La Gazette du Gazier : Août 2015
Voici la Gazette du Gazier du mois d’Août sortie toute chaude de la presse! Ce mois-ci le prix du meilleur article reviens au New England Journal of Medicine qui nous sort un article sur un antagoniste du dabigatran, l’idarucizumab (à vos souhaits) !!! On a enfin trouvé un « antidote »!! Dans le même journal, un article qui remet franchement en cause l’intérêt d’un relais AVK en périopératoire. Enfin, l’étude qu’on attendait tous (enfin surtout moi) dans l’European Journal of Anesthesiology, concerne la phenylephrine et de la noradrénaline, et leur action du la SctO2 et la SptO2.
Pas de blogs ce mois-ci, je ferai peut être une revue des blogs à part.
Enfin, avant de vous laisser découvrir ce que la littérature médicale nous a sorti ce mois-ci en anesthésie-réanimation, j’annonce qu’à partir du mois prochain, la Gazette du Gazier va changer de tête : elle sera plus light, plus interactive et j’espère plus facile à lire. D’ailleurs si vous avez des suggestions pour la Gazette du Gazier 2.0 n’hésitez pas!
Bonne lecture!
Anesthesia & Analgesia
Le bloc paravertebral dans la cure de hernie inguinale : méta-analayse
- Type d’étude: Méta-analyse comparant bloc paravertebral VS anesthésie générale VS rachianesthésie et VS autres blocs analgésiques pour la cure de hernie inguinale
- Résultats: Diminution des NVPO par rapport à l’AG (NNT=4,5 patients) et à la rachianesthésie (NNT= 8,3), réduction de l’incidence de rétention aigue d’urine par rapport à la rachianesthésie (NNT = 7,4). Temps de réalisation plus long par rapport à la rachianesthésie (moyenne : + 5,3min). Diminution de la douleur et des besoins en antalgiques par rapport au bloc ilioinguinal et au TAP block. Une différence sur la douleur postop n’a pas pu être montré par rapport à l’AG ou la rachi.
TAP Block VS Anesthésie Caudale pour la chirurgie abdominale basse chez les enfants
- Type d’étude: Etude contrôlée randomisée en double aveugle monocentrique
- Méthode: Inclusion de 45 enfants entre 1 et 9 ans (réparti en 2 blocs: bloc 1 = 1-4 ans, bloc 2= 5-9 ans) prévu pour une réimplantation urétérale bilatéral à travers une incision transverse basse. Les patients recevaient soit une anesthésie caudale (bupi 0,25% 1ml/kg + adré) ou TAP block (bupi 0,25% 0,5ml/kg + adré) puis une AG classique
- Résultats: Pas de différence de consommation de morphine entre les deux groupes jusqu’à H+12. A H+24 les patients ayant bénéficiés d’un TAP avaient une consommation de morphine moins importante. L’EVA en salle de réveil était plus élevée dans le groupe TAP Block, alors qu’à H+6 il n’y avait plus de différences en terme de douleur entre les 2 groupes. Il y avait une tendance à une réduction des NVPO dans le groupe TAP Block qui était uniquement significative à partir d’H+18. Pas de différence sur le niveau de sédation ou l’incidence de désaturation pendant les 24 premières heures entre les 2 groupes. La douleur liée aux spasmes véscaux sur la sonde urinaire nécessitant le l’oxybutinine était supérieure dans le groupe TAP Block à H+24.
- Type d’étude: Etude de cohorte rétrospective
- Méthode: Recherche dans une base de données (2004 à 2013) de tous les cas rapportés de brèche dure-mérienne après péridurale et d’incidence de céphalées post-brèche en fonction de plusieurs facteurs dont le BMI.
- Résultats: Incidence de brèche dure-mérienne = 0,53% avec une incdence de 51% de céphalée après brèche dure-mérienne. L’incidence de céphalée post-brèche était significativement plus basse dans le groupe de parturiente dont le BMI était > 31,5 VS les parturientes qui avaient un BMI < 31,5. Il n’y avait pas de différence sur l’incidence de céphalée post-brèche selon qu’un cathéter intra-thécal ait été inséré après la brèche ou pas.
Revue sur l’utilsation et la sécurité d’utilisation du Cell-Saver en Obstétrique
Revue sur la Lung Injury après ventilation unipulmonaire
Anesthesiology
- Type d’étude: Etude contrôlée randomisée en double aveugle multicentrique
- Méthode: Inclusion de 419 patients ASA 1-3 (exclusion si ATCD pathologie respi) opérés d’une PTG ou PTH sous AG ou rachianesthésie (sans morphiniques intrathécaux) et sans ALR pré ou postopératoire. En salle de réveil les patients recevaient un analgésie classique incluant de la morphine ou de fentanyl. Pour être inclus ils devaient être avoir eu une ENA < 5 en salle de réveil et avoir été signé pour remonter en chambre, avec finalement une réapparition de la douleur avec une ENA >4. Une fois ces critères réunis, randomisation en 3:1 en 2 groupes : groupe suf (n=315 patient) ou ils recevaient 15 mg de sufenta en sublingual et groupe contrôlé (n=104) ou les patients ont reçu un placebo. Le sufenta sublingual ou le placebo était donné pendant au moins 48h et jusqu’à 72h. L’analgésie de secours consistait en de la morphine IV 2mg/60min maximum si douleur persistante 10min après l’administration du sufenta ou du placebo. Les AINS n’étaient pas autorisés en per ou postop.
- Critères de jugement: Le critères principal de jugement était la différence cumulée d’intensité douloureuse entre chaque mesure. Les critères secondaires étaient la différence cumulée d’intensité douloureuse à 48h et 72h ainsi que la satisfaction globale du patient et la dose cumulée de morphine IV en 48h. Concernant la sécurité, les auteurs ont relevés les signes vitaux, la saturation en oxygène et l’incidence d’effets secondaires.
- Résultats: La différence cumulée d’intensité douloureuse sur 48h était significativement plus importante dans le groupe sufenta sublingual que dans le groupe placebo. Il y avait significativement plus d’abandon de l’étude et d’analgésie de secours dans le groupe placebo. La dose cumulée de morphine IV était significativement plus importante dans le groupe placebo (8mg) VS le groupe sufenta sublingual (4,6mg). La dose médiane de comprimé de sufenta sublingual était de 21 comprimés pendant les 24 premières heures, puis 11 pendant entre 24 et 48h. La satisfaction globale des patients était meilleure dans le groupe sufenta sublingual. Concernant la sécurité du médicament, il y avait significativement plus d’effets secondaires, de nausées et de prurit dans le groupe sufenta sublingual. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative sur la saturation en oxygène mais les épisodes de désaturation étaient de 7% dans le groupe sufenta sublingual VS 2,9% dans le groupe placebo.
- Commentaire: Les études sur les antalgiques sont toujours un peu biaisées, surtout qu’elles doivent être suffisamment puissantes pour pouvoir montrer une différence d’EVA > 30%. C’est pourquoi ici les AINS et les blocs analgésiques n’ont pas été autorisés en postopératoire. Le sufenta sublingual est donc efficace pour contrôler la douleur après PTG ou PTH VS Placebo mais peut être que cette différence n’aurait pas été significative si on avait autorisé les AINS ou les blocs analgésiques en postop. Cependant le sufenta sublingual est un analgésique qui peut être potentiellement utile surtout chez les patients extrêmement douloureux qu’on arrête pas de titre en morphine. Comme tous morphiniques il faut faire attention aux effets secondaires classiques et peser la balance bénéfice/risque.
La gabapentine après césarienne
- Type d’étude: Etude contrôlée randomisée en double aveugle monocentrique
- Méthode: Inclusion de 204 parturiente prévue pour une césarienne programmée sous rachianesthésie et randomisée en groupe gabapentine : administration de gabapentine 600mg préop puis 200mgx3/j postop pendant 48 postop ou groupe placebo
- Critères de jugement: Critère de jugement principal était l’EVA à la mobilisation à 24h. Les critères secondaires concernaient la consommation morphinique, les effets secondaires et les effets sur le nouveau-né (score APGAR).
- Résultats: Concernant le critère de jugement principal il y avait une réduction statistiquement significative de l’EVA à 24h (47 mm dans le groupe placebo VS 40 mm dans le groupe gabapentine) mais cliniquement peu significative. De même pour l’EVA au repos, la différence était statistiquement significative (13mm VS 10mm) mais cliniquement peu relevante. Il n’y avait pas de différence sur a consommation de morphiniques. Concernant les effets secondaires, il y avait significativement plus d’effets secondaires à type de sédation dans le groupe gabapentine (55%) VS le groupe placebo (38%). Il y avait par contre moins de prurit dans le groupe gabapentine ( 17%) que dans le groupe placebo (34%). Les parturientes du groupe placebo avait un score statistiquement plus élevé sur l’EVA de satisfaction (87mm) que les patients du groupe placebo (77mm) mais peu cliniquement significatif.
- Conclusion: La gabapentine a un très faible effet bénéfique sur la douleur postopératoire qui n’est pas cliniquement significatif au prix d’effets secondaires cliniquement significatif à type de sédation.
Coupe au niveau de T8. TP = Processus transverse ; TPV space = espace paravertébral ; sp = processus épineux ; trap = muscle trapèze ; p = plèvre
British Journal of Anaesthesia
- Type d’étude: Etude contrôlée randomisée en double aveugle
- Méthode: Administration de prégabaline (0,50,100 ou 150mg), 2 comprimé en préopératoire puis 1 comprimé deux fois par jour jusqu’à J+14 postop puis 1 comprimé à J+15 et à J+16. avec 4 groupes de 30 patients (chaque groupe avait un dosage de prégabaline différent) . L’analgésie multimodale consistait en un bloc fémoral, une péridurale analgésique, de l’oxycodone et un AINS
- Critère de jugement principal: Douleur à la flexion à J+14
- Résultat: La prégabaline ne réduisait ni la douleur au repos, ni à la marche ni à la flexion à J+14 par rapport au placebo. La prégabaline augmentait la sédation à J+1 (avec une relation dose-effet) mais n’augmentait pas la confusion. Il n’y avait aucun effet sur la consommation morphinique, sur la douleur aigue ou chronique, ou sur les effets secondaires morphiniques. L’administration de prégabaline réduisait la satisfaction des patients à J+14.
- Conclusion: La prégabaline n’avait aucun effet bénéfique sur la douleur postopératoire tout en augmentant la sédation des patients et en réduisant leur satisfaction.
Revue sur l’acupuncture en médecine périopératoire
Revue sur la dexmédétomidine en pédiatrie.
Revue sur les méthodes d’insertion et la gestion des trachéostomies
Revue sur l’impact du syndrome métabolique chez les patients en périopératoire.
Critical Care Med
- Type d’étude: Etude rétrospective de données prospectives d’un essai randomisé muticentrique
- Méthode: Inclusion de 475 patients de réanimation ventilés pendant plus de 8 jours dans plusieurs réanimations dans différents pays. Evaluation de leur survie à 3 et 6 mois en fonction de « l’adéquation » de leur nurtition évaluée par le nombre de calories prescrites VS le nombre de calories réellement administrées pendant les 8 premiers jours.
- Résultats: La survie à long terme était meilleure chez les patients recevant une nutrition « hautement adéquate » VS ceux qui recevaient une nutrition « faiblement adéquate » après ajustement de cofacteurs. Chaque augmentation de l’adéquation de la nutrition de 25% augmentait le pronostic fonctionnel à 3 mois.
- Conclusion: Le défaut permissif de nutrition pendant la première semaine en réanimation semble augmenter la mortalité et réduire le pronostic fonctionnel à 3 mois, notamment chez les patients qui vont être ventilés pendant au moins 8 jours. Il faut donc nourrir ces patients dès que possible avec des objectifs caloriques d’au moins 50-75% pendant la première semaine. Le problème reste à savoir comment prédire la durée de ventilation des patients (= ceux qui ont une ventilation mécanique prolongée sont le plus à risque de dénutrition)
L’Acute Kidney Injury et la mortalité chez des patients de réanimation
- Type d’étude: Etude rétrospective de données prospectives, multicentrique
- Méthode: Inclusion de 447 patients hospitalisés pendant au moins 3 jours en réanimation. Evaluation de la mortalité intrahospitalière en fonction du stade AKI.
- Résultats: Parmi les 447 patients, 283 patients (63%) avaient une AKI (=175 patients avaient une AKI persistantes et 108 patients avaient une AKI transitoire). Les patients avec une AKI persistante avaient plus souvent une AKI de Stade 3. La survie hospitalière était de 76,2% pour les patients sans AKI, 70,4% pour les patients avec AKI transitoire et 61,1% pour les patients avec AKI persistante. Après ajustement de facteurs confondants, l’AKI persistante de Stade 3 était un facteur prédictif indépendant de mortalité intrahospitalière. Cependant il n’y avait aucune différence sur la mortalité selon la durée de l’AKI lorsque les stades de sévérité de l’AKI étaient pris en compte
- Conclusion: L’AKI est fréquente en réanimation et est associée à une augmentation de la mortalité pour les stade 3.
European Journal of Anesthesiology
- Type d’étude: Etude observationnelle prospective monocentrique
- Méthode: Inclusion de 74 patients opérés en chirurgie cardiaque. Exclusion pour les patients opérés des cavités droites ou redux et/ou qui étaient hémofiltrés en postopératoires. Evaluation de la fonction ventriculaire droite et gauche en préop et en postopératoire immédiat par ETT, ainsi que l’évaluation de la fonction rénale par mesure de la créatinine
- Résultats: Tous les patients avaient une diminution des variables de mesures des cavités droites en postopératoire immédiat par rapport au préopératoire (TAPSE 22,3 mm –> 12,2 mm ; Onde S 15cm/s –> 8cm/s). 19% des patients avaient une dilatation du VD et 31% des patients avaient une dysfonction droite en postopératoire immédiat. Après analyse multivariée, les patients qui présentaient une dysfonction droite en postopératoire immédiat avaient un Odds Ratio de 12,7 de développer une altération de la fonction rénale en postopératoire
- Conclusion: La dysfonction ventriculaire droite est fréquente en postopératoire de chirurgie cardiaque (30%) et est associée à l’altération de la fonction rénale. Physiopathologiquement ca peut se comprendre –> Dysfonction VD = Dilat VCI = Augmentation de la PVC = congestion « rénale » = insuffisance rénale
- Type d’étude: Etude contrôlée randomisée
- Méthode: Inclusion de 60 patients opérés sous AIVOC Propofol-Rémifentanil. Randomisation en 2 groupes: Groupe Phénylephrine et Groupe Noradrénaline. Monitorage hémodynamique par Nexfin. En peropératoire si la PAM chutait en dessous de 80% de la PAM pré-induction, on débutait l’administration de vasopresseurs : Phenylephrine 100mg/ml et Noradrénaline 10mg/ml avec un bolus de 1ml puis une vitesse de 0,3ml/kg/h QSP PAM 80-100% de la valeur pré-induction. L’euvolémie était assurée par monitorage Nexfin et par administration de 500ml de colloïde après l’induction. Un monitorage de NIRS était placé sur le front (mesure de la Sct02) et un sur l’éminence thénar (mesure de la Spt02)
- Résultats: La phénylephrine et la noradrénaline induisaient une augmentation similaire de la PAM (+13mmHg) et du VES (+6ml) , avec une diminution similaire de la FC, de l’IC et de la Sct02 (- 4). La Spt02 chutait significativement plus dans le groupe noradrénaline (-3) comparé au groupe phényléphrine ou elle ne chutait pas. Même dans le groupe noradrénaline elle restait supérieure aux valeurs pré-induction
- Conclusion: C’est une idée d’étude que j’avais derrière la tête depuis quelque temps mais les néérlandais l’ont fait avant!! Chez des patients normovolémiques sous anesthésie générale, la phényléphrine et la noradrénaline font chuter la Sct02. Pour la noradrénaline elle fait chuter la Spt02 de manière statistiquement significative. Mais ces variations ne sont pas cliniquement relevantes, car supérieures aux valeurs pré-induction et de faible amplitude. (on estime qu’une chute de la NIRS cérébrale de plus de 20 points ou < 60% deviens cliniquement importante. Ici ca n’a pas été le cas). Reste à voir l’effet de la noradrénaline sur la Sct02 chez des patients hypovolémiques. Est ce que l’effet alpha et bêta avec mobilisation du volume non contraint chez ces patients là va améliorer la Sct02 ou l’abaisser encore plus?
JAMA
Revue sur les connaissances récentes dans le diagnostic et le traitement du choc septique
New England Journal of Medicine
L’idarucizumab pour l’antagonisation du dabigatran
- Type d’étude: Etude de cohorte prospective multicentrique
- Méthode: Inclusion prévu de 300 patients dans 400 centres dans 38 pays qui prenaient du dabigatran. Ils étaient classés en 2 groupes: Groupe A : patients venant pour choc hémorragique nécessitant l’antagonisation du dabigatran. Groupe B: patients nécessitant une intervention urgente avec une hémostase normale ne pouvant pas attendre plus de 8h. Tous ces patients recevaient une dose de 5g (2,5g x2 à 15min d’intervalle) d’idarucizumab
- Critères de jugement principal: le pourcentage maximal d’antagonisation de l’effet du dabigatran (mesuré par un temps de thrombine spécifique) entre la première dose d’idarucizumab jusqu’à 4h après la fin de la 2e administration.
- Résultats: Une analyse intermédiaire a été réalisée après l’inclusion de 90 patients = l’idarucizumab avait un pourcentage maximal d’antagonisation médian de 100% et permettait de normaliser les tests d’hémostase chez 88-98% des patients dans les minutes après son administration. La concentration du dabigatran se maintenait < 20ng/ml pendant au moins 24h chez 79% des patients. 21 patients ont présenté des complications dont 5 épisodes thrombotiques, mais chez des patients qui n’avaient pas repris leur traitement antithrombotique en postopératoire.
Le relais AVK est-il impératif en préopératoire chez des patients traités pour de l’ACFA?
- Type d’étude: Etude contrôlée, randomisée en double aveugle
- Méthode: Inclusion de 1884 patients sous warfarine pour une ACFA avec un CHADS2 score au moins à 1 et arrêtant leur traitement 5 jours avant l’intervention (excepté neurochirurgie et chirurgie cardiaque). Groupe dalteparin (934 patients) recevait des injections de dalteparine de J-3 à J-1 avant l’intervention alors que le groupe placebo (950 patients) recevait des injections de placebo selon le même schéma d’administration. Le traitement par warfarine était repris à H+24 après l’intervention.
- Critère de jugement principal: Evenement thromboembolique artériel (AVC, AIT, embolie systémique) et saignement majeur.
- Résultats: Il n’y avait pas de différence sur l’incidence d’évenements thromboemboliques entre les groupes (0,4% dans le groupe placebo VS 0,3% dans le groupe dalteparine). Par contre l’incidence de saignement majeur était significativement plus importante dans le groupe dalteparine (3,2%) que dans le groupe placebo (1,3%)
- Conclusion: Une belle étude qui pose la question de l’intérêt d’un relais AVK en préopératoire d’une chirurgie programmée. Peut être que le rebond de coagulabilité après l’arrêt des AVK avait été surestimé et qu’un arrêt court de 5 jours n’est pas délétère.
Revue sur la gangrène ischémique des membres inférieurs avec pouls conservé
Revue sur les perturbations hydro-électrolytiques et acido-basiques des patients diabétiques.
Critical Care (tous les articles sont en open access)
- Type d’étude: Méta-analyse
- Méthode: 11 études = 1079 patients de réanimation supplémentés en entéral par glutamine.
- Résultats: La supplémentation entérale par glutamine n’était pas associée à une réduction de la mortalité intrahospitalière, ni une réduction des complications infectieuses, ni à une réduction de la durée de séjour en réanimation. Cependant il y avait une réduction significative de la durée de séjour à l’hôpital. Dans le sous-groupes des patients brûlés, la glutamine par voie entérale réduisait de manière significative la mortalité hospitalière et la durée de séjour à l’hôpital.
L’ACFA et le risque d’embols artériels et de décès en réanimation
- Type d’étude: Etude de cohorte observationnelle
- Méthode: Inclusion dans la cohorte de tous les patients hospitalisés pour la première fois en réanimation au Danemark entre 2005 et 2011 (=57110 patients) et évaluation du risque thromboembolique artériel et de la mortalité à 30 jours et 365 jours selon que le patient avait une ACFA pré-existante à l’hospitalisation en réanimation ou pas.
- Résultats: 5065 (9%) des patients inclus avaient une ACFA à l’entrée en réanimation. Il y avait une risque plus important d’évènements thromboemboliques artériels à 30 jours et 365 jours chez les patients en ACFA (2,8% à 30 jours, 4,3% à 365 jours) VS les patients sans ACFA (2,0% à 30 jours et 3,7% à 365 jours). La mortalité à 30 jours et à 1 an était aussi significativement plus importante pour les patients en ACFA (26,8% à 30 jours, 40,9% à 1 an) que pour les patients en rythme sinusal (16,0% à 30 jours et 25,4% à 1 an).Cette augmentation de la mortalité concernait surtout la catégorie des patients les plus jeunes (< 55 ans) alors que chez les patients plus âgés, cette augmentation de la mortalité n’était pas significative. Enfin, l’ACFA était associée à une surmortalité à 30 jours chez les patients ventilés méchaniquement
- Conclusion: Les patients en ACFA à l’admission en réanimation ont un risque thromboembolique artériel plus élevé et une mortalité à 30 jours et 1 ans significativement plus importante que les patients en rythme sinusal à l’admission.
Revue sur l’Early Goal Directed Therapy dans le choc septique
Revue sur la maladie thromboembolique veineuse en réanimation
Revue sur la neuromyopathie de réanimation
Revue sur les effets délétères de l’hyperoxie en réanimation
Intensive Care Med
Revue sur l’évaluation de la précharge -dépendance avec un monitorage hémodynamique, par Pinsky
Les différents moyens de monitorage
L’AKI-EPI Study: l’épidémiologie de l’acute kidney injury, une enquête internationale
- Type d’étude: Etude observationnelle prospective multicentrique internationale
- Méthode: Evaluation de l’Acute Kidney Injury par classification KDIGO pendant la première semaine d’hospitalisation de patients de réanimation dans 97 centres internationaux.
- Résultats: 1032 (57,3%) des 1802 patients inclus ont développé une AKI pendant leur première semaine d’hospitalisation en réanimation. La mortalité intra-hospitalière augmentait avec le grade de sévérité de l’AKI : Stade 1 = OR 1,68 ; Stade 2 = OR 2,94 ; Stade 3 = OR 6,88. Les patients qui développaient une AKI pendant l’hospitalisation avaient une moins bonne fonction rénale (DFG < 60 ml/mn) à la sortie de l’hôpital que ceux qui n’avaient pas développé d’AKI (47,7% VS 14,8%)
concernant la nutrition en réanimation, c’est vraiment compliqué… tous les ans nous avons le droit à une étude pour dire une chose puis une autre qui part dans une autre direction.
Mon credo c’est que la nutrition doit être une préoccupation quotidienne en réa. Nous devons y penser (le fameux FAST HUG). Mais y penser, ça n’est pas forcément l’administrer. Je pense qu’il est par exemple délétère de mettre ou d’ajouter une parentérale pour avoir des apports caloriques à la cible.
Je pense encore qu’à la phase immédiate, l’apport d’énergie n’est pas important. Rapidement ensuite, un apport minimal me parait intéressant en entéral. Au bout d’une semaine, le patient doit aller mieux et la nutrition devient moins compliqué, sinon c’st une autre histoire.
http://www.nfkb0.com/2010/12/07/nutrition-artificielle/
Il n’y a pas genre un papier du NEJM qui dit que le fait de diminuer par 50% les apports nutritionnels aux calories nécessaire n’avait pas d’impact sur la mortalité ?
(Je n’ai accès à aucun des deux papier depuis le domicile).
J’aimerai dire que les résultats sont quand même assez discordants. Donc à part penser qu’il faut les nourrir, j’ai le sentiment que personne ne sait vraiment quand et avec quelles quantités. (Je me souviens d’un papier qui était assez interessant pour le coup où l’auteur se demandait s’il ne fallait pas revenir à une alimentation discontinu étant donné que s’installe un effet d’anaboloresistance 2h après l’introduction d’une alimentation et que par conséquent, tout ce qui est passé après 2h ne sert pas à grand chose. Sauf qu’on prend le risque de l’inhalation pour la coup).
Bref.
nutrition entérale continue ou fractionnée c’était mon premier sujet de thèse ne premier semestre… qui n’est pas allé au bout… dans le service d’ORL avec des patients dénutris mais stable, on essaye de passer la nut à la vitesse maximale pour une bonne tolérance. Ca me parait logique et utile (pour laisser le patient le plus ambulatoire possible). En réanimation, la tolérance est quand même beaucoup plus précaire, même si les patients sont de moins en moins sédatés… Au fond, je suis assez d’accord avec ton idée qu’on devrait essayer des boli « minimalistes » pour soutenir la trophicité intestinale à la phase aigüe.
Tu restes aussi strict sur la parentérale chez le patient dénutri dont la reprise d’une nutrition entérale à la cible n’est pas attendue avant ~5 jours (voir davantage en post opératoire par exemple) ?
J’ai tendance à considérer que la dénutrition est une « urgence » et que l’on ne peut pas se permettre une semaine de dette calorique supplémentaire (dette probablement majeure si choc).
il ne faut pas à mon sens considérer la dénutrition comme une urgence puisque tu ne pourras pas faire *en urgence* un traitement efficace. Tu ne risques que de la iatrogénie.
Hello, j’ai vu ça aussi d’intéressant :
http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2015/09000/Carbon_Dioxide_and_the_Heart___Physiology_and.8.aspx
Ca a l’air vachement bien le cours que t’avais fait au DESAR, faudrait que je me le regarde calmement, la nutrition c’est pas mon truc mais faut que j’y travaille!
C’est sûr que si on peut mettre de la nutrition entérale, autant y aller à 100% plutôt que de faire moitié moitié. Moi ce que j’aime pas c’est les nutritionnistes qui passent dans le service et nous demande si on peu mettre de la parentérale en plus de ce que le patient prend en entéral (parfois chez des patients qui mangent de manière autonome!!!) Si le patient a un tube digestif qui fonctionne, autant l’utiliser et s’éviter les complications infectieuses, d’hyperglycémie et de stéatose hématique liées à la NPT!!
Merci pour le lien, ça sera intégré dans la future Gazette du Gazier, ça a l’air pas mal du tout et ça répond à une question qu’on s’est peut être déjà posée consciemment ou inconsciemment!