La prémédication : utile ou futile?

Initialement la prémédication permettait de prévenir les effets secondaires liées au thiopental et aux premiers halogénés, en utilisant des parasympatholytiques. Puis elle a été intégrée à l’anésthesie balancée en administrant des morphiniques en préop. Ensuite est arrivé le concept de neuroleptanesthésie afin de potentialiser les drogues d’anesthésie. De nos jours , le but principal de la prémédication est l’anxiolyse.

Actuellement sa place est discutée, du fait de l’utilisation de produits d’anesthésie puissants avec des durées d’action courte et peu d’effets secondaires ainsi que d’une prise en charge de la douleur multimodale et optimisée. Par ailleurs aucune étude de niveau de preuve suffisant n’existe pour justifier l’usage systématique de la prémédication anxiolytique. Je parle bien sur de patients naïfs pour les médicaments anxiolytiques, il est bien entendu recommandé de maintenir un traitement anxiolytique ou somnifère s’il est prescrit de manière chronique.

Cependant la prémédication à but anxiolytique, voire parfois antalgique et pour la prévention des douleurs chroniques postopératoires peut être justifiée et intelligemment prescrite. Le problème est que plusieures molécules existent et que les  pratiques diffèrent.

Afin de permettre de rationaliser cette étape de la prise en charge du patient, je vous propose un résumé des différentes molécules disponibles avec leur intérêt et leurs défauts en me basant sur des études scientifiques.

 

La Prémédication : pour qui et pourquoi ?

Etant donné qu’aucune preuve n’existe sur l’utilité d’une prémédication pharmacologique systématique, on peut donc penser qu’elle est inutile. Cependant , elle peut être parfaitement justifiée dans certains cas et pour certaines interventions.

 

• Dépister les patients

Tout d’abord un des buts premiers de la prémédication est l’anxiolyse. L’anxiété peut être déletere, notamment au réveil pouvant provoquer une hyperactivation du système sympathique et une agitation. Elle est également corrélée avec les douleurs chroniques postopératoires.

Il est donc légitime de pouvoir dépister ces patients anxieux lors de la consultation d’anesthésie, puis de confirmer cette anxiété lors de la visite préopératoire. Pour ce faire il existe des outils tel que le STAI « State Trait Anxiety Inventory » validé dans les pays anglosaxons en contexte périopératoire. Cependant son utilisation clinique est compliquée. Il peut être remplacé par une échelle « EVA anxiété » (comme l’EVA douleur) beaucoup plus simple d’utilisation et qui permet au patient de s’autoévaluer. Par ailleurs on peut également utiliser l’échelle APAIS « Amsterdam Preopérative Anxiety and Information Scale » d’utilisation simple et validée en consultation d’anesthésie.

 

 

Ceci permet de éepister de manière plus objective les patients anxieux, dont le nombre est souvent surestimé par les médecins, malgré la connaissance de facteurs de risques d’anxiété qui sont : cancer, tabac, troubles psychiques, faible perspective d’avenir, anxiété de fond, terrain anxieux, douleur, chirurgie de lourdeur intérmediaire, sexe féminin.

• Choisir les bonnes indications

Comme je l’ai déjà dit plus haut, le but premier de la prémédication est l’anxiolyse. Cependant elle peut avoir d’autres objectifs, tel que la sédation, faciliter le sommeil, induire une amnésie antérograde pour les patients ayant un mauvais souvenir de leur précédente opération, réduire les douleurs chroniques postopératoire et réduire la consommation de morphine.

Il faut également faire attention aux situations dans lesquelles une prémédication peut-être délétère.

Dans le cas de l’ambulatoire on préfère s’abstenir d’une prémédication ou choisir une molécule à demi vie courte. En effet une sédation prolongée peut retarder la sortie de l’unité de chirurgie ambulatoire. Par ailleurs si on prescrit une molécule sédative, il faut que le patient la prenne sur place et non chez lui avant de prendre la voiture pour se rendre à l’hôpital. On veut aussi éviter d’induire une amnésie antérograde et une trop grande sédation afin de permettre au patient de retenir les informations données pendant son séjour pour qu’il puisse être proactif au cours de sa prise en charge, ce qui est le but de la chirurgie ambulatoire.

Chez les personnes âgées , il faut réduire les posologies, éviter certaines molécules ( cf plus bas) car elles peuvent induire confusion, réaction paradoxale, agitation ou d’autres effets secondaires non souhaitables. D’ailleurs l’âge et la prémédication anxiolytique sont des facteurs de risques de confusion postopératoire.

Chez les patients atteints de troubles respiratoires ou les patients obèse avec syndrome d’apnée du sommeil , il faut éviter les molécules trop sédatives qui peuvent favoriser une obstruction des VAS, une hypercapnie et décompenser la pathologie respiratoire sous jacente.

Bien entendu il faut également éviter une prémédication sédative chez les patients présentant des troubles de conscience ou une lésion intracranienne (au risque de s’affoler pour rien ou de masquer une dégradation de l’état neurologique)

Les Benzodiazépines

Les 5 actions des benzodiazépines sont : amnésie, myorelaxation, sédation, anxiolyse et hypnose. Elles sont métabolisées par le foie. L’objectif la veille de l’intervention est de favoriser le sommeil, alors que le jour de l’intervention on veut plutôt privilégier l’anxiolyse, notamment au réveil. Ces 2 actions sont en géneral indissociables chez toutes les benzodiazépines. Il existe plein de molécules différentes avec des demi-vies plus ou moins longue et de délai d’action variable. Il faut prendre en compte ce délai d’action au lieu de répéter l’adage «  prémedication 1h avant l’intervention » . Bien entendu il est difficile dans les services de respecter une heure fixe de prémédication, les infirmières la donne souvent que quand elles le peuvent, voire même parfois juste avant que le patient descende au bloc opératoire, ce qui remet parfois en question l’utilité de la prémédication.

Il faut éviter les benzodiazépines à demi-vie longue comme le diazépam (Valium®), le bromazépam (Lexomil®) , le lorazépam (Temesta®) et le prazépam (Lysanxia®). Par ailleurs il faut aussi éviter les benzodiazépines dont le catabolisme libère un métabolite actif comme le diazépam (Valium®), le prazépam (Lysanxia®) ou le clorazépate (Tranxène®).

Les 2 molécules qui ont l’effet anxiolytique le plus marqué sont : le prazépam ( mais delai d’action de 4-6h et demi-vie de 30-150h) et l’alprazolam.

DCI	Nom de specialité	Dose usuelle	Tmax	Demi vie d’élimination
Bromazépam	Lexomil®	3-6 mg	0.5-4h	20h
Lorazépam	Témesta®	1-2.5 mg	0.5-4h	10-20h
Alprazolam	Xanax®	0.25-0.5 mg	0.5-2h	10-20h
Oxazépam	Seresta®	10-25 mg	2h	8h
Loprazolam	Havlane®	1 mg	1h	8h
Midazolam (PO)	Hypnovel® (PO)	3.75-7.5 mg	0.5h	2-3h

En regardant ce tableau on peut voir que le midazolam PO (sur un sucre) rempli tous les critères pour une prémédication efficace, d’action rapide, sans sédation prolongée. Il pourrait être utilisable en chirurgie ambulatoire. Une étude parue dans Anesth Analg en 2002 l’a comparé à l’alprazolam VS placebo sur 45 patients d’ambulatoire ( chirurgie gynéco mineure). Les 2 molécules altèrent significativement les tests psychomoteurs à la sortie de l’hopital sans retarder celle-ci, par rapport au placebo. Elles sont semblables dans leur action, avec un effet amnésiant plus marqué pour le midazolam ( 33% des patients). Par ailleurs le midazolam a mauvais goût , même sur un sucre.

Un petit mot sur 2 molécules apparentés aux benzodiazépines, utilisées dans les insomnies transitoires : Zopiclone (Imovane®) et Zolpidem (Stilnox®) ont un Tmax et une demi-vie d’élimination de, respectivement, 2h et 5h, et 0.5-3h et 2.5h. Elles ont des effets superposables au midazolam en terme de sédation et d’amnésie antérograde. Par contre l’anxiolyse est modeste.

L’hydroxyzine

Ah l’Atarax®, une molécule piégeuse. C’est un anti-histaminique, classé parmi les anxiolytiques. Elle a donc une action anti-H1 et une action sédative. Elle est également anti-cholinergique, vagolytique et anti-émétique. Son Tmax est de 2h avec une demi-vie d’élimination de 13-20h, mais de 29h chez le sujet âgé. Elle subit un premier passage hépatique et est fortement métabolisée en plusieurs métabolites, dont un qui est actif, la cétirizine.

Elle est prescrite à une posologie de 1mg/kg. Elle est souvent prescrite en prémédication, comme en témoigne les nombreuses études à son sujet. Cependant, son utilité est faible au pris d’effets secondaires importants, surtout chez le sujet âgé. Son unique intérêt réside dans son effet antihistaminiques qui diminue l’incidence et l’intensité des réactions d’hypersensibilité immédiate non allergiques. Par rapport aux benzodiazépines, l’anxiolyse et la sédation sont moins marquées, de même que l’amnésie. En terme d’anxiolyse elle serait à peine plus efficace que le placebo.

Le problème de cette molécule c’est qu’elle a des effets secondaires important surtout chez le sujet âgé, qui peuvent être problématiques : rétention aigue d’urines, syndrome confusionnel, constipation.

Donc à défaut d’avoir des effets anxiolytiques probants, elle induit des effets secondaires non désirables. Pour moi c’est une molécule à oublier, autant en prémédication qu’en réanimation ou dans les services de chirurgie/médecine pour traiter les anxiétés, les insomnies ou les agitations.

La clonidine

C’est un agoniste α2-adrénergique. Son action est de diminuer la libération de noradrénaline dans la fente synaptique grâce au rétrocontrôle négatif exercé par le récepteur α2 présynaptique. Sans trop rentrer dans le détail, elle diminue donc les effets de la noradrénaline endogène.

Elle a été très étudiée comme agent de prémédication, car elle associe plusieurs effets intéréssants en plus de son action sédative et anxiolytique. Elle est antalgique, elle diminue et stabilise la réponse sympathique induite par la chirurgie, permettant une protection myocardique et une moindre variabilité tensionelle. Elle diminue la consommation d’hypnotiques et de morphiniques. Elle procure une stabilité glycémique avec une réduction des besoins insuliniques chez les patients diabétiques. Elle a aussi démontré un effet de diminution du saignement peropératoire notamment dans les chirurgies du rachis. Elle permet également de réguler la thermorégulation et de diminuer le frisson postopératoire. En pediatrie elle réduit la douleur postopératoire et les agitations au réveil.

L’obstacle principal de cette molécule est la survenue d’effets indésirables comme une sédation prolongée, une hypotension artérielle et une bradycardie.

Par voie orale, son Tmax est de 3h et sa demi-vie d’élimination est de 13h, allongée en cas d’insuffisance rénale. Elle est faiblement liée aux protéines (30-40%). La posologie habituellement utilisée en prémédication est de 2-3µg/kg , c’est-à-dire en général 150-300µg.

Je pense qu’on sous-utilise cette molécule , qui a un potentiel énorme. Bien entendu elle est à éviter chez les patients instables, hypovolémiques et insuffisants rénaux, mais en l’utilisant dans les bonnes indications et avec des posologies adaptées , on peut en tirer tous les bénéfices.

Pour une description plus detaillée de l’action et de l’interêt de la clonidine, je vous conseilles d’aller voir ce billet, rédigé sur un autre blog d’anesthésie-réanimation.

La gabapentine (Neurontin®) et la prégabaline (Lyrica®)

La gabapentine et la prégabaline sont des analogues de l’acide gamma amino-butyrique (GABA) et agissent principalement en inhibant la sous-unité α2-δ des canaux calciques voltage-dépendant de type N, localisés sur les membranes des neurones de la corne postérieure de la moelle, du néocortex, des amygdales et des hippocampes (la prégabaline ayant une affinité 6 fois plus importante que la gabapentine sur ces récepteurs). La gabapentine était utilisée initialement pour ses propriétés anti-convulsivantes puis dans des indications de douleurs chroniques post-zostériennes et de neuropathie diabétique. Du fait de son action inhibitrice au niveau de la corne dorsale de la moelle, son utilisation en tant que prévention de la douleur chronique postopératoire a été étudiée.

Sur le plan pharmacocinétique, la gabapentine PO a un Tmax de 2-3h. Sa biodisponibilité par voie orale diminue avec l’augmentation de la dose ingérée. Au contraire la prégabaline a une excellente biodisponibilité de 90% avec un Tmax de 0.5-2h. Contrairement à la gabapentine, la concentration plasmatique augmente avec la dose administrée. Leur demi-vie d’élimination est de 5-7h. Elles ont un métabolisme hépatique négligeable. Elles sont éxcrétées à 80-90% par le rein ce qui nécessite un ajustement posologique chez l’insuffisant rénal et le sujet âgé.

Leurs effets secondaires sont les vertiges, la somnolence et la sécheresse buccale.

Une méta-analyse sur 22 études avec 1909 patients sur la gabapentine a été publiée dans Anesth Analg en 2007  concluant qu’elle diminue la consommation de morphine et les scores de douleurs, ainsi que l’incidence des NVPO, mais au prix d’une augmentation de la sédation et des sensations ébrieuses postopératoires. Cet effet sur l’analgésie n’est pas dose dépendant, alors que les effets secondaires le sont. La posologie maximale en prise unique serait 900mg.

Les études sur la prégabaline sont plus discordantes pour le contexte périopératoire. Une revue systématique sur la prégabaline publiée dans les AFAR en 2011 montre qu’elle permet une réduction de la douleur postopératoire avec une épargne morphinique de 32% en moyenne dans la chirurgie lourde uniquement. Cet effet n’est pas retrouvé dans la chirurgie ambulatoire peut-être parce que les scores de douleurs ne sont pas assez elevées. Par ailleurs elle permettrait une réduction de l’incidence des NVPO. Ces effets sur la douleur et sur les NVPO ne sont pas dose dépendants (150 ou 300mg). Concernant les effets secondaires , ce sont les troubles visuels qui sont le plus fréquent dès les faibles doses 50-100mg (RR=3.9) puis la sédation profonde avec des doses de 150 ou 300mg (RR= 3-4). Les risques de survenue de somnolence et de sensations ébrieuses sont plus faibles et apparaissent plutôt lors d’une administration chronique.

Ces données sont à considérer avec une certaine réserve étant donné la faible puissance méthodologique des études existant actuellement sur la prégabaline. Depuis cette revue systématique en 2011, d’autres études ont été faite sur la prégabaline, avec l’impression que la prégabaline est plus efficace pour l’épargne morphinique et l’antalgie postop dans les chirurgies lourdes et douloureuses, alors que dans les chirurgie mineure ou peu douloureuse elle ne montre aucune différence. Ceci mérite d’être confirmé par une nouvelle méta-analyse.

Concernant les douleurs chroniques postopératoires, une méta-analyse a été publiée dans Anesth Analg en 2012 montrant qu’elles sont efficaces pour éeduire les douleurs chroniques postopératoires, mais encore une fois cette méta-analyse souffre d’une faible puissance méthodologique des études incluses.

En conclusion on peut donc dire que la gabapentine peut être utilisée en périopératoire pour réduire la consommation morphinique et les douleurs postopératoires, au prix d’une sédation importante. Cependant la posologie optimale et le mode d’administration (dose unique ou répeté) n’est pas connu. Concernant la prégabaline, il peut y avoir une tendance à la réduction des douleurs postopératoires avec une posologie de 150mg particulièrement dans les chirurgies lourdes et douloureuses. Cet effet mérite d’être confirmé par d’autres études. Concernant les douleurs chroniques postopératoires, ces deux molécules semblent avoir un effet, à confirmer également par d’autres études.

Edit: Une Méta-analyse sur la prégabaline en périopératoire est parue dans le BJA en Janvier 2015 : 55 études analysées avec 4155 patients. La prégabaline réduit les scores de douleurs à 2h et 24h postopératoire au repos (-19%) et au mouvement (-16%). Elle permet une épargne morphinique de 25% avec réduction des effets indésirables morphiniques à type de nausées/vomissements et prurit, MAIS au prix d’une augmentation d’effets secondaires liés à la prégabline : +46% de sédation, +33% de vertiges et risques de troubles visuels 3,5 fois plus fréquents. 

Concernant le dosage et la fréquence d’administration, les résultats sont encore peu claires, mais cette méta-analyse suggèrent qu’il n’y a pas de différence entre des dosages de 75,100,150 et300mg sur l’épargne morphinique ( excepté à 2h postop ou la différence n’apparait qu’à partir de 100mg, alors qu’à 24h postop il n’y a plus de différence significative entre ces dosages). Concernant la fréquence d’administration, il n’y a pas non plus de différence entre un dosage unique ou multiple en postopératoire, pour l’épargne morphinique. Cependant pour avoir une différence significative sur la réduction de la douleur, une administration en doses multiples en préop semble être nécessaire (VS dose unique)

Enfin cette méta-analyse suggère que la prégabaline aurait un effet sur la réduction des douleurs neuropathiques à 6 et 12 mois en postopératoire, mais le nombre d’études sur le sujets est encore trop faible pour l’affirmer.

Par ailleurs ces molécules n’ont pas été comparées entre elle, ni avec la kétamine, un autre anti-NMDA qui a prouvé une réduction des douleurs chroniques postopératoires.

Prémédication sans médicament

Un des aspects les plus important de la prémédication et souvent oublié, est le rôle que joue le personnel soignant et les médecins dans la prise en charge du patient.

En effet une attitude empathique du médecin anesthésiste-réanimateur lors de la consultation et de la visite préopératoire peut amplement remplacer une prémédication pharmacologique. Adapter son discours et l’information donnée au profil du patient (en utilisant les échelles) et aux désirs d’information du patient permet de le rassurer et de participer à l’anxiolyse. Peut être que passer 10min de plus avec le patient lors de la VPA permet d’éviter de passer de mauvais moment en SSPI avec un reveil agité ou des douleurs importantes. Bon après ca ne veut pas dire rester pendant 1h à écouter la mamie expliquer comment elle trie ses poubelles à la maison…

D’autre part, je suis persuadé que l’hypnose, la suggestion et la relaxation sont des techniques qu’on peut facilement employer en SSPI et au bloc opératoire afin de procurer anxiolyse et sédation de manière non pharmacologique.

Cela concerne aussi l’environnement. Une SSPI calme, avec une lumière tamisée, de la musique relaxante voire même de l’aromathérapie est bien plus agréable qu’une SSPI bruyante, surexposée à la lumière avec l’IADE ou l’anesthésiste qui crient à travers le couloir ou l’infirmier de SSPI qui regarde des vidéos sur Youtube. Ma vision est peut-être utopiste mais je pense que c’est ce vers quoi on doit tendre, notamment dans le cadre de l’ambulatoire afin de rendre le séjour du patient plus agréable ( surtout qu’il y vient en général pour de la chirurgie fonctionelle) et lui permettre de mieux vivre le postopératoire.

Take Home Messages

• La prémédication pharmacologique anxiolytique systématique n’a jamais fait la preuve de son efficacité
• La prémédication pharmacologique peut être remplacée dans la majorité des cas par une approche empathique , une information adaptée, un environnement agréable et l’utilisation de techniques d’hypnose ou de relaxation
• Dépister les patients anxieux en utilisant des scores ou l’echelle « EVA anxiété » afin de cibler les indications de la prémédication
• Identifier les situations ou la prémédication est utile : chirurgie lourde, carcinologique, hospitalisation, douloureux chroniques, anxieux
• Eviter les benzodiazépines en ambulatoire, chez les sujets agés et chez les patients obèses
• Utiliser les benzodiazépines de plus courte durée d’action et coordonner leur prise avec leur délai d’action
• Oublier l’hydroxyzine
• Interet de la clonidine dans certaines indications
• Reserve sur l’utilisation de la gabapentine et de la prégabaline : plutôt pour les chirurgie lourdes et douloureuses. Schéma d’administration et posologies à determiner. Reduire la posologie chez les sujets agés et insuffisant rénaux.

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Si vous souhaitez en savoir plus sur la prémédication en général, je vous conseilles d’aller sur ce blog, que je visite régulièrement.

Bibliographie

• F Rémérand, C. Couvret, A.Baud, M.Laffon, J. Fusciardi . Balance bénéfice risque de la prégabaline en périopératoire : revue systématique de la littérature. AFAR 2011 ; 30 ; 569-577
• Jan L. De Witte, C.Alegret, D.I. Sessler, G. Cammu. Preoperative Alprazolam reduces anxiety in ambulatory surgery patients : a comparison with oral midazolam. Anesth Analg 2007 ; 95 ; 1601-6
• Clarke, RP. Bonin, BA Orser, M. Englesakis, DN Wijeysundera, J.Katz .The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined systematic review and meta-analysis. Anesth Analg 2012 ; 115 (2) ; 428-42
• EMC Anesthésie-Réanimation 2009 : Médicaments de la premedication
• Y a-t-il une place pour la gabapentine et la prégabaline en périopératoire ? F.Bonnet JEPU 2010
• Gabapentine, prégabaline et analgésie postopératoire. M. Wattier, G.Lebuffe JEPU 2008
• Faut-il prémédiquer les patients avant une chirurgie ambulatoire? A.Theissen, P. Niccolai, Le Praticien en AR 2011 Vol 15
• La prémédication en Anesthésie, Conférence d’Essentiels SFAR 2010
• B.M. Mishriky, N.H. Waldron, A.S. Habib. Impact of pregabalin on acute and persistent postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2015 ; 114 (1)