » c’est à dire si tu fléchis ton poignet, tu n’auras pas une bonne exposition et tu pèteras des dents à ton patient.

Tu as vu plus haut qu’il faut poser le coude pour avoir un bras de levier optimal. Imagines tenir ta pinte de bière (on y revient) dans la main gauche, le coude posé sur le bar et trinquer avec tes potes. C’est le même mouvement!!! Alors dis « A ta santé », « Prost », « Cheers », « Salud » ou encore « Skål » et intube moi cette trachée!!

La visualisation de la glotte et le cormack

Une fois que tu visualises ta glotte, il faut annoncer haut et fort le grade de Cormack. Ca permet déjà de rassurer ton IADE ou ton sénior, et si le grade de Cormack est élevé, tes collègues vont pouvoir te proposer des solutions alternatives, te préparer l’Eischmann, sortir une lame métal ou un vidéolaryngoscope.

Souvent on entend « la glotte est trop haute » : c’est faux!!! Il n’y a pas de glotte trop haute ou antérieure mais une exposition au laryngoscope trop postérieure, probablement liée à une trop grosse langue ou une raideur cervicale qui  empêche d’être en face des cordes vocales. Il faut donc bien optimiser sa traction « vers l’avant et le haut », voire y aller à 2 mains. La solution plus facile est d’aller appuyer sur le larynx pour le rendre plus « postérieur », c’est le fameux BURP: le laryngo dans la main gauche, tu vas aller appuyer avec ta main droite sur le cartilage cricothyroidien et le mobiliser jusqu’à ce que ton exposition soit parfaite. Tu peux alors demander à quelqu’un de maintenir ce BURP : prends lui ses doigts et positionne les exactement jusqu’à avoir une bonne exposition. Tu pourras ainsi entuber en toute facilité.

Tu peux aussi préformer ta sonde d’intubation avec un stylet ou mandrin rigide pour lui faire prendre une courbure à son extrémité distale.

Enfin si c’est vraiment trop difficile tu peux utiliser le mandrin d’Eischmann, qui grâce à la petite courbure de son extrémité te permets d’aller chercher la glotte. Tu peux aussi utiliser un vidéolaryngoscope, comme l’AirTraq, qui par sa courbure te permettras d’avoir une visualisation plus « antérieure » de ta glotte.

Insères la sonde sur le côté

Encore un petit moyen auquel on ne pense pas souvent, mais qui est tout bête et extrêmement logique. La sonde d’intubation ayant une courbe,  il faut la prendre à son extrémité distale, l’insèrer sur le côté et jouer sur la rotation de la sonde pour orienter l’extrémité facilement vers le haut ou vers le bas. D’autre part, en l’insérant sur le côté, ça permet de ne pas obstruer la vue et de regarder ou va la sonde.

Si au contraire on insère la sonde « tout droit » en face de soit en jouant uniquement dans le plan vertical « abaisser ou monter la sonde » , les mouvements de la sonde seront beaucoup moins fins et on sera obligé d’abaisser beaucoup la sonde pour aller chercher la glotte. En plus on aura la vue cachée.

Intubation chez l’obèse

Sans aborder les particularités de l’anesthésie chez l’obèse (proclive, PréO2 en VSAI, Rémifentanil etc…) je vais te donner quelques « trucs » pour te faciliter la tâche chez le patient obèse:

• Position RAMPED: cette position (à ne pas confondre avec la Sniffing Position) permet d’optimiser la ventilation et la visualisation glottique chez les obèses. Il s’agit de surélever la tête et le haut de la poitrine du patient (en mettant des draps sous la tête et sous la partie haute du dos) afin d’aligner le conduit auditif externe avec le creux sus-sternal (même concept que la Sniffing position).

• Utiliser un manche court : la poitrine proéminente du patient obèse (vaut aussi pour les parturientes à la mater) va te gêner pour insérer le laryngoscope. Pour t’affranchir de ce problème tu peux utiliser un manche de laryngoscope court
• Insérer le laryngoscope sur le côté: si tu n’as pas de manche court ou que la poitrine du patient est vraiment proéminente, tu peux insérer ta lame de laryngo carrément sur le côté (le manche étant perpendiculaire avec l’axe nez-bouche) ce qui évite d’être gêné par la poitrine du patient.
• Utilises une lame métal d’emblée
• Intuber en proclive (cf chapitre plus haut)

Le résumé en image

La sortie prochaine du Retour de la Force me donne l’excuse de vous montrer cette courte vidéo de geek que j’ai faite ce matin: Voyez comment j’ouvre la bouche du Wookie en plaçant mes doigts bien dans l’angle mandibulaire pour pouvoir ouvrir la bouche de Chewbacca le plus grand possible avec le minimum d’effort. Ensuite j’insère ma lame de laryngoscope en biais afin de pouvoir récliner la langue puis je m’insère lentement. A noter que j’insère la sonde d’intubation sur le côté et non tout droit. Il est vrai que les Wookies sont généralement Mallampati I , par contre les canines proéminentes peuvent gêner l’insertion du tube. Ici en l’occurence ça ne m’a pas gêné. Par contre l’induction anesthésique était un peu sous-dosée (on avait dit poids réél …) , les grognements de Chewbacca en témoignent…il m’arrachera probablement le bras au réveil pour se venger!

Encore une fois, j’attends de lire vos commentaires et vos techniques perso pour l’intubation.

Voici enfin quelques vidéos (sérieuses cette fois -ci) sur l’intubation:

La manoeuvre du BURP avec assistant:

Ne pas confondre l’oesophage et les cordes vocales:

Enfin, l’intubation expliquée par Scott Weingart, auteur du blog emcrit.org: